Vulvovaginite Streptococcique récurrente du Groupe A chez les Femmes adultes: Épidémiologie familiale

Résumé

Onze essais contrôlés randomisés de traitement antibiotique contre placebo chez des patients atteints d’infection par l’espèce Campylobacter ont été regroupés dans une méta-analyse. Le traitement antibiotique a raccourci la durée des symptômes intestinaux de 1,32 jour (intervalle de confiance à 95–, 0,64-1,99; P <.0001). En raison de problèmes de résistance aux médicaments, une attitude restrictive envers l’administration d’antibiotiques dans les cas simples est conseillée.

Une vulvovaginite streptococcique (GAZ) β-hémolytique du groupe A a généralement été rapportée chez les filles prépubères. Entre 11% et 20% de tous les échantillons prélevés sur des filles présentant des signes et des symptômes de vulvovaginite ont révélé des GAZ en culture. Chez les femmes adultes, un état de porteur vaginal a été décrit, mais la vulvovaginite n’est que rarement rapportée. Nous décrivons 2 cas de vulvovaginite gazeuse récurrente chez des femmes dont les maris étaient porteurs gastro-intestinaux de GAZ et susceptibles de jeter ces organismes pathogènes.

Rapports de cas. La patiente 1 était une femme de 42 ans qui a été référée à la clinique en raison d’épisodes récurrents de vaginite symptomatique au cours des 7 mois précédents. La patiente était en santé stable jusqu’à77 mois avant la présentation, lorsqu’elle a développé un prurit, une douleur, un érythème sévère et un gonflement de la région vulvovestibulaire. Elle a subi des attaques similaires presque tous les mois, et elle a été traitée empiriquement avec des médicaments antifongiques sans aucune amélioration. Des cultures vulvovaginales répétées obtenues lors d’attaques successives ont révélé Streptococcus pyogenes, pour lequel le patient a été traité avec de l’azithromycine et du céfuroxime. Après chaque traitement antibiotique, les symptômes de la patiente se sont améliorés et, bien que les résultats de sa culture vaginale soient devenus temporairement négatifs pour S. pyogenes, les symptômes sont réapparus après une courte période de temps. Le dernier traitement antibiotique a été terminé 1 semaine avant son renvoi à notre clinique (Wayne State University Vaginitis Clinic; Detroit, Michigan).

Le patient était marié et avait 3 enfants en bonne santé. Il n’y avait pas d’autres antécédents médicaux pertinents. Le patient était allergique à la pénicilline. Son mari avait des antécédents d’hospitalisation pour une myofasciite nécrosante au GAZ dans le haut de la cuisse gauche, survenue plusieurs mois avant que notre patient ne soit dirigé vers notre clinique.

L’examen physique général de notre patient a révélé des résultats normaux, à l’exception d’un souffle midsystolique de grade 2 non radiant dans la région apicale. Les résultats d’un examen physique de ses organes génitaux étaient normaux. Le pH vaginal était de 4,1, le frottis vaginal de la patiente présentait des résultats normaux et le résultat de la culture vestibule-vaginale était négatif pour la levure et le GAZ.

Un mois plus tard, le patient est revenu avec des plaintes de prurit, de douleur et de décharge. À ce moment-là, l’examen physique de ses organes génitaux a révélé un érythème de la région vaginale, vestibulaire et périanale. Le pH vaginal était de 4.7, un frottis de microscopie saline vaginale a montré de nombreux cocci en chaînes, et des cultures d’échantillons de la région vaginale et périanale étaient positives pour le GAZ. À ce moment-là, la culture de la gorge du patient était également positive pour le GAZ. La culture d’un échantillon périanalaire obtenu du mari de la patiente était positive pour le GAZ, tout comme une culture de selles; cependant, une culture de gorge n’a montré aucune croissance. Le typage des isolats GAZEUX vaginaux de la patiente index et des isolats GAZEUX obtenus de son mari a révélé que les souches étaient identiques (schéma d’agglutination T 28, protéine M 28). Trois enfants ont reçu des échantillons de culture, dont aucun n’a eu de cultures orales ou rectales positives pour le GAZ. La patiente a été traitée avec de la clindamycine (300 mg 4 fois par jour) pendant 5 jours et son mari a reçu de la pénicilline G (500 mg 4 fois par jour) pendant 10 jours.

