háttér
egy szülészeti nővér összeköti egy zsák fájdalomcsillapítót szánt epidurális katéter az anya intravénás (IV) vonal, ami végzetes szívmegállás. Az újszülött intenzív osztályon lévő újszülöttek teljes dózisú heparint kapnak az alacsony dózisú öblítések helyett, ami három halálhoz vezet az intrakraniális vérzésből. Egy idős férfi szívmegállást tapasztal, amikor kórházba kerül, de amikor a kód kék csapat megérkezik, nem tudnak életmentő sokkot okozni, mert a defibrillátor párnái és maga a defibrillátor nem csatlakoztathatók fizikailag.
elfoglalt egészségügyi dolgozók támaszkodnak berendezések elvégzésére életmentő beavatkozások, a mögöttes feltételezés, hogy a technológia javítja az eredményeket. De ahogy ezek a példák szemléltetik, a munkavállalók, a berendezések és a környezetük közötti kölcsönhatás valójában növelheti a katasztrofális hibák kockázatát. Ezen biztonsági veszélyek mindegyikét végül egy viszonylag egyszerű, mégis figyelmen kívül hagyott problémának tulajdonították a berendezések tervezésével kapcsolatban. Az epidurális érzéstelenítő tasak mérete és alakja hasonló volt az IV-es gyógyszeres zsákokhoz, és alapvetően ugyanaz a katéter férhetett hozzá mindkét típusú zsákhoz. A teljes dózisú és profilaktikus dózisú heparin injekciós üvegek gyakorlatilag azonosnak tűnnek, és mindkét koncentrációt rutinszerűen adagolják automatizált adagolókban az ellátás helyén. Több márka defibrillátorok léteznek, amelyek különböznek a fizikai megjelenés, valamint a funkcionalitás; egy tipikus kórháznak sok különböző modellje lehet szétszórva az épület körül, néha ugyanazon az egységen is.
az emberi tényezők a tudományág, amely megpróbálja azonosítani és kezelni ezeket a kérdéseket. Ez a fegyelem veszi figyelembe az emberek erősségeit és korlátait az interaktív rendszerek tervezésében, amelyek bevonják az embereket, az eszközöket és a technológiát, valamint a munkakörnyezeteket a biztonság, a hatékonyság és a könnyű használat biztosítása érdekében. Az emberi tényezők mérnöke megvizsgálja egy adott tevékenység szempontjából a komponens feladatokat, majd értékeli a fizikai igények, készség igények, mentális munkaterhelés, csapat dinamikája, aspektusait a munkakörnyezet (pl megfelelő világítás, korlátozott zaj, vagy egyéb zavaró), és eszköz kialakítása szükséges a feladat optimális elvégzéséhez. A lényeg, emberi tényezők mérnöki összpontosít, hogy a rendszerek működnek a gyakorlatban a valódi—de esendő emberi lények, az ellenőrzés, valamint megpróbálja tervezési rendszerek optimalizálása biztonsági, illetve minimalizálja a kockázatot a hiba a komplex környezetben.
A Human factors engineering már régóta használatos az egészségügyi ellátáson kívüli számos iparágban a biztonság javítására—a repülés, az autók, valamint a három mérföldes sziget atomerőmű-baleset hibáinak elemzésére alkalmazták. Alkalmazása az egészségügyi ellátáshoz viszonylag új keletű; az anesztézia emberi tényezőinek úttörő vizsgálata szerves részét képezte az érzéstelenítő berendezések újratervezésének, jelentősen csökkentve a sérülés vagy halál kockázatát a műtőben.
emberi tényezők alkalmazása a biztonság javítása érdekében
az emberi tényezők jellege a mérnöki tervezés kizárja az “Egy méret mindenkinek” megoldásokat, de számos eszközt és technikát általánosan használnak emberi tényezők megközelítésként a biztonsági kérdések kezelésére.
használhatósági tesztelés-az emberi tényezők mérnökei a lehető legnagyobb mértékben tesztelik az új rendszereket és berendezéseket valós körülmények között, hogy azonosítsák az új technológia lehetséges problémáit és nem kívánt következményeit. A használhatósági vizsgálatok klinikai alkalmazhatóságának egyik kiemelkedő példája az elektronikus orvosi nyilvántartás és a számítógépes szolgáltató rendelési bejegyzése (CPOE). Egy friss könyv tárgyalt súlyos gyógyszer-túladagolás történt részben zavaros megjeleníti az intézmény CPOE rendszer—egy élénk példa, hogy mennyire nem használja emberi tényezők mérnöki elvek a felhasználói felület károsítja a betegek. Szimulált klinikai forgatókönyveket lehet használni a használhatóság tesztelésére, amint azt egy tanulmány kimutatta, hogy a kereskedelmi CPOE rendszerek általában nem észlelték a potenciálisan nem biztonságos megrendeléseket.
