Une femme de 52 ans avec des antécédents d’hypothyroïdie, thyroïde gauche

Numéro: Mai 2012

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Une femme de 52 ans avec des antécédents d’hypothyroïdie et un nodule thyroïdien gauche se présente à la clinique endocrinienne pour un suivi. Elle a d’abord été référée 7 ans auparavant pour un goitre lors d’un examen physique.

Son échographie thyroïdienne a révélé une glande thyroïde hétérogène, hypoéchogène et hypervasculaire (Figure 1) avec un nodule du lobe médian gauche hyperéchogène de 8 mm (Figures 2A et 2B). La biopsie n’a pas été réalisée car le nodule mesurait moins de 1 cm, comme le recommande la directive de l’American Thyroid Association pour les nodules et le cancer. Elle prend de la lévothyroxine 50 mcg par voie orale quotidiennement depuis 2 ans avec un taux normal d’hormone stimulant la thyroïde.

Aujourd’hui, elle ne se plaint pas et ne rapporte aucun problème à avaler, changement de taille de cou ou changement de voix. L’échographie thyroïdienne en clinique endocrinienne a montré une hypertrophie diffuse du parenchyme des glandes avec une échotexture hétérogène, des lignes hyperéchogènes et un débit vasculaire accru (Figures 1A, B). De plus, la taille du nodule gauche a augmenté à 1,4 cm × 1,1 cm × 1,2 cm et un nouveau nodule droit a été identifié mesurant 0,9 cm × 0,8 cm × 0,5 cm. Les deux nodules étaient solides, hyperéchogènes par rapport au reste du parenchyme hypoéchogène, avec des marges bien définies avec peu de vascularisation intranodulaire et périphérique. Une décision a été prise de biopsie du nodule thyroïdien gauche en expansion.

Stephanie L. Lee

Matthew Spitzer

L’échographie typique de la thyroïdite de Hashimoto comprend un parenchyme hypoéchoïque grossier, hétérogène et avec une motif micronodulaire et lignes ou cloisonnements hyperéchogènes suggérant une fibrose (figure 1A). La diminution de l’échogénicité est le résultat d’une infiltration lymphocytaire, alors que les lignées hyperéchogènes sont des bandes de fibrose qui traversent le parenchyme, typiques de la pathologie de la thyroïdite de Hashimoto. De plus, de minuscules micronodules hypoéchogènes de 1 mm à 7 mm sont caractéristiques de la thyroïdite avec une valeur prédictive positive pour la thyroïdite de Hashimoto de 95%. On pense que ces minuscules nodules sont également hypoéchogènes en raison de dépôts de lymphocytes à bord échogène dus aux brins fibreux dans tout le parenchyme (Figure 1A).

Sous Doppler de couleur, la thyroïde peut varier d’une légère hypervasculaire à une hypervasculaire marquée (Figure 1B). Outre la forme diffuse de la thyroïdite de Hashimoto, des nodules discrets dans le parenchyme diffus peuvent survenir. Bien qu’il s’agisse d’une thyroïdite focale au sein d’une thyroïde normale sur le plan sonore, elle est inhabituelle et représente environ 5% des nodules thyroïdiens. Ce patient avait des nodules hyperéchogènes solides à l’arrière-plan du parenchyme hypoéchogène de la thyroïdite chronique. Ces nodules ont l’apparence de nodules « chevalier blanc” sur fond noir. Ces nodules sont généralement bénins avec un très faible risque de malignité.

Figure 1. Échographie thyroïdienne. Vue sagittale du lobe droit de la thyroïde avec des changements typiques de la thyroïdite. A) Images sagittales montrant une hypoéchogénicité (même couleur que les muscles de la sangle superposés), une hétérogénéité et des lignes hyperéchogènes. B) Flux vasculaire diffus avec analyse Doppler.

Figure 2. Nodules de chevalier blanc dans la thyroïdite chronique. Les nodules de chevalier blanc (flèches) sont solides, hyperéchogènes (blancs par rapport au reste du parenchyme thyroïdien) dans le contexte de la thyroïdite chronique (hypoéchogène, hétérogène et hypervasculaire). A) Transversale gauche. B) Transversal gauche + Doppler. C) Transversale droite. D) Droit + Doppler.

Une vaste étude multicentrique a démontré que seulement 11% des nodules des glandes présentant des modifications hypoéchogènes diffuses de la thyroïdite chronique étaient solides et hyperéchogènes. Bonavita et ses collègues ont caractérisé les schémas échographiques de 500 nodules thyroïdiens bénins et malins. L’un des 10 motifs morphologiques était le motif du chevalier blanc décrit comme un nodule uniformément hyperéchogène dans un fond hypoéchogène typique de la thyroïdite de Hashimoto. Il est essentiel que le nodule hyperéchogène ait des frontières bien définies, qu’il ne soit pas vascularisé ou isovasculaire avec le reste du parenchyme thyroïdien et qu’il ne soit pas calcifié. La cytologie de 17 nodules de chevalier blanc dans le rapport était des nodules colloïdaux bénins ou une thyroïdite de Hashimoto.

Dans une étude rétrospective de 2011 sur 811 nodules, les chercheurs ont rapporté que les nodules du chevalier blanc avaient une spécificité de 100% pour l’absence de malignité. En 2010, une vaste étude multicentrique des nodules de la thyroïdite de Hashimoto a également révélé qu’aucun des nodules solides et hyperéchogènes de la thyroïdite de Hashimoto ne contenait de cancer. Ces études soutiennent le concept selon lequel il n’est pas nécessaire de biopsier des nodules de chevalier blanc.

Les lignes directrices révisées de l’ATA de 2009 n’abordaient pas ce type spécifique de nodule de chevalier blanc, mais ces données ne sont publiées que récemment. Avec notre patiente, nous avons discuté du très faible risque de malignité de ses nodules thyroïdiens noté à l’échographie et recommandé contre la biopsie en faveur d’une attente vigilante. TSH était 1.8 mcIU / mL, et elle continue de prendre de la lévothyroxine 50 mcg par voie orale tous les jours. Elle reviendra dans 12 mois pour une échographie thyroïdienne répétée.

Stephanie L. Lee, MD, PhD, est professeure agrégée de médecine; chef adjointe, section d’endocrinologie, diabète et nutrition; et professeure agrégée de médecine au Boston Medical Center.

Matthew Spitzer, MD, est chercheur en endocrinologie, section d’endocrinologie, diabète et nutrition, au Boston Medical Center.

Pour plus d’informations :

• Anderson L. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:216-222.
• Bonavita JA. Je suis le Roentgénol. 2009;193:207-213.
• Cooper DS. Thyroïde. 2009;19:1167-1214.
• Virmani C. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:891-895.

Divulgation: Les Drs Spitzer et Lee ne rapportent aucune information financière pertinente.