Une semaine après la fin de son traitement, la patiente a signalé la résolution de ses symptômes, ce qui a été confirmé par une diminution significative de l’érythème et de l’enflure lors de l’examen physique de ses organes génitaux. Sa culture vaginale était négative pour le GAZ. Lors de ses visites de suivi, elle est restée asymptomatique et sans culture. Cependant, les cultures des échantillons périanaux de son mari ont continué à être positives pour le GAZ 2 semaines après avoir terminé le traitement par pénicilline orale. En conséquence, il a été traité avec de la moxifloxacine administrée à une dose de 400 mg par jour pendant 14 jours, et le patient a été traité avec de la moxifloxacine 400 mg par jour pendant 7 jours. Depuis lors, le patient est resté asymptomatique et la culture négative. Son mari est également resté négatif à la culture rectale tout au long d’une période de suivi de 6 mois.

La patiente 2 était une femme de 39 ans qui a été référée à notre clinique en raison d’épisodes récurrents de vulvovaginite sur une période de 6 mois, caractérisés par un prurit, des pertes vaginales et une rougeur et un gonflement de la vulve. Elle a reçu plusieurs cours de thérapie antimycotique et antibactérienne de son médecin de famille, avec seulement des avantages à court terme. Il est à noter qu’à 2 reprises, des cultures d’échantillons vaginaux et d’urine se sont révélées positives pour S. pyogenes, mais la découverte a été ignorée et jugée non pertinente. Elle a vu un urologue et un gynécologue, mais sa maladie n’a pas été diagnostiquée; elle a reçu un traitement empirique contre le virus de l’herpès, car son titre de virus de l’herpès simplex de type 2: IgG était élevé.

L’examen physique a révélé un érythème diffus de la vulve, du vestibule et du vagin du patient, ainsi que la présence de sécrétions purulentes abondantes. Le pH vaginal était élevé à 4,8 et des leucocytes polymorphonucléaires 4+ ont été observés lors d’un examen microscopique salin. Un examen d’hydroxyde de potassium à 10% pour la levure a révélé des résultats négatifs, et une tache de Gram des sécrétions vaginales a révélé des cocci à gram positif sous forme de singulets, de paires et de chaînes. Les cultures vaginales et rectales (mais pas les cultures de la gorge) étaient positives pour le GAZ. De même, les cultures d’échantillons rectaux (mais pas d’échantillons de gorge) obtenus du mari de la patiente étaient positives pour le GAZ. Les cultures d’échantillons de gorge obtenus des 3 enfants du patient n’ont montré aucune croissance. La caractérisation des streptocoques vaginaux et rectaux de la patiente et des streptocoques rectaux de son mari a révélé des souches identiques de type protéine M (séquence emm) 44/61.

La patiente a été traitée par une crème vaginale à 2% de clindamycine administrée quotidiennement pendant 14 jours, suivie d’une amoxicilline administrée à la dose de 500 mg pendant 14 jours. Le mari de la patiente a reçu de la levaquine par voie orale (500 mg par jour) pendant 28 jours. Le patient est revenu 28 jours après le début du traitement et était entièrement asymptomatique; elle avait des résultats d’examen physique normaux, et les cultures vaginale et rectale étaient négatives pour le GAZ. De même, la culture rectale de son mari était négative pour le GAZ. Un suivi supplémentaire 3 mois plus tard a confirmé la guérison clinique.

Discussion. La vaginite à GAZ est une affection rare, le plus souvent chez les filles prépubères et rarement chez les femmes adultes. Les patients se plaignent d’un écoulement vaginal purulent, d’inconfort et de démangeaisons. Une dysurie, des douleurs et des saignements ont également été rapportés. L’examen physique des organes génitaux révèle un érythème et une sensibilité de la région vulvo-vaginale. L’examen au microscope optique des sécrétions vaginales colorées au Gram révèle des cocci gram positifs en chaînes, ainsi que de nombreux leucocytes polymorphonucléaires.

