Background
synnytyshoitaja yhdistää epiduraalikatetriin tarkoitetun kipulääkepussin äidin suonensisäiseen (IV) linjaan, mikä johtaa kuolemaan sydänpysähdykseen. Vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä vastasyntyneille annetaan pieniannoksisen huuhtelun sijaan täysannoksinen hepariini,mikä johtaa kolmeen kallonsisäiseen verenvuotoon. Iäkäs mies saa sydänpysähdyksen ollessaan sairaalahoidossa, mutta kun code blue-tiimi saapuu paikalle, he eivät pysty antamaan mahdollisesti henkeä pelastavaa sokkia, koska defibrillaattorin tyynyjä ja itse defibrillaattoria ei voida yhdistää fyysisesti.
kiireiset terveydenhuoltoalan työntekijät turvautuvat laitteisiin tehdäkseen hengenpelastustoimenpiteitä, ja taustalla on oletus, että teknologia parantaa tuloksia. Mutta kuten nämä esimerkit osoittavat, työntekijöiden, laitteiden ja ympäristön välinen vuorovaikutus voi itse asiassa lisätä tuhoisien virheiden riskiä. Jokainen näistä turvallisuusriskeistä johtui lopulta suhteellisen yksinkertaisesta, mutta unohdetusta laitesuunnitteluongelmasta. Epiduraalipuudutuspussi oli kooltaan ja muodoltaan samanlainen kuin IV-lääkepussit, ja mikä tärkeintä, sama katetri pääsi molempiin pusseihin. Täysannoksiset ja profylaktiset hepariinipullot näyttävät lähes identtisiltä, ja molempia pitoisuuksia varastoidaan rutiininomaisesti automaattisiin annostelijoihin hoitopaikassa. Useita merkkejä defibrillaattorit olemassa, jotka eroavat ulkonäkö sekä toiminnallisuus; tyypillisessä sairaalassa voi olla useita eri malleja hajallaan ympäri rakennusta, joskus jopa samassa yksikössä.
inhimillisten tekijöiden suunnittelu on tieteenala, joka pyrkii tunnistamaan ja käsittelemään näitä kysymyksiä. Se on tieteenala, joka ottaa huomioon ihmisten vahvuudet ja rajoitukset suunniteltaessa vuorovaikutteisia järjestelmiä, joissa on mukana ihmisiä, työkaluja ja teknologiaa sekä työympäristöjä turvallisuuden, tehokkuuden ja helppokäyttöisyyden varmistamiseksi. Inhimilliset tekijät insinööri tutkii tietyn toiminnan kannalta sen osatehtävät, ja sitten Arvioi fyysiset vaatimukset, taitovaatimukset, henkinen työmäärä, tiimin dynamiikka, näkökohdat työympäristön (esim., riittävä valaistus, rajoitettu melu, tai muita häiriötekijöitä), ja laitteen suunnittelu tarvitaan suorittaa tehtävän optimaalisesti. Human factors engineering keskittyy pohjimmiltaan siihen, miten järjestelmät toimivat käytännössä, kun todellinen—ja erehtyväinen—ihminen on ohjaimissa, ja pyrkii suunnittelemaan järjestelmiä, jotka optimoivat turvallisuuden ja minimoivat virheriskin monimutkaisissa ympäristöissä.
Human factors engineeringiä on jo pitkään käytetty turvallisuuden parantamiseen monilla terveydenhuollon ulkopuolisilla toimialoilla—sitä on käytetty ilmailussa, autoissa ja Three Mile Islandin ydinvoimalaonnettomuudessa ilmenneiden virheiden analysointiin. Sen soveltaminen terveydenhuoltoon on suhteellisen tuoretta; uraauurtavat tutkimukset inhimillisistä tekijöistä anestesiassa olivat olennainen osa anestesialaitteiden uudelleensuunnittelua, mikä vähensi merkittävästi loukkaantumisen tai kuoleman riskiä leikkaussalissa.
Human Factors Engineering to Improving Safety
human factors engineering-tekniikan luonne sulkee pois ”one size fits all” – ratkaisut, mutta useita työkaluja ja tekniikoita käytetään yleisesti inhimillisten tekijöiden lähestymistapoina turvallisuuskysymysten ratkaisemiseksi.
käytettävyystestaus—inhimillisten tekijöiden insinöörit testaavat uusia järjestelmiä ja laitteita mahdollisimman paljon reaalimaailman olosuhteissa tunnistaakseen uuden teknologian mahdolliset ongelmat ja tahattomat seuraukset. Yksi merkittävä esimerkki käytettävyystestauksen kliinisestä sovellettavuudesta ovat sähköiset potilastiedot ja CPOE (computerized provider order entry). Tuoreessa kirjassa keskusteltiin vakavasta lääkkeiden yliannostuksesta, joka johtui osittain laitoksen CPOE—järjestelmän sekavista näytöistä-elävä esimerkki siitä, miten inhimillisten tekijöiden teknisten periaatteiden käyttämättä jättäminen käyttöliittymäsuunnittelussa voi mahdollisesti vahingoittaa potilaita. Käytettävyystestauksessa voidaan käyttää simuloituja kliinisiä skenaarioita, kuten tehtiin tutkimuksessa, joka osoitti, että kaupalliset CPOE-järjestelmät eivät yleensä havainneet mahdollisesti vaarallisia tilauksia.
käytettävyystestaus on oleellista myös työreittien tunnistamisessa—siinä, että etulinjan työntekijät ohittavat johdonmukaisesti toimintaperiaatteet tai turvallisuusmenettelyt. Kiertoteitä syntyy usein puutteellisten tai huonosti suunniteltujen järjestelmien vuoksi, jotka todella lisäävät työntekijöiden tarvittavaa aikaa tehtävän suorittamiseen. Tämän seurauksena etulinjan henkilöstö työskentelee järjestelmän ympärillä, jotta työt saadaan tehtyä tehokkaasti. Yllä olevassa synnytysesimerkissä sairaala oli ottanut käyttöön viivakoodijärjestelmän, joka oli suunniteltu ehkäisemään lääkkeiden antovirheitä. Järjestelmä ei kuitenkaan skannannut IV-pusseja luotettavasti. Siksi sairaanhoitajat kehittivät kiireisiin tilanteisiin kiertotavan, jossa he antaisivat IV-lääkityksen skannaamatta viivakoodia ja dokumentoisivat sen vasta myöhemmin manuaalisesti. Tämän korjausliikkeen katsottiin myötävaikuttavan merkittävästi lopulta kohtalokkaaseen virheeseen.
pakottavat toiminnot—suunnittelun osa-alue, joka estää tahattoman tai ei-toivotun toiminnan suorittamisen tai sallii sen suorittamisen vain, jos ensin suoritetaan jokin muu tietty toimenpide. Esimerkiksi autot on nyt suunniteltu niin, että kuljettaja ei voi siirtyä peruuttamaan laittamatta ensin jalkaansa jarrupolkimelle. Pakottavien toimintojen ei tarvitse liittyä laitesuunnitteluun. Yksi ensimmäisistä terveydenhuollossa havaituista pakottavista tehtävistä oli väkevän kaliumin poistaminen yleisiltä sairaalaosastoilta. Tämä toimenpide auttaa estämään tiivistetyn kaliumin tahattoman lisäämisen osastoilla olevien hoitajien valmistamiin suonensisäisiin liuoksiin. tämä virhe on aiheuttanut pieniä mutta yhdenmukaisia kuolemia useiden vuosien ajan.
standardointi—inhimillisten tekijöiden suunnittelun aksiooma on, että laitteet ja prosessit olisi standardisoitava aina kun se on mahdollista luotettavuuden lisäämiseksi, tiedonkulun parantamiseksi ja ristikoulutustarpeiden minimoimiseksi. Laitteiden standardointi kliinisten asetusten kautta (kuten yllä olevassa defibrillaattoriesimerkissä) on yksi perusesimerkki, mutta standardoituja prosesseja toteutetaan yhä enemmän turvallisuustoimenpiteinä. Tarkistuslistojen käytön lisääminen keinona varmistaa, että turvatoimet suoritetaan oikeassa järjestyksessä, perustuu inhimillisiä tekijöitä koskeviin teknisiin periaatteisiin.
häiriönsietokyky—koska odottamattomat tapahtumat ovat todennäköisiä, niiden havaitsemiseen ja lieventämiseen on kiinnitettävä huomiota ennen kuin ne pahenevat. Sen sijaan, että keskityttäisiin virheisiin ja suunnittelutoimiin sen estämiseksi, joustavuuden lähestymistavat hyödyntävät riskienhallinnan dynaamisia näkökohtia ja tutkivat, miten organisaatiot ennakoivat ja sopeutuvat muuttuviin olosuhteisiin ja toipuvat järjestelmän poikkeavuuksista. Perustuu oivalluksia korkean luotettavuuden organisaatioiden, monimutkaisia mukautuvia järjestelmiä, ja neuvokas tarjoajat pisteen hoitoa, resilience pidetään kriittinen järjestelmän ominaisuus, joka heijastaa organisaation kykyä toipua jatkuvien paineiden ja haasteita, kun marginaalit turvallisuus on tullut ohut.
edellä mainituista esimerkeistä huolimatta ollaan yleisesti yhtä mieltä siitä, että inhimillisten tekijöiden periaatteita käytetään liian vähän turvallisuusongelmien tutkimisessa ja mahdollisten ratkaisujen suunnittelussa. CPOE: n tahattomien seurausten alati pitenevää luetteloa voidaan osittain pitää epäonnistumisena tällaisten järjestelmien asianmukaisessa suunnittelussa inhimilliset tekijät huomioon ottaen.