DISCUSIÓN
Los cirujanos están muy familiarizados con las consecuencias potencialmente devastadoras de una fuga anastomótica. Clásicamente, los pacientes desarrollan dolor abdominal agonizante, taquicardia, fiebre alta y abdomen rígido, a menudo acompañados de inestabilidad hemodinámica. En estos casos, generalmente se requiere el regreso urgente al quirófano para el lavado peritoneal y la derivación fecal; las estancias prolongadas en la unidad de cuidados intensivos y la muerte no son infrecuentes. La tasa de mortalidad por una fuga anastomótica en la literatura está típicamente en el rango de 10 a 15%.8-11 Además, la fuga anastomótica se ha relacionado con un aumento de la recidiva local y una disminución de la supervivencia después de la cirugía de cáncer colorrectal.12,13
Sin embargo, un gran número de pacientes que finalmente tienen una fuga anastomótica desarrollan una presentación más insidiosa, a menudo con fiebre de bajo grado, ieo prolongado o retraso del crecimiento.14 En estos pacientes, hacer el diagnóstico puede ser mucho más difícil, ya que el curso clínico a menudo es similar a otras complicaciones infecciosas postoperatorias. Por lo general, se requieren imágenes radiológicas; incluso entonces, el diagnóstico puede ser difícil de alcanzar o, al menos, incierto.
Creemos que este último grupo de pacientes a menudo escapa a la detección cuando se realizan análisis retrospectivos, subestimando así la verdadera incidencia de fuga anastomótica después de la anastomosis intestinal. Estos pacientes a menudo son dados de alta del hospital sin el diagnóstico correcto en el entorno actual de contención de costos, ya que sus síntomas inespecíficos (es decir, falta de apetito, retraso en el crecimiento) no son suficientes para «justificar» la hospitalización continua (es decir, «lo hará mejor en casa»). El cuarenta y dos por ciento de los pacientes de esta serie con una fuga habían sido enviados a casa desde el hospital; es posible que no se hayan identificado en una auditoría retrospectiva tradicional, ya que la mayoría de los estudios utilizan el alta hospitalaria como criterio de valoración del estudio.
Distinguir una» fuga anastomótica » de un absceso postoperatorio, especialmente retrospectivamente, puede ser muy difícil. A menos que se lleve a cabo una revisión concomitante de pacientes clasificados como con absceso postoperatorio, se perderán algunas fugas. En muchos casos en nuestra base de datos, pudimos demostrar que un absceso postoperatorio fue causado por una pequeña fuga anastomótica.
Aunque la literatura está repleta de estudios que especifican una tasa de fuga anastomótica, rara vez es posible saber qué constituye una «fuga». Bruce et al realizaron una revisión sistemática de estudios que midieron la incidencia de fugas anastomóticas después de la cirugía gastrointestinal; en los 97 estudios revisados, hubo un total de 56 definiciones separadas de fuga anastomótica.15 Una fuga puede definirse por la necesidad de reoperación, hallazgos clínicos o criterios radiológicos, lo que dificulta o imposibilita la comparación entre estudios. Además, normalmente hay un «punto de corte» a los 30 días después de la operación y/o el alta hospitalaria para el diagnóstico, que no capta muchas fugas, como muestra claramente nuestro estudio.
Creemos que nuestra gran base de datos prospectiva, mantenida por una enfermera practicante independiente con revisión concomitante por un panel quirúrgico, proporciona una representación mucho más precisa de la incidencia y presentación reales de una fuga anastomótica. En comparación con otras series, es probable que incluyéramos un número de pacientes con pequeñas fugas contenidas, que tienden a presentarse más adelante en el curso clínico y, a menudo, se pueden tratar sin derivación fecal.16 Nuestra baja tasa de mortalidad (5.7%) probablemente representa una representación mucho mayor de pequeñas fugas, aunque las mejoras en cuidados críticos también pueden haber jugado un papel.
La tomografía computarizada parece ser mucho más útil que el enema de contraste en el diagnóstico radiológico de una fuga. Los enemas de contraste fallaron en identificar la fuga el 60% de las veces. Sin embargo, en los 2 casos en los que la tomografía computarizada fue negativa y se sospechó una fuga, el enema de contraste diagnosticó con éxito la fuga, lo que sugiere una naturaleza complementaria de estas pruebas diagnósticas. Aunque los números son pequeños, la tomografía computarizada parece ser el procedimiento radiológico de elección para diagnosticar una fuga anastomótica después de la cirugía intestinal cuando los hallazgos clínicos por sí solos son insuficientes.
Aunque nuestra tasa de fugas (2,7%) se compara favorablemente con la literatura publicada, nos sorprendió y perturbó la tasa sorprendentemente mayor de fugas anastomóticas después de la anastomosis ileorrectal. Aunque el número total de pacientes en este subgrupo fue relativamente pequeño (30), el aumento fue muy significativo. Las 7 fugas ocurrieron en pacientes que tenían una anastomosis construida con una grapadora circular utilizando la técnica de doble grapado; 5 de los pacientes se sometieron a colectomía subtotal por neoplasias sincrónicas múltiples y 2 por enfermedad de Crohn. La razón de nuestro bajo desempeño en este subgrupo es incierta, aunque la colectomía subtotal se ha asociado previamente con un aumento de la tasa de fugas.17 Nos preguntamos si elleumeon terminal en algunos pacientes puede ser demasiado estrecho y/o de paredes delgadas para la colocación atraumática del yunque de la grapadora circular y planeamos cambiar nuestra técnica anastomótica en este subgrupo.
También nos impresionó la marcada similitud en las tasas de fugas entre las otras ubicaciones, que oscilaron entre 0,9% y 3,5%. Por lo general, se reportan tasas de fugas más altas para anastomosis pélvicas bajas o anastomosis al canal anal.18-23 Las tasas de fuga para anastomosis colorrectal y coloanal fueron de 2,5% y 0%, respectivamente, en esta serie. Sin embargo, es importante señalar que los pacientes que tenían un estoma desviador proximal fueron excluidos del análisis en esta serie. Sin embargo, nuestros resultados sugieren que se puede lograr una baja tasa de fugas en pacientes seleccionados adecuadamente.
Aunque creemos que nuestra base de datos y metodología ofrecen ventajas importantes con respecto a estudios previos que analizaron una fuga anastomótica, todavía podríamos haber omitido un pequeño número de fugas. Los pacientes que desarrollan una fuga anastomótica tratados en otra institución pueden haber escapado a nuestra detección. Sin embargo, University of Vermont/Fletcher Allen Healthcare es el único hospital de atención terciaria que atiende una gran área geográfica; parece poco probable que estas complicaciones se trataran en hospitales comunitarios periféricos. Además, dado que nuestra base de datos incluía seguimiento ambulatorio, tuvimos una oportunidad adicional de capturar las complicaciones tratadas en otros entornos. Otro factor de confusión es diferenciar entre abscesos postoperatorios «simples» y una fuga anastomótica en casos seleccionados. Aunque intentamos utilizar criterios clínicos y radiológicos rigurosos, hay algunos casos en los que la distinción no se puede hacer con absoluta certeza.