El cuerpo humano posee una increíble capacidad para mantener un entorno interno estable y constante. A través de su complejo y bien regulado sistema endocrino, el cuerpo depende de hormonas y vías de señalización química para responder a tensiones externas, como cambios en la temperatura, el pH y los niveles de glucosa en sangre. En la medicina moderna, este estado estacionario se denomina «homeostasis».»
La diabetes mellitus (DM) se refiere a un grupo de trastornos metabólicos en los que la capacidad del cuerpo para producir insulina o responder a ella se ve afectada.1 Esto resulta en un metabolismo anormal de los carbohidratos que eventualmente conduce a niveles elevados de glucosa en sangre. Por lo tanto, la DM representa una situación en la que la homeostasis del cuerpo se altera.
En Canadá, la prevalencia de DM está aumentando. En 2015, se estima que 3,4 millones de canadienses (el 9,3% de la población) vivían con DM.2 La prevalencia de DM es mayor en la población anciana. Con los avances recientes en medicina y tecnología y el crecimiento de la población geriátrica de Canadá (es decir, porque este grupo de edad ahora tiene una vida más larga), se espera que la prevalencia de DM aumente aún más. Para 2022, se esperan otros 2 millones de casos de DM.3
Clasificación y Etiología de la Diabetes Mellitus
La mayoría de los casos de DM se pueden clasificar como tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2). La prediabetes se refiere a una afección en la que los niveles de glucosa en sangre son elevados, pero no lo suficientemente altos como para justificar un diagnóstico de DMT2. Las personas con prediabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar DM en el futuro.4 Para tratar adecuadamente a los pacientes con DM, el médico debe ser capaz de comprender y diferenciar entre DMT1 y DMT2.
Diabetes Mellitus tipo 1
Aproximadamente el 5-10% de todos los casos de DM son DMT1, que antes se conocía como DM dependiente de insulina.5 La afección se caracteriza por hiperglucemia que es secundaria a la destrucción autoinmune mediada por células de las células beta productoras de insulina del páncreas.5 Se desconoce la etiología de la destrucción de las células beta pancreáticas, pero se cree que es el resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales mal definidos. El proceso autoinmune puede comenzar en la infancia y, aunque la mayoría de los casos se presentan en niños o adultos jóvenes, la enfermedad puede manifestarse a cualquier edad.6 Clínicamente, los pacientes pueden presentar poliuria, polidipsia o polifagia y, en muchos casos, la DMT1 produce deficiencia absoluta de insulina y posterior cetoacidosis.5 A pesar del aumento del hambre, se espera una pérdida de peso en un paciente con DMT1.6 Esto se puede atribuir a un mecanismo de absorción de glucosa celular comprometido que es característico de las personas con una función de insulina alterada.
Diabetes Mellitus Tipo 2
Esta clase de DM, que representa el 90-95% de todos los casos, se caracteriza por hiperglucemia crónica que resulta de un defecto variable en la secreción de insulina, la acción o ambos.7 El riesgo de desarrollar DMT2 aumenta por la obesidad, el aumento de la edad y la falta de actividad física.7 Nuevas investigaciones han sugerido que la susceptibilidad genética juega un papel en el riesgo, aunque los mecanismos de heredabilidad solo se entienden en parte.8 Los pacientes con DMT2 tienen una disminución general de la esperanza de vida que es secundaria a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, neuropatía periférica y enfermedad renal.7,9
Fisiopatología y complicaciones
La insulina es una hormona peptídica que desempeña un papel importante en la regulación de la glucosa en sangre. Se secreta rápidamente en la sangre en respuesta a cambios en el azúcar en sangre.10 Cuando los niveles de azúcar en sangre aumentan (p. ej., después de una comida), la hormona promueve la captación celular de glucosa y el almacenamiento de glucosa en el hígado en forma de glucógeno. En los pacientes diabéticos, las células insulino-dependientes no pueden utilizar la glucosa en sangre disponible como fuente de energía. Para compensar, el cuerpo recurre a sus triglicéridos almacenados como fuente de combustible alternativa y puede resultar en cetoacidosis.11 Esto explica el aliento con olor afrutado de algunos pacientes diabéticos que se observa en el consultorio dental.
A medida que avanza la hiperglucemia, el cuerpo intentará eliminar el exceso de glucosa en sangre excretándola en la orina. Esto explica por qué la poliuria es un signo clásico de DM. El aumento de la pérdida de líquidos por micción excesiva provoca deshidratación; por lo tanto, la polidipsia es otro signo clásico.12 Debido a que las células dependientes de insulina y hambrientas de glucosa de los pacientes diabéticos carecen de combustible adecuado, también se experimenta polifagia.
La DM también se asocia con un aumento de la incidencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares. Algunas posibles secuelas a largo plazo incluyen neuropatía, nefropatía y enfermedad renal crónica y retinopatía con posible pérdida de la visión.13 También existe una estrecha relación entre la enfermedad cardiovascular y la DM. La obesidad, la hipertensión, la dislipidemia y la aterosclerosis son comunes en los pacientes diabéticos y aumentan su riesgo de eventos cardíacos.14 Las personas con DM también experimentan una mayor susceptibilidad a la infección y un retraso en los procesos de cicatrización de heridas.15
Diagnóstico
Los médicos disponen de varias herramientas de diagnóstico para evaluar el control de glucosa en sangre de sus pacientes (Tabla 1). La prueba de glucosa plasmática en ayunas (GPA) mide el nivel de glucosa en sangre después de un período de ingesta calórica cero durante al menos 8 h. Un nivel de GPA de aproximadamente 5,6 mmol / L o menos se considera normal.16 La prueba de hemoglobina A1C (HbA1c) proporciona información sobre los niveles promedio de glucosa en sangre en los últimos 3 meses. Esta prueba, que se informa como porcentaje, es utilizada por los médicos para evaluar el control y el manejo de la DM. En un paciente sano y no diabético, un nivel de HbA1c del 5,7% o inferior se considera normal.17
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Test |
Information provided |
Normal value |
Diabetes value |
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Sources: Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee et al.,1 Janghorbani and Amini,16 American Diabetes Association.17 |
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| Fasting plasma glucose test |
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≤ 5.6 mmol/L | ≥ 7.0 mmol/L |
| Hemoglobin A1C test |
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≤ 5.7% | ≥ 6.5% |
Control de la diabetes
En el centro de cada plan de tratamiento o tratamiento de la DM se encuentra un intento de restablecer los niveles de glucosa en sangre lo más cerca posible de lo normal. En particular, si los niveles de glucosa en sangre se pueden controlar y controlar adecuadamente, la progresión a complicaciones puede retrasarse o incluso prevenirse.18 En muchos casos, el manejo de la DM se vuelve bastante complejo con planes de tratamiento intensivos; por lo tanto, el cumplimiento del paciente es un factor importante para predecir el éxito. La educación minuciosa del paciente, el cumplimiento de los medicamentos, el cumplimiento de los cambios en el estilo de vida (es decir, dieta, ejercicio) y el monitoreo de glucosa en sangre en el hogar son esenciales para lograr un control glucémico adecuado. El dentista debe estar al tanto de los planes de tratamiento de sus pacientes y debe reforzar la importancia del cumplimiento.
Numerosos ensayos controlados aleatorios han demostrado efectos metabólicos beneficiosos de las recomendaciones nutricionales para pacientes diabéticos.18 Los estudios también han demostrado que el ejercicio físico ha resultado en beneficios, como la disminución de la resistencia a la insulina y el aumento de la absorción de glucosa.18 Además, la administración de insulina exógena es aparentemente el tratamiento más obvio para la DMT1. En un intento de anular la resistencia a la insulina, los médicos también pueden incorporar insulina exógena en los planes de tratamiento de algunos pacientes con DMT2.19 Los preparados de insulina de uso frecuente y sus propiedades se resumen en la Tabla 2.20
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Insulina preparación |
Inicio |
Pico, h |
duración Efectiva, h |
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|---|---|---|---|---|---|
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nombre Genérico |
nombre Comercial |
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| Nota: NPH = neutral protamine Hagedorn; h = horas *No pico. Source: Adapted from Donner and Sarkar.20 |
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| Rapid acting | Lispro | Humalog | < 15 min. | ~ 1 | 3–5 |
| Aspart | Novolog | < 15 min. | 1–3 | 3–5 | |
| Glulisine | Apidra | 15–30 min. | 0.5–1 | 4 | |
| Short acting | Regular | Humulin R | 1 h | 2–4 | 5–8 |
| Novolin R | |||||
| Intermediate acting | NPH | Humulin R | 1–2 h | 4–10 | 14+ |
| Novolin R | |||||
| Long acting | Detemir | Levemir | 3–4 h | 6–8 | 20–24 |
| Glargine | Lantus | 1.5 h | —* | 24 | |
Las principales clases de medicamentos hipoglucémicos orales incluyen biguanidas, sulfonilureas, meglitinidas, tiazolidindiona, dipeptidilo inhibidores de la peptidasa 4, inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa e inhibidores de la α-glucosidasa.21 Estos agentes farmacológicos se utilizan con mayor frecuencia para tratar la DMT2 y, a través de diversos mecanismos de acción, tienen como objetivo reducir los niveles de glucosa en sangre.11 Las clases comunes de estos fármacos se resumen en la Tabla 3.21
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Clase |
Representante de los agentes |
Mecanismo de acción |
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|---|---|---|---|---|
| Fuente: Adaptado de Chaudhury et al., 201721 | ||||
| Sulfonylurea | Glimepiride | Increases insulin secretion | ||
| Glipizide | ||||
| Glyburide | ||||
| Meglitinide | Repaglinide | Increases insulin secretion | ||
| Nateglinide | ||||
| Biguanide | Metformin | Insulin sensitizer Inhibits hepatic glucose production | ||
| Thiazolidinedione | Rosiglitazone | Increases tissue sensitivity to insulin | ||
| Pioglitazone | ||||
| Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor | Sitagliptin | Exacerbates the effect of intestinal hormones (incretins) involved in blood glucose control | ||
| Saxaglitpin | ||||
| Vidagliptin | ||||
| Linagliptin | ||||
| Alogliptin | ||||
| Sodium-glucose cotransporter inhibitor | Canagliflozin | Enhances glucosuria by blocking glucose reabsorption in renal proximal convoluted tubule | ||
| Dapaglifozina | ||||
| Empagliflozin | ||||
Complicaciones Orales y Manifestaciones
los efectos de La DM en la cavidad oral se han estudiado ampliamente. Complicaciones, como enfermedad periodontal, disfunción de las glándulas salivales, halitosis, sensación de ardor en la boca y disfunción del gusto, se han asociado con DM en la literatura científica.22 Las personas con DM también son más propensas a infecciones fúngicas y bacterianas, lesiones de tejidos blandos orales, procesos de cicatrización de heridas orales comprometidos, caries dental y pérdida de dientes.22 En particular, el grado de control glucémico de un paciente parece ser un factor significativo para predecir la gravedad y la probabilidad de complicaciones orales.23 Por lo tanto, es importante que los dentistas asuman un papel activo en la educación de los pacientes sobre el control de la DM y el impacto potencial de la falta de control en su bienestar oral. En la Tabla 423 se destaca la influencia del control glucémico en las manifestaciones orales de la DMT2.
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Oral complication |
Prevalence in controlled type 2 diabetes mellitus, % |
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|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Indurkar et al. 23 | ||||
| Salivary gland dysfunction | 68 | |||
| Halitosis | 52 | |||
| Periodontitis | 32 | |||
| Burning mouth sensation | 32 | |||
| Candidiasis | 28 | |||
| Taste disturbance | 28 | |||
Numerous studies have identified a link between DM and enfermedad periodontal. Aunque los mecanismos no se comprenden del todo, se cree que el aumento de la destrucción del tejido periodontal en pacientes diabéticos es el resultado de la reducción de la función leucocitaria polimorfonuclear que es secundaria a la formación de productos finales de glicación avanzada y cambios en el metabolismo del colágeno.22 La investigación ha demostrado una relación bidireccional entre la DM y la periodontitis. Aunque el manejo eficaz de la DM puede reducir la susceptibilidad a la periodontitis, la evidencia sugiere que la terapia periodontal también puede mejorar el control glucémico.22
La disfunción de las glándulas salivales es otra manifestación oral ampliamente reportada de DM.24 Aunque se desconoce el mecanismo de hiposalivación, algunos han planteado la hipótesis de que está relacionado con la polidipsia y la poliuria.11 La xerostomía en un paciente diabético puede provocar halitosis, alteraciones del gusto, alteraciones periodontales exacerbadas, caries dental y pérdida de dientes.24 Por lo tanto, es importante que los dentistas anticipen y manejen la xerostomía en un paciente diabético.
Varios autores han reportado que los pacientes diabéticos son susceptibles a infecciones fúngicas y bacterianas.22 Además, las personas con diabetes son propensas a infecciones bacterianas más graves y a su recurrencia. Esto se puede atribuir a mecanismos de defensa del huésped deteriorados asociados con un control glucémico deficiente. Además, la regeneración de tejidos blandos orales y los procesos de curación ósea se ven comprometidos en un paciente diabético. Se cree que esto es el resultado del retraso en la vascularización, la reducción del flujo sanguíneo, la disminución de la producción del factor de crecimiento, el debilitamiento de la inmunidad innata y el estrés psicológico.22 Por lo tanto, los dentistas deben anticipar, prevenir y tratar rápidamente las infecciones en sus pacientes diabéticos. Especialmente durante los procedimientos invasivos, los dentistas deben tomar precauciones adicionales para evitar la necesidad de procesos profundos de curación de heridas.
Consideraciones sobre el manejo dental
Antes de iniciar el tratamiento de un paciente diabético, los dentistas deben apreciar consideraciones importantes sobre el manejo dental (ver Recuadro 1). Al hacerlo, los dentistas pueden ayudar a minimizar el riesgo de una emergencia diabética intraoperatoria y reducir la probabilidad de una complicación oral de la enfermedad.
Recuadro 1: Consideraciones de manejo dental para el paciente diabético
- Consulte con el médico del paciente para evaluar el control de la diabetes
- Actualice la historia clínica y los medicamentos y los sistemas de revisión en cada cita
- Confirme que el paciente ha comido y tomado medicamentos antes de iniciar el tratamiento
- Anticipe y esté preparado para controlar la hipoglucemia
- Prevenga, trate y elimine infecciones rápidamente
- No use ni recomiende compuestos que contengan aspirina
- Logre una anestesia local profunda
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- Garantizar una excelente higiene bucal y proporcionar cuidado preventivo
- Reforzar la dieta regular y el régimen de medicación antes y después de las citas dentales
- Tomar la lectura del glucómetro si el paciente tiene un alto riesgo, se inyecta insulina o se somete a una cirugía
El manejo efectivo de un paciente diabético comienza con un historial médico completo y una revisión de los sistemas. Los dentistas deben recopilar información sobre los niveles recientes de glucosa en sangre del paciente, las prácticas de monitoreo en el hogar, la frecuencia de las pruebas de HbA1c y sus lecturas, y la frecuencia de episodios hipo o hiperglucémicos. Además, el dentista debe revisar el plan actual de manejo de la DM, incluidas las dosis y los tiempos de administración de todos los medicamentos, así como cualquier modificación en el estilo de vida, como el ejercicio o los cambios nutricionales. Cabe destacar que una variedad de medicamentos que se toman por razones distintas a la DM pueden interactuar con los agentes hipoglucemiantes orales y potenciarlos.11 Por lo tanto, los dentistas deben tener en cuenta la lista completa de medicamentos de sus pacientes.
El cortisol es una hormona endógena que aumenta los niveles de glucosa en sangre. Debido a que los niveles de cortisol suelen ser más altos por la mañana y durante los momentos de estrés (por ejemplo, un procedimiento dental), es aconsejable que los pacientes diabéticos tengan citas por la mañana.11 Al tomar esta precaución, el dentista reduce el riesgo de un episodio de hipoglucemia. Para los pacientes que reciben terapia con insulina exógena, la programación de citas debe evitar el momento de máxima actividad de insulina cuando el riesgo de hipoglucemia es más alto. Si estos pacientes requieren cirugía o procedimientos invasivos, el dentista debe consultar a su médico sobre un posible ajuste de la dosis de insulina.
Al comienzo de cada cita, el dentista debe asegurarse de que el paciente diabético ha comido y tomado sus medicamentos como de costumbre. De lo contrario, el paciente puede estar en riesgo de sufrir un episodio hipoglucémico. En algunos casos, el dentista puede necesitar medir y registrar el nivel de glucosa en sangre antes de iniciar el tratamiento. La necesidad de un control de glucosa en sangre en el consultorio depende del riesgo del paciente, la historia clínica, los medicamentos y el procedimiento que se está realizando. Si el nivel de glucosa en sangre es bajo, el paciente debe consumir una fuente de hidratos de carbono por vía oral antes de iniciar el tratamiento. Si el nivel de glucosa en sangre es alto, se debe posponer el tratamiento y el dentista debe remitir al paciente a su médico para reevaluar el control glucémico. Los monitores electrónicos de glucosa en sangre son relativamente baratos y bastante precisos.11 Los valores objetivo de glucosa en sangre en pacientes diabéticos se resumen en la Tabla 5.25
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HbA1C |
Fasting blood glucose, mmol/L |
Blood glucose 2 h after eating, mmol/L |
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|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Diabetes Canada.25 | ||||
| Target value | ≤ 7.0% | 4.0–7.0 | 5.0–10.0 (5.0–8.0 si no se cumplen los objetivos de HbA1c) | |
La complicación intraoperatoria más común de la DM es un episodio hipoglucémico.11 El riesgo es más alto durante la actividad máxima de insulina, cuando el paciente no come antes de una cita o cuando los niveles de insulina y/o medicamentos hipoglucémicos orales exceden las necesidades del cuerpo. Los signos y síntomas iniciales de hipoglucemia incluyen hambre, fatiga, sudoración, náuseas, temblores, irritabilidad y taquicardia.26 Si se sospecha un episodio de hipoglucemia, el dentista debe interrumpir inmediatamente el tratamiento dental y administrar 15 g de hidratos de carbono orales a través de caramelos, jugos o comprimidos de glucosa.27 Estudios han demostrado que 15 g de glucosa causarán un aumento de glucosa en sangre de aproximadamente 2,1 mmol / L en 20 minutos.28 Después del tratamiento de emergencia, el dentista debe controlar el nivel de glucosa en sangre del paciente para determinar si se requieren dosis repetidas de carbohidratos. Si el paciente está inconsciente o no puede tragar, el dentista debe buscar asistencia médica. En estos casos, se deben administrar al paciente 20-50 ml de solución de dextrosa al 50% por vía intravenosa o 1 mg de glucagón por inyección intravenosa, intramuscular o subcutánea.27 El manejo de emergencia de un episodio de hipoglucemia se resume en la Tabla 6.27