Toksinen nodulaarinen struuma

Oletko varma, että potilaalla on toksisia kilpirauhaskyhmyjä?

merkit ja oireet

toksisen monikulmaisen struuman (TMNG) tai toksisen adenooman (TA) merkit ja oireet riippuvat potilaan iästä. Yli 50-vuotiailla potilailla yleisiä löydöksiä ovat hermostuneisuus, lämmönsietokyky, sydämentykytys, unettomuus, ahdistuneisuus, lisääntynyt hikoilu, laihtuminen huolimatta ruokahalun lisääntymisestä, struuma tai kaulan epämuodostuminen, eteisvärinä, hieno raajavaurio, lihasheikkous ja tiukan kauluksen suvaitsemattomuus. Yli 70-vuotiailla takyarytmiat, eteisvärinä ja anoreksia ovat yleisempiä.

Keskeiset laboratoriolöydökset

• Tyrotoksikoosi: kilpirauhasen stimuloivan hormonin (TSH) suppeneminen seerumissa ja kohonneet seerumin ja vapaan trijodityroniinin (T3) ja vapaan tyroksiinin (FT4) kokonaispitoisuudet

T3-toksikoosi: seerumin TSH-suppressio ja kohonneet T3-tasot

• subkliininen tyrotoksikoosi (havaittu yleisesti vanhemmilla TMNG-potilailla)): Matala tai suppressoitunut seerumin TSH ja normaali kokonais-ja vapaa T3-taso sekä kokonais-ja vapaa T4-taso

kuvantaminen

kaulan ultraäänitutkimus paljastaa yhden tai useamman kyhmyn. Skintigrafia vahvistaa lisääntyneen radionuklidin oton kyhmyssä(kyhmyissä) samanaikaisesti vähentyneen Oton kanssa ympäröivässä ekstranodulaarisessa kilpirauhaskudoksessa.

mitä muuta potilaalla voisi olla?

tärkein erotusdiagnoosi on Gravesin tauti. Tämä on erotettava TMNG: stä ja TA: sta oftalmopatian tai seerumin kilpirauhasreseptorin salpaavien vasta-aineiden (TRAb) ja anti-peroksidaasin (TPO) vasta-aineiden esiintymisen perusteella ja harvoin pretibiaalisen myxedeeman perusteella. Skintigrafiassa näkyy diffuusi kilpirauhasen Otto 123i Gravesin taudissa. Gravesin taudin yhteys kyhmyihin on yleinen alueilla, joilla on rajatapaus jodin puutteesta.

kuuma kyhmy hautojen sairaudessa kilpirauhanen on harvinainen sairaus, jota kutsutaan Meris-Lenhartin oireyhtymäksi. Kylmät kilpirauhasen kyhmyt, joille on ominaista skintigrafisen kertymän väheneminen, voivat liittyä TMNG: hen tai TA: han tai harvemmin Gravesin tautiin, ja ne voivat olla pahanlaatuisia. Kuumana kyhmynä esiintyvä erilaistunut kilpirauhassyöpä on hyvin harvinainen.

jotkut erotusdiagnoosit ovat muita, harvinaisempia tyrotoksikoosin aiheuttajia:

Hashimoton tyreoidiitti

subakuutti tyreoidiitti

kivuton tyreoidiitti

tietyt lääkkeet (amiodaroni, alfainterferoni, litium)

Struma ovarii

koriokarsinooma

raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana seerumin TSH-taso usein vaimenee TSH-reseptoriin sitoutumisen korkean beeta-hCG-tason vuoksi. Beeta-hCG stimuloi kilpirauhasen syntetisoida ja erittää hieman enemmän T4 ja T3 tarpeen toimittaa sikiölle kilpirauhashormonin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.

Keskeiset laboratorio-ja kuvantamistestit

• alhaiset / suppressoidut seerumin TSH-pitoisuudet koholla seerumin kokonaispitoisuudella ja vapailla T3-ja T4-pitoisuuksilla. Autonomisesta solumassasta riippuen voidaan kuitenkin löytää T3-toksikoosia tai subkliinistä tyrotoksikoosia.

• tunnustelevan tai sonografisen kyhmyn(kyhmyjen) esiintyminen.