Bien que les taux de transport vaginal de GAZ chez les femmes adultes restent faibles, une vaginite gazeuse a été rapportée. Dans une étude des taux de colonisation vaginale des streptocoques β-hémolytiques du groupe A, Mead et al. a étudié 6944 échantillons d’écouvillons vaginaux et rectaux prélevés sur tous les patients accouchant de nourrissons dans un hôpital du Vermont au cours d’une période de 38 mois et a montré un taux de colonisation de 20,1% pour le streptocoque du groupe B, mais seulement un 0.taux de colonisation de 03% pour le GAZ. Ainsi, le GAZ est rarement présent dans le milieu vaginal normal et est rarement la cause de la vaginite chez les femmes adultes.

Le transport ou l’exposition à un porteur est un facteur pathogène important dans l’infection gazeuse récurrente, bien qu’il soit souvent ignoré. Bien qu’il se trouve principalement dans le nasopharynx, le GAZ peut coloniser le périnée, l’anus, le vagin et la peau normale. La colonisation de la peau est principalement observée chez les personnes atteintes d’affections dermatologiques, telles que le psoriasis, l’eczéma et les plaies. Les patients atteints de pharyngite gazeuse propagent la bactérie par des gouttelettes et un contact physique. Le portage gastro-intestinal et périanalaire peut être évident chez les patients atteints de pharyngite même après la résolution de l’infection pharyngée et l’obtention de résultats de culture pharyngée négatifs. L’excrétion de S. pyogenes dans l’environnement immédiat peut entraîner une contamination des draps et des matelas, comme ce fut probablement le cas chez nos patients. La contamination de l’air peut également résulter des transporteurs, quel que soit le site colonisé.

Les éclosions signalées dans les établissements de soins de santé sont peu fréquentes mais indiquent des complications graves. Une étude qui a examiné les infections de plaies postopératoires dues au GAZ a révélé un transport de GAZ par des membres du personnel, le plus souvent des anesthésistes et des membres du personnel infirmier. L’anus et le vagin étaient les sites porteurs les plus courants impliqués. La rechute était également fréquente des mois après le traitement, souvent à la suite d’un transporteur de gaz dans le ménage du patient. On ne sait pas combien de temps un travailleur de la santé colonisé doit être surveillé. Dans les récidives d’infection par le GAZ, la caractérisation des isolats de GAZ est utile pour retracer le vecteur d’origine.

Les deux patientes ayant finalement été traitées efficacement par la clindamycine, la possibilité que des anaérobies vaginaux produisent des β-lactamases destructrices de la pénicilline ne doit pas être exclue comme cause de la recolonisation préalable du vagin. Cependant, contrairement à la pharyngite streptococcique, on sait peu de choses sur la pertinence clinique de la production de β-lactamase dans le vagin.

Après plusieurs mois de vulvovaginite gazeuse récurrente, l’évaluation des familles de la patiente n’a révélé qu’un portage anorectal chez les deux maris. Tous les autres sites de culture, y compris le nez et la gorge, avaient des échantillons avec des résultats de culture négatifs. La caractérisation des isolats GAZEUX a mis en évidence des souches identiques chez les partenaires respectifs. Ce n’est qu’après le traitement des partenaires suivant le traitement par la clindamycine des patients que la résolution des récidives a été obtenue. Après l’échec du traitement à la pénicilline G pour éradiquer le transport intestinal chez le mari du premier patient, un régime prolongé à forte dose de quinolones orales a réussi à éradiquer le GAZ dans l’intestin. Nous pensons, sur la base des résultats de culture vaginale négatifs obtenus après le traitement de chaque épisode individuel de vaginite, que les femmes ont été réinfectées à la suite d’une exposition à leurs partenaires masculins. L’excrétion est susceptible de s’être produite au lit. Le premier couple n’était pas sexuellement actif pendant toute la période de vaginite récurrente. Cependant, dans le deuxième couple, la transmission sexuelle ne pouvait être exclue. Ces cas réitèrent la nécessité d’un dépistage adéquat de la famille et des contacts du patient en cas d’infection gazeuse récurrente en cultivant toutes les zones de portage possibles.

Acknowledgments

we thank Dwight Johnson for laboratory characterization of the streptococcal isolates.

conflits potentiels d’intérêt. Tous les auteurs: aucun conflit.