a használhatósági tesztelés elengedhetetlen a megoldások azonosításához is-a frontline munkavállalók politikáinak vagy biztonsági eljárásainak következetes megkerülése. A megoldások gyakran hibás vagy rosszul tervezett rendszerek miatt merülnek fel, amelyek ténylegesen növelik a munkavállalók számára a feladat elvégzéséhez szükséges időt. Ennek eredményeként a frontline személyzet dolgozik a rendszer körül annak érdekében, hogy hatékonyan elvégezzék a munkát. A fenti szülészeti példában a kórház egy vonalkód-rendszert vezetett be, amelynek célja a gyógyszeradagolási hibák megelőzése. A rendszer azonban nem vizsgálta megbízhatóan az IV zsákokat. Az ápolók ezért kidolgoztak egy megoldást a sürgős helyzetekre, amelynek során a vonalkód beolvasása nélkül beadják az IV gyógyszert, majd csak később manuálisan dokumentálják annak adminisztrációját. Ez a megoldás úgy ítélték meg, hogy jelentős mértékben hozzájárul a végső végzetes hiba.
kényszerítő funkciók-egy olyan tervezési szempont, amely megakadályozza a nem kívánt vagy nemkívánatos művelet végrehajtását, vagy csak akkor engedélyezi annak teljesítményét, ha először egy másik konkrét műveletet hajtanak végre. Például az autókat úgy tervezték meg, hogy a vezető ne válthasson hátra anélkül, hogy először a lábát a fékpedálra helyezné. A kényszerítő funkciók nem igényelnek eszköztervezést. Az egészségügyi ellátásban azonosított egyik első kényszerítő funkció a koncentrált kálium eltávolítása volt az általános kórházi osztályokból. Ez a művelet segít megelőzni a koncentrált kálium véletlen hozzáadását az ápolók által az osztályokon készített intravénás oldatokhoz, ez egy olyan hiba, amely évek óta kis, de következetes haláleseteket eredményezett.
szabványosítás-az emberi tényezők mérnökségének axióma az, hogy a berendezéseket és folyamatokat lehetőség szerint szabványosítani kell a megbízhatóság növelése, az információáramlás javítása, valamint a keresztképzési igények minimalizálása érdekében. A berendezések szabványosítása a klinikai beállítások között (mint a fenti defibrillátor példában) egy alapvető példa, de a szabványosított folyamatokat egyre inkább biztonsági intézkedésekként hajtják végre. Az ellenőrzőlisták szélesebb körű használata a biztonsági lépések megfelelő sorrendben történő végrehajtásának biztosításának eszközeként az emberi tényezők mérnöki elveiben gyökerezik.
rugalmassági erőfeszítések – tekintettel arra, hogy váratlan események valószínűleg előfordulnak, figyelmet kell fordítani a felismerésükre és enyhítésükre, mielőtt súlyosbodnának. Ahelyett, hogy összpontosítson hiba design erőfeszítéseket zárja ki azt, rugalmasság megközelítések érintse meg a dinamikus aspektusát kockázatkezelési, feltárása, hogy milyen szervezetek előre, majd alkalmazkodni a változó feltételek, illetve visszaszerezze a rendszer, anomáliák. A nagy megbízhatóságú szervezetek, a komplex adaptív rendszerek és a leleményes szolgáltatók meglátásaira építve a rugalmasságot kritikus rendszertulajdonnak tekintik, ami tükrözi a szervezet azon képességét, hogy visszapattan a folyamatos nyomásokkal és kihívásokkal szemben, amikor a biztonsági margók vékonyak.
a fenti példák ellenére általánosan elfogadott, hogy az emberi tényezők elvei kihasználatlanok a biztonsági problémák vizsgálata és a lehetséges megoldások tervezése során. A CPOE nem kívánt következményeinek egyre hosszabbító listáját részben úgy lehet tekinteni, mint az ilyen rendszerek megfelelő tervezésének elmulasztását az emberi tényezők szem előtt tartásával.