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Una mujer de 52 años con antecedentes de hipotiroidismo y nódulo tiroideo izquierdo se presenta en la clínica endocrina para un seguimiento. Fue referida inicialmente 7 años antes para un examen físico de bocio.
La ecografía tiroidea reveló una glándula tiroides heterogénea, hipoecoica e hipervascular (Figura 1) con un nódulo hiperecoico de 8 mm en el lóbulo medio izquierdo (Figuras 2A y 2B). No se realizó biopsia porque el nódulo era de menos de 1 cm, según lo recomendado por la guía para nódulos y cáncer de la American Thyroid Association. Ha estado tomando 50 mcg de levotiroxina por vía oral diariamente durante los últimos 2 años con un nivel normal de hormona estimulante de la tiroides.
Hoy en día, no tiene quejas y no tiene problemas para tragar, cambios en el tamaño del cuello o cambios en la voz. La ecografía tiroidea en la clínica endocrina mostró un parénquima de glándula difusamente agrandado con una ecotextura heterogénea, líneas hiperecoicas y aumento del flujo vascular (Figuras 1A, B). Además, el tamaño del nódulo izquierdo había aumentado a 1,4 cm × 1,1 cm × 1,2 cm y se identificó un nuevo nódulo derecho de 0,9 cm × 0,8 cm × 0,5 cm. Ambos nódulos eran sólidos, hiperecoicos en comparación con el resto del parénquima hipoecoico, con márgenes bien definidos con escasa vascularización intranodular y periférica. Se tomó la decisión de realizar una biopsia del nódulo tiroideo izquierdo agrandado.
 Stephanie L. Lee |
 Matthew Spitzer |
La ecografía típica de la tiroiditis de Hashimoto incluye parénquima hipoecoico, heterogéneo y rugoso con patrón micronodular y líneas hiperecoicas o septaciones sugestivas de fibrosis (Figura 1A). La disminución de la ecogenicidad es el resultado de la infiltración linfocítica, mientras que las líneas hiperecoicas son bandas de fibrosis que atraviesan el parénquima, típicas de la patología de la tiroiditis de Hashimoto. Además, pequeños micronódulos hipoecoicos de 1 a 7 mm son característicos de la tiroiditis con un valor predictivo positivo para la tiroiditis de Hashimoto del 95%. Se cree que estos pequeños nódulos también son hipoecoicos debido a depósitos de linfocitos con un borde ecogénico debido a las hebras fibrosas a lo largo del parénquima (Figura 1A).
En el Doppler color, la tiroides puede variar de ligeramente hipervascular a marcadamente hipervascular (Figura 1B). Además de la forma difusa de tiroiditis de Hashimoto, pueden aparecer nódulos discretos dentro del parénquima difusamente anormal. Aunque se trata de una tiroiditis focal dentro de una tiroides ecográficamente normal, es inusual y representa aproximadamente el 5% de los nódulos tiroideos. Este paciente tenía nódulos hiperecoicos sólidos en el fondo del parénquima hipoecoico de tiroiditis crónica. Estos nódulos tienen la apariencia de nódulos» caballero blanco » en un fondo negro. Estos nódulos son generalmente benignos con un riesgo muy bajo de malignidad.
Figura 1. Ultrasonido de tiroides. Vista sagital del lóbulo derecho de la tiroides con cambios típicos de tiroiditis. A) Imágenes sagitales que muestran hipoecogenicidad (mismo color que los músculos de la correa superpuestos), heterogeneidad y líneas hiperecoicas. B) Flujo vascular difuso con análisis Doppler.
Figura 2. Nódulos de caballero blanco en tiroiditis crónica. Los nódulos de caballero blanco (flechas) son sólidos, hiperecoicos (blancos en comparación con el resto del parénquima tiroideo) en el fondo de la tiroiditis crónica (hipoecoica, heterogénea e hipervascular). A) Transversal izquierdo. B) Transversal izquierdo + Doppler. C) Transversal derecho. D) Derecho + Doppler.
Un estudio multicéntrico grande demostró que solo el 11% de los nódulos en glándulas con cambios hipoecoicos difusos de tiroiditis crónica eran sólidos e hiperecoicos. Bonavita y sus colegas caracterizaron los patrones ecográficos de 500 nódulos tiroideos benignos y malignos. Uno de los 10 patrones morfológicos fue el patrón de caballero blanco descrito como un nódulo hiperecoico uniforme en un fondo hipoecoico típico de la tiroiditis de Hashimoto. Es fundamental que el nódulo hiperecoico tenga bordes bien definidos, sin vascularización o sea isovascular con el resto del parénquima tiroideo y sin calcificación. La citología de 17 nódulos de white knight en el informe eran nódulos coloides benignos o tiroiditis de Hashimoto.
En un estudio retrospectivo de 2011 de 811 nódulos, los investigadores informaron que los nódulos de White knight tenían una especificidad del 100% para la ausencia de malignidad. En 2010, un gran estudio multicéntrico de nódulos en la tiroiditis de Hashimoto también encontró que ninguno de los nódulos sólidos e hiperecoicos en la tiroiditis de Hashimoto contenía cáncer. Estos estudios apoyan el concepto de que no es necesario realizar una biopsia de nódulos de caballero blanco.
En las directrices revisadas de la ATA de 2009 no se abordaba este tipo específico de nódulo de white knight, pero estos datos sólo se han publicado recientemente. Con nuestra paciente, discutimos el muy bajo riesgo de malignidad de sus nódulos tiroideos observados en la ecografía y se recomendó que no se realizara biopsia en favor de la espera vigilante. TSH era 1.8 mcIU / mL, y continúa tomando 50 mcg de levotiroxina por vía oral al día. Volverá en 12 meses para un examen de ultrasonido de tiroides repetido.
Stephanie L. Lee, MD, PhD, es profesora asociada de medicina; jefa asociada de la sección de endocrinología, diabetes y nutrición; y profesora asociada de medicina en el Boston Medical Center.
Matthew Spitzer, MD, es miembro de endocrinología, sección de endocrinología, diabetes y nutrición, en el Boston Medical Center.
Para más información:
- Anderson L. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:216-222.
- Bonavita JA. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:207-213.
- Cooper DS. Tiroides. 2009;19:1167-1214.
- Virmani V. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:891-895.
Divulgación de información: Los doctores Spitzer y Lee no informan de información financiera pertinente.
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