Los trastornos hipertensivos representan una de las complicaciones médicas más comunes del embarazo.1,2 Sobre la base de una muestra nacional de pacientes hospitalizados que examinó más de 36 millones de partos en los Estados Unidos, la prevalencia de trastornos hipertensivos asociados aumentó de 67,2 por 1.000 partos en 1998 a 83,4 por 1.000 partos en 20063.Se estima que la hipertensión inducida por el embarazo (también conocida como hipertensión gestacional o trastorno hipertensivo del embarazo)4-6 afecta del 6 al 8% de los embarazos en los Estados Unidos.1,2
Las mujeres que desarrollan hipertensión grave durante el embarazo pueden experimentar efectos adversos similares a los asociados con la preeclampsia leve.2,7,8 En la madre, estos pueden variar desde enzimas hepáticas elevadas hasta disfunción renal; y en el feto, desde el parto prematuro hasta la restricción intrauterina del crecimiento fetal.7,8
Este artículo revisará los factores de riesgo, la presentación clínica, el diagnóstico y el manejo de la hipertensión inducida por el embarazo. Se incluirá una breve discusión de la preeclampsia en relación con la hipertensión gestacional (ver Tabla 12,6,9).
la Clasificación, Definiciones
hipertensión inducida por el Embarazo (PIH) es clasificada como leve o grave. La HPI leve se define como hipertensión de nueva aparición (presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg), que se produce después de 20 semanas de gestación. La mayoría de los casos de HIP leve se desarrollan después de las 37 semanas de gestación, y en estos casos, los resultados del embarazo son comparables a los de los embarazos normotensos.2,7,8
La HIP grave se define como una presión arterial elevada sostenida de ≥ 160 mm Hg sistólica y ≥ 110 mm Hg diastólica. En estudios prospectivos de cohortes en los que se investigaba la suplementación con calcio y el uso de dosis bajas de aspirina para la prevención de la preeclampsia en mujeres embarazadas sanas, se encontró que las que tenían hipertensión grave tenían un mayor riesgo de ciertas comorbilidades maternas (por ejemplo, parto por cesárea, disfunción renal, enzimas hepáticas elevadas, desprendimiento de la placenta) y morbilidades perinatales (parto antes de las 37 semanas de gestación, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento fetal e ingreso en la UCI neonatal), en comparación con las pacientes que tenían hipertensión normal o leve.7,8
El diagnóstico de HIP puede ser modificado o reemplazado posteriormente por uno de los siguientes diagnósticos: preeclampsia, si se desarrolla proteinuria (a definir y discutir más adelante); hipertensión crónica, si la presión arterial permanece elevada pasadas 12 semanas después del parto; o hipertensión transitoria del embarazo, si la presión arterial se normaliza a las 12 semanas después del parto.5,6,10
Fisiopatología y factores de riesgo
Aunque la fisiopatología de la HIP no se conoce bien, la patogénesis de la preeclampsia probablemente involucra anomalías en el desarrollo, la implantación o la perfusión de la placenta y, a menudo, conduce a una función de los órganos maternos deteriorada.6,11 No está claro si la HPI y la preeclampsia son dos enfermedades diferentes que comparten una manifestación de presión arterial elevada o si la HPI representa una etapa temprana de la preeclampsia.4,12 Sin embargo, las mujeres con hipertensión preexistente, especialmente hipertensión grave, tienen un mayor riesgo de preeclampsia, desprendimiento de placenta y restricción del crecimiento fetal.2
Hay algunas similitudes y algunas diferencias claras entre las características clínicas y los factores de riesgo relacionados con la HPI, en comparación con los de la preeclampsia. Los factores de riesgo para la HPI incluyen un IMC anterior al embarazo de 25 o mayor, HPI y/o preeclampsia en embarazos anteriores, y antecedentes de enfermedad renal, enfermedad cardíaca o diabetes. Los factores de riesgo más importantes para la preeclampsia incluyen diabetes o nefropatía preexistentes, hipertensión crónica, HIP o preeclampsia en un embarazo previo, edad materna menor de 18 años o mayor de 34, origen étnico afroamericano, primer embarazo, embarazo múltiple, antecedentes de preeclampsia en la madre o hermana de la paciente, obesidad, enfermedad autoinmune y un intervalo entre embarazos de más de 10 años.4-6, 13-15
El riesgo de preeclampsia en pacientes con HIP es aproximadamente del 15% al 25% 12,16; según Magee et al6, el 35% de las mujeres con inicio de HIP antes de las 37 semanas de gestación desarrollan preeclampsia.6,12,17 El riesgo de recurrencia de PIH en embarazos posteriores es de aproximadamente 26%, mientras que las mujeres que experimentan preeclampsia en un embarazo tienen un riesgo comparable de PIH o preeclampsia (aproximadamente 14% cada una) en embarazos posteriores.18
Presentación Clínica y Evaluación Diagnóstica
La presión arterial debe medirse y registrarse en cada visita prenatal, utilizando el manguito del tamaño correcto, con el paciente sentado.5 La hipertensión gestacional es un diagnóstico clínico confirmado por al menos dos mediciones precisas de la presión arterial en el mismo grupo en mujeres sin proteinuria, con lecturas de ≥ 140 mm Hg sistólica y/o ≥ 90 mm Hg diastólica. A continuación, se debe determinar si la hipertensión del paciente es leve o grave (es decir, presión arterial > 160/110 mm Hg). El paciente con HIP grave debe ser evaluado para detectar signos de preeclampsia, como se explica a continuación.
Los pacientes con HIP leve a menudo son asintomáticos, y el diagnóstico se realiza en una visita prenatal como resultado de la monitorización rutinaria de la presión arterial; esta es una de las muchas razones para alentar la atención prenatal temprana y regular. La presión arterial puede ser más alta por la noche en trastornos hipertensivos del embarazo.10