• lisääntynyt radionuklidin kertymä kyhmyissä samanaikaisesti vähentyneen kertymän kanssa ympäröivässä kilpirauhasen ulkopuolisessa kudoksessa. Yleisimmin käytetyt isotoopit ovat 99mTc ja 123i. Kyhmyt luokitellaan joko ”kylmä”, ”toimiva”, tai ”kuuma” riippuen siitä, onko ne osoittavat vähentynyt, normaali, tai lisääntynyt oton skintigrafia, vastaavasti.

Erityishuomioita:

Jodieritys virtsaan voidaan mitata, jos jodiylimäärää epäillään.

ultraääni on valittu kuvantamismenetelmä. Tietokonetomografiaa (CT) ja magneettikuvausta (MK) ei tehdä rutiininomaisesti.

muut testit, jotka voivat osoittautua hyödyllisiksi diagnostisesti

Sydänarviointi: Sydämen ultraäänitutkimus, EKG, ja Holter seuranta voi olla tarpeen, erityisesti iäkkäillä potilailla, koska riski oireeton eteisvärinä.

luun tiheysmittaus: tämä on tarpeen, jos potilaalla on ollut pitkään tyreotoksikoosia tai muita osteoporoosin riskitekijöitä, kuten peri – ja postmenopausaalisilla naisilla.

molekyylianalyysi itulinjan TSH-R-mutaatioille: itulinjan mutaatio TSH-reseptoria koodaavassa geenissä voi aiheuttaa sporadista tai familiaalista nonautoimmune-kilpirauhasen liikatoimintaa. Nämä testit voidaan saada potilailla, joilla on relapsoiva ja / tai familiaalinen nonautoimmune hypertyreoosi. Ne tarjoavat mahdollisuuden perheen seulontaan, prekliiniseen diagnoosiin, ablatiiviseen hoitoon ja geneettiseen neuvontaan.

sairauden hoito ja hoito

ketä tulisi hoitaa?

• kaikki potilaat, joilla on selvä tyrotoksikoosi.

• potilaita, joilla on subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta ja yksinäinen kuuma kilpirauhasen kyhmy, tulee hoitaa, koska useimmat kuumat kyhmyt, joilla on subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta, etenevät avoimeksi kilpirauhasen liikatoiminnaksi.

Kilpirauhaslääkkeet (ATDs)

nämä ovat ensilinjan hoito kaikilla potilailla, joilla on selvä tyrotoksikoosi. ATD voidaan antaa yleensä yhdessä beetasalpaajalääkkeiden (mieluiten ei-selektiivisen propranololin) kanssa. Aloitusannos on 30 mg/vrk metimatsolia (MMI) kerran vuorokaudessa tai 300 mg/vrk propyylitiourasiilia (PTU) jaettuna annoksiin 8 tunnin välein. Vaihtoehtoisesti tai lisäksi voidaan käyttää beetasalpaajia. Atds: n suurempiin annoksiin liittyy yleisempiä haittavaikutuksia (3% – 12%).

pitkäaikainen tyroidilääkitys ei yleensä ole indisoitu, lukuun ottamatta erityistilanteita, joissa pitkäaikaisen ATD-hoidon hyötyjä ja riskejä punnitaan lopullisen hoidon erittäin alhaisen riskin kanssa. Iäkkäät potilaat, joilla on samanaikaisesti merkittävää oheissairautta, saattavat sopia pitkäaikaiseen ATD-hoitoon, ja jos hoitoa jatketaan, heitä tulee seurata 3 kuukauden välein.

TMNG: lle ja TA: lle on olemassa kaksi lopullista hoitovaihtoehtoa: kilpirauhasleikkaus ja radiojodihoito.

Kilpirauhaskirurgia

kilpirauhaskirurgian laajuus määritetään ennen leikkausta tehtävässä ultraäänitutkimuksessa ja intraoperatiivisessa morfologisessa tarkastuksessa. Potilailla, joilla on TA, hemithyroidectomy on yleensä riittävä. TMNG: tä sairastaville potilaille on indisoitu kilpirauhasen lähes-tai koko tyreideektomia.

leikkauksen etuja (kaiken nodulaarisen kudoksen poistaminen, tyrotoksikoosin nopea ja pysyvä häviäminen sekä vahvistettu histologinen diagnoosi) tulee punnita nukutus -, sairaalahoito-ja muiden kilpirauhaskirurgian riskien kanssa . Postoperatiivisen kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys riippuu myös kilpirauhasen resektion laajuudesta. Suurilla struumoilla (>80-100 grammaa) ja erityisesti jos epäillään maligniteettia, kilpirauhasleikkaus on paras hoitomuoto.

miten valmistelen potilaani leikkaukseen?

potilaita tulee hoitaa ATD: llä (mieluiten metimatsolilla) eutyreoosin aikaansaamiseksi ennen leikkausta. Metimatsolihoito tulee lopettaa leikkauksen yhteydessä. Beetasalpaajien käyttö tulee lopettaa hitaasti leikkauksen jälkeen.

mikä on suositeltu leikkauksen jälkeinen hoito?

