Les troubles hypertensifs représentent l’une des complications médicales les plus courantes de la grossesse.1,2 Sur la base d’un échantillon national de patients hospitalisés examinant plus de 36 millions d’accouchements aux États-Unis, la prévalence des troubles hypertensifs associés est passée de 67,2 pour 1 000 accouchements en 1998 à 83,4 pour 1 000 accouchements en 2006.3L’hypertension induite par la grossesse (également appelée hypertension gestationnelle ou trouble hypertensif de la grossesse)4-6 toucherait 6% à 8% des grossesses aux États-Unis.1,2
Les femmes qui développent une hypertension sévère pendant la grossesse peuvent avoir des effets indésirables similaires à ceux associés à une prééclampsie légère.2,7,8 Chez la mère, celles-ci peuvent aller d’une élévation des enzymes hépatiques à un dysfonctionnement rénal; et chez le fœtus, de l’accouchement prématuré à la restriction intra-utérine de la croissance fœtale.7,8
Cet article examinera les facteurs de risque, la présentation clinique, le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension induite par la grossesse. Une brève discussion sur la prééclampsie en ce qui concerne l’hypertension gestationnelle sera incluse (voir tableau 12,6,9).
Classification, définitions
L’hypertension induite par la grossesse (HIP) est classée comme légère ou sévère. Une HIP légère est définie comme une hypertension de nouveau début (pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg et / ou pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg), survenant après 20 semaines de gestation. La majorité des cas de PIH légère se développent au-delà de 37 semaines de gestation et, dans ces cas, les résultats de la grossesse sont comparables à ceux des grossesses normotendues.2,7,8
Une HIP sévère est définie comme une pression artérielle élevée soutenue de ≥ 160 mm Hg systolique et ≥ 110 mm Hg diastolique. Dans des études de cohorte prospectives dans lesquelles une supplémentation en calcium et une utilisation d’aspirine à faible dose étaient étudiées pour prévenir la prééclampsie chez les femmes enceintes en bonne santé, les personnes gravement hypertendues présentaient un risque accru de certaines comorbidités maternelles (par exemple, accouchement par césarienne, dysfonctionnement rénal, élévation des enzymes hépatiques, décollement placentaire) et de morbidités périnatales (accouchement avant 37 semaines de gestation, faible poids à la naissance, restriction de la croissance fœtale et admission en USI néonatale), par rapport aux patients normotendus ou légèrement hypertendus.7,8
Le diagnostic de HIP peut ensuite être modifié ou remplacé par l’un des diagnostics suivants: prééclampsie, si une protéinurie (à définir et à discuter ultérieurement) se développe; hypertension chronique, si la pression artérielle reste élevée au-delà de 12 semaines après l’accouchement; ou hypertension transitoire de la grossesse, si la pression artérielle se normalise de 12 semaines après l’accouchement.5,6,10
Physiopathologie et facteurs de risque
Bien que la physiopathologie de la PIH ne soit pas bien comprise, la pathogenèse de la prééclampsie implique probablement des anomalies dans le développement, l’implantation ou la perfusion du placenta, et conduit souvent à une altération de la fonction des organes maternels.6,11 Il n’est pas clair si la PIH et la prééclampsie sont deux maladies différentes qui partagent une manifestation d’hypertension artérielle ou si la PIH représente un stade précoce de la prééclampsie.4,12 Cependant, les femmes souffrant d’hypertension préexistante, en particulier d’hypertension sévère, courent un risque accru de prééclampsie, de décollement placentaire et de restriction de la croissance fœtale.2
Il existe des similitudes et des différences distinctes entre les caractéristiques cliniques et les facteurs de risque associés à l’HIP, par rapport à ceux de la prééclampsie. Les facteurs de risque de HIP comprennent un IMC avant la grossesse de 25 ou plus, une HIP et / ou une prééclampsie lors de grossesses antérieures et des antécédents de maladie rénale, de maladie cardiaque ou de diabète. Les facteurs de risque les plus importants de prééclampsie comprennent le diabète ou la néphropathie préexistante, l’hypertension chronique, l’HIP ou la prééclampsie lors d’une grossesse précédente, l’âge maternel de moins de 18 ans ou de plus de 34 ans, l’origine ethnique afro-américaine, la première grossesse, les grossesses multiples, les antécédents de prééclampsie chez la mère ou la sœur du patient, l’obésité, les maladies auto-immunes et un intervalle entre les grossesses de plus de 10 ans.4-6, 13-15
Le risque de prééclampsie chez les patients atteints de HIP est d’environ 15% à 25% 12,16; selon Magee et al, 6 35% des femmes présentant une HIP avant 37 semaines de gestation développent une prééclampsie.6,12,17 Le risque de récidive de l’HIP lors de grossesses ultérieures est d’environ 26%, alors que les femmes qui présentent une prééclampsie au cours d’une grossesse présentent un risque comparable d’HIP ou de prééclampsie (environ 14% chacune) lors de grossesses ultérieures.18
Présentation clinique et Évaluation diagnostique
La pression artérielle doit être mesurée et enregistrée à chaque visite prénatale, à l’aide du brassard de taille correcte, avec le patient en position assise.5 L’hypertension gestationnelle est un diagnostic clinique confirmé par au moins deux mesures précises de la pression artérielle dans le même bras chez les femmes sans protéinurie, avec des lectures de ≥ 140 mm Hg systolique et / ou ≥ 90 mm Hg diastolique. Il convient ensuite de déterminer si l’hypertension du patient est légère ou sévère (c’est-à-dire une pression artérielle > 160/110 mm Hg). Le patient présentant une HIP sévère doit être évalué pour détecter les signes de prééclampsie, comme indiqué ci-dessous.
Les patients présentant une HIP légère sont souvent asymptomatiques et le diagnostic est posé lors d’une visite prénatale à la suite d’une surveillance de la pression artérielle de routine; c’est l’une des nombreuses raisons d’encourager des soins prénataux précoces et réguliers. La pression artérielle peut être plus élevée la nuit dans les troubles hypertensifs de la grossesse.10