• seerumin kalsiumpitoisuus on mitattava mahdollisen hypoparatyroidismin varalta, ja sen tilalle voidaan tarvittaessa antaa oraalista kalsiumia ja kalsitriolia. Tämä ei yleensä ole tarpeen hemithyroidectomyn jälkeen.

• arvioi potilas kurkunpään hermovaurion varalta.

• Kilpirauhashormonikorvike tulee aloittaa lähes koko kilpirauhasen tai koko kilpirauhasen vajaatoiminnan jälkeen. Potilailla, joille tehdään hemithyroidectomia, seerumin TSH ja ilmainen T4 tulee tarkistaa 8-12 viikon kuluttua leikkauksesta ja kilpirauhashormonikorjaus aloitetaan vain tarvittaessa. Potilailla, jotka saavat kilpirauhashormonikorvaushoitoa, seerumin TSH-arvot on mitattava muutaman kuukauden välein, kunnes ne ovat vakiintuneet, ja sen jälkeen kerran tai kahdesti vuodessa.

radiojodihoito

131i-hoitoa käytetään laajalti TNMG: n ja TA: n hoitoon. Se on erittäin tehokas hävittämään tyrotoxikoosia ja vähentämään nodulaarisen struuman kokoa. Yksittäin annetun 131i-hoidon onnistumisprosentin on raportoitu olevan 85-100% TA-ryhmässä ja jopa 90% TMNG-hoidossa. Keskimääräinen kilpirauhasen ja / tai kyhmyn tilavuuden väheneminen ~40% voidaan odottaa. Radiojodin etuja ovat sen yksinkertaisuus ja monissa maissa sen avohoitopohjainen sovellettavuus.

haittoja ovat eutyreoosin saavuttamiseen kuluva aika (6 viikkoa – >3 kuukautta), jolloin kilpirauhaslääkitystä on jatkettava ja kilpirauhasen toimintaa seurattava 3-6 viikon välein, sekä kilpirauhasen vajaatoiminnan suuri esiintyvyys hoidon jälkeen. Radiojodihoito on vasta-aiheinen raskauden aikana, ja ehkäisyä suositellaan vähintään 6 kuukauden ajan 131i-hoidon jälkeen. Riittävä säteily on annettava kerta-annoksena. Kilpirauhasen vajaatoiminnan seurannassa pitkäaikainen seuranta on pakollista.

miten valmistelen potilaani 131i ablaatioon?

beetasalpaajien (hoidon jälkeisen takyarytmian estämiseksi) ja metimatsolin käyttöä tulee harkita yli 60-vuotiailla potilailla sekä potilailla, joilla on sydän-ja verisuonitauti tai vaikea kilpirauhasen liikatoiminta. Beetasalpaus itsessään voi riittää nuorille ja keski-ikäisille potilaille.

mikä on tarvittava seuranta 131I ablaation jälkeen?

seerumin vapaat T4 -, T3-ja TSH-tasot tulee tarkistaa 1-2 kuukauden kuluttua radiojodihoidosta. Nämä toistetaan 2 kuukauden välein, kunnes tilanne on vakaa, ja sen jälkeen vuosittain.

muut hoidot

joillekin potilaille, joilla on toksisia kilpirauhasen kyhmyjä, jotka eivät sovellu leikkaukseen tai radiojodihoitoon, on olemassa uusia lupaavia lähestymistapoja, erityisiä vähän invasiivisia toimenpiteitä:

perkutaaninen etanoliruiskutus – tämä on suhteellisen harvinainen menetelmä, jossa toksiseen kyhmyyn ruiskutetaan steriiliä 95-prosenttista etanolia ultraääniohjauksessa. Kyhmyissä <30 ml ennen hoitoa on havaittu merkittävää vähenemistä. Etuja ovat sen alhaiset kustannukset, turvallisuus raskauden aikana ja kilpirauhasen vajaatoiminnan harvinaisuus. Suurimmat haitat ovat useiden injektioiden mahdollinen välttämättömyys ja mahdolliset haittavaikutukset, kuten hematooma, kipu, ohimenevä kuume ja ohimenevä dysfonia.

perkutaaninen laser ablaatio – tämä on uusi hoitomuoto, joka tehdään ultraääniohjauksessa, jossa myrkylliset kyhmyt ovat termisesti ablatoituja. Mahdollinen lymfosyyttinen infiltraatio voi tapahtua ablaation jälkeen ja regrowth voi tapahtua. Se on vähän invasiivisia menettely, ja lisää tutkimuksia tarvitaan, ennen kuin se hyväksytään vaihtoehtoisena hoitona.

perkutaaninen radiofrekvenssi terminen ablaatio – tämä on myös ultraääniohjauksessa tehtävä hoitomuoto, jossa myrkylliset kyhmyt abloidaan termisesti altistusajan vaihtelulla 5-7 min, saavuttaen suurimman lämpötilamuuttujan välillä 101-105°C. Kuitenkin ero radiotaajuus lämpö ablaatio ja laser ablaatio on, että viimeinen voi vaatia useamman kuin yhden istunnon ja / tai lisäämällä useita optisia kuituja hoitoon suuria kyhmyjä. Tehokkuus radiotaajuinen lämpö ablaatio näyttää olevan hieman parempi kuin laser ablaatio, ja haittavaikutuksia hieman vähemmän.

miten päätän mahdollisista lopullisista hoitovaihtoehdoista?

I

• suositellaan iäkkäillä potilailla; potilailla, joilla on merkittäviä liitännäissairauksia; potilailla, joilla on aiempi leikkaus tai etukaulan arpeutuminen; potilaat, joilla on pieni struuma; ja potilaat, joilla ei ole pääsyä suuren kilpirauhaskirurgin

vasta-aiheet raskauden aikana; imetys; samanaikainen kilpirauhassyöpä; potilaat, jotka eivät pysty noudattamaan säteilyturvallisuusohjeita; ja naiset, jotka suunnittelevat raskautta 4-6 kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta

Kilpirauhaskirurgia

• suositellaan potilaille, joilla on merkkejä ja oireita etukaulan puristuksesta; potilaat, joilla on samanaikaisesti kilpirauhasen kyhmyjä, joissa on maligniteettiriski; hyperparatyreoosia sairastavat potilaat; potilaat, joilla on suuri struuma (>80 grammaa) tai potilaat, joilla on takaoven tai alaoven ojennus; ja potilaat, jotka tarvitsevat hypertyreoosin nopeaa korjausta.

vasta-aiheinen potilailla, joilla on merkittäviä leikkausriskejä

Milloin minun pitäisi vaihtaa hoitovalintaani?

vaikeaa tai refraktorista kilpirauhasen liikatoimintaa sairastaville potilaille tulee harkita kilpirauhasen leikkausta. Potilailla, joilla on lievä kilpirauhasen liikatoiminta 131i: n annon jälkeen, metimatsolin käyttöä voidaan harkita, kunnes radiojodin täysi vaikutus saavutetaan.

ylimääräisen radiojodihoidon tarve on noin 20% potilailla, joilla on myrkyllinen monikulmainen struuma. Kilpirauhasen vajaatoiminnan riski on kuitenkin 3% 1 vuoden kuluttua ja 64% 24 vuoden kuluttua riippuen hoitomuodosta ja TSH: n suppression asteesta radiojodin antohetkellä, erityisesti alle 50-vuotiailla potilailla.

mitä todisteita on?/ References

Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. ”Kilpirauhasen liikatoiminta ja muut thyrotoxicosis-syyt: American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists”. Endocr Pract. vol. 17. 2011. s. 456-520. (Guidelines by the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists on the diagnosis and management of thyrotoxicosis.)

Sandrock, D, Olbricht, T, Emrich, D, Benker, G, Reinwein, D. ”Long-term follow-up in patients with autonomous thyroid adenoma”. Acta Endocrinol (Copenh). vol. 128. 1993. s. 51-5. (Vaikka tiedot taudin etenemisestä subkliinisestä kilpirauhasesta avoimeen kilpirauhaseen potilailla, joilla on monikulttuurinen struuma, ovat niukkoja, tämä tutkimus osoittaa 9-10%: n esiintymistiheyden avoimessa tyrotoksikoosissa 7-12 vuoden seurantajakson aikana.)

Holm, LE, Hall, P, Wiklund, K, Lundell, G, Berg, G. ”cancer risk after jodi-131 therapy for hypertyreosis”. J Natl Cancer Inst. vol. 83. 1991. s. 1072-7.

Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. ”Cancer incidence and mortality after radiojodine treatment for hypertyreosis: a population-based cohort study”. Lancet. vol. 353. 1999. s. 2111-5. (Näissä populaatiopohjaisissa tutkimuksissa, joihin osallistui yli 35 000 potilasta ja joita hoidettiin 131i: llä, ei havaittu lisääntynyttä riskiä sairastua kilpirauhassyöpään, leukemiaan tai muihin maligniteetteihin, lisääntymishäiriöihin tai synnynnäisiin epämuodostumiin jälkeläisissä.)

Hall, P, Boice, JD, Berg, G, Bjelkengren, G, Ericsson, UB. Leukemian ilmaantuvuus jodi-131-altistuksen jälkeen. Lancet. vol. 340. 1992. S. 1-4. (Tässä katsauksessa esitetään yhteenveto leukemian ilmaantuvuudesta I-131-altistuksen jälkeen.)

Kang, AS, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. ”Current treatment of nodular struuma with hypertyreosis (Plummerin tauti): surgery versus radiojodine”. Leikkaus. vol. 132. 2002. s. 916-23. (Tämä tutkimus osoittaa, että leikkaus verrattuna radiojodiini potilailla Plummerin tauti ovat sekä turvallisia ja tehokkaita menettelyjä, mutta leikkaus pystyy vähentämään kaulan struuma oireita nopeammin ja lopullisesti.)

Parle, JV, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, P, Franklyn, JA. ”All-cause and cardiovascular mortality in old people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study”. Lancet. vol. 358. 2001. s. 861-5. (Kirjoittajat kuvaavat lisääntynyttä sydän-ja verisuonitautikuolleisuutta potilailla, joilla seerumin TSH-taso on alhainen, tässä 10 vuoden kohorttitutkimuksessa Yhdistyneessä kuningaskunnassa.)

Faggiano, A, Ramundo, V, Assanti, AP, Fonderico, F, Macchia, PE. Thyroid Nodules Treated with Percutaneous Radiofrequency Thermal Ablation: A Comparative Study. J Clin Endocrinol Metab. vol. 97. 2012. s. 4439-4445. (Yksi uusista lähestymistavoista vaihtoehtoja hoitoon myrkyllisiä kyhmyjä. Kirjoittajat kuvaavat paitsi kyhmyn tilavuuden merkittävää laskua, myös kilpirauhashormonitasojen paranemista.)

lisäviitteet

Baek, JH, Lee, JH, Valcavi, R, Pacella, CM, Rhim, H. ”Thermal ablation for benigny thyroid nodules: radiofrequency and laser”. Korealainen J Radiol. vol. 12. 2011. s. 525-540.

Berghout, A, Wiersinga, WM, Smits, NJ, Touber, JL. ”Interlationships between age, kilpirauhasen tilavuus, kilpirauhasen nodularity, and thyreotime function in patients with sporadic notoxic struuma”. Am J Med. vol. 89. 1990. s. 602-8.

Bogazzi, F, Miccoli, P, Berti, P, Cosci, C, Brogioni, S. ”valmistaminen jopaanihapolla säätelee nopeasti tyrotoksikoosia potilailla, joilla on amiodaronin aiheuttama tyrotoksikoosi ennen kilpirauhasen poistoa”. Leikkaus. vol. 132. 2002. s. 1114-7.

Brix, TH, Hansen, PS, Kyvik, KO, Hegedus, L. ”Cigarette smoking and risk of kliinisesti overt thyroid disease: a population-based twin case-control study”. Arch Harjoittelija Med. vol. 160. 2000. s. 661-6.

Cakir, B, Gul, K, Ugras, S, Ersoy, R, Topaloglu, O. ”Percutaneous laser ablation of an autonomous thyroid nodule: effects on nodule size and histopathology of the nodule 2 years after the procedure”. Kilpirauhanen. vol. 18. 2008. s. 803-805.

Ferrari, C, Reschini, E, Paracchi, A. ”Treatment of the autonomous thyroid nodule: a review”. Eur J Endocrinol. vol. 135. 1996. s. 383-390.

Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. ”Cancer incidence and mortality after radiojodine treatment for hypertyreosis: a population-based cohort study”. Lancet. vol. 353. 1999. s. 2111-5.

Gemsenjager, E. ””. Schweiz Med Wochenschr. vol. 122. 1992. s. 687-92.

Hegedus, L, Bonnema, SJ, Bennedbaek, FN. ”Management of simple nodular struuma: current status and future perspectives”. Endocr Rev. vol. 24. 2003. s. 102-32.

Hermus, AR, Huysmans, DA. Hyvänlaatuisen nodulaarisen kilpirauhassairauden hoito. N Engl J Med. vol. 338. 1998. s. 1438-47.

Holm, LE, Lundell, G, Israelsson, A, Dahlqvist, I. ”kilpirauhasen vajaatoiminnan ilmaantuvuus, joka esiintyy kauan kilpirauhasen liikatoiminnan jodi-131-hoidon jälkeen”. J Nucl Med. vol. 23. 1982. s. 103-7.

Kang, AS, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. ”Current treatment of nodular struuma with hypertyreosis (Plummerin tauti): surgery versus radiojodine”. Leikkaus. vol. 132. 2002. s. 916-23.

Knudsen, N, Bulow, I, Laurberg, P, Ovesen, L, Perrild, H. ”pariteetti liittyy kilpirauhasen tilavuuden kasvuun ainoastaan tupakoitsijoilla alueella, jolla on kohtalainen tai lievä jodin puute”. Eur J Endocrinol. vol. 146. 2002. s. 39-43.

Krohn, K, Fuhrer, D, Bayer, Y, Eszlinger, M, Brauer, V. ”Molecular pathogenesis of euthyroid and toxic multinomular struuma”. Endocr Rev. vol. 26. 2005. s. 504-24.

Miehle, K, Paschke, R. ”Kilpirauhasen liikatoiminnan hoito”. Exp Clin Endocrinol Diabetes. vol. 111. 2003. s. 305-18.

Nygaard, B, Hegedus, L, Nielsen, KG, Ulriksen, P, Hansen, JM. ”Long-term effect of radioactive jodi on thyroid function and size in patients with solitary Autonomous functioning toxic thyroid nodules”. Clin Endocrinol (Oxf). vol. 50. 1999. s. 197-202.

Parle, JV, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, P, Franklyn, JA. ”All-cause and cardiovascular mortality in old people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study”. Lancet. vol. 358. 2001. PP. 861-5.

Paschke, R, Ludgate, M. ”The thyrotropin receptor in thyroid diseases”. N Engl J Med. vol. 337. 1997. s. 1675-81.

Reiners, C, Schneider, P. ”radiojodine therapy of thyroid autonomy”. Eur J Nukl Med Mol Imaging. vol. 29. 2002. PP. S471-S478.

Reinwein, D, Benker, G, Konig, MP, Pinchera, A, Schatz, H. ”Euroopan eri kilpirauhasen liikatoiminnan tyypit. Tulokset prospektiivisesta tutkimuksesta, johon osallistui 924 potilasta”. J Endocrinol Invest. vol. 11. 1988. s. 193-200.

Scanelli, G. ””. Recenti Prog Med. vol. 93. 2002. s. 100-3.

sung, JY, Baek, JH, Jung, SL, Kim, JH, Kim, KS. Radiofrequency ablation for autonomously functioning thyroid nodules: a multicenter study. Kilpirauhanen. vol. 25. 2015. s. 112-7.

Tavares, AB, Paula, SK, Vaisman, M, Teixeira, PF. Amiodarone and thyrotoxicosis: tapausraportit. Arq Bras Cardiol. vol. 95. 2010. PP. E122-e124.

Thomusch, O, Machens, a, Sekulla, C, Ukkat, J, Lippert, H. ”Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany”. World J Surg. vol. 24. 2000. s. 1335-41.

Toft, AD. ”Harjoittelu. Subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta”. N Engl J Med. vol.345. 2001. s. 512-6. Trivalle, C, Doucet, J, Chassagne, P, Landrin, I, Kadri, N. ”erot kilpirauhasen liikatoiminnan merkeissä ja oireissa vanhemmilla ja nuoremmilla potilailla”. J Am Geriatr Soc. vol.44. 1996. s. 50-3.

Vaisman, M, Reis, FAA, Vilar, L. ”Manuseio do Bócio Uni – e Multinomular Toxic”. 2006. s. 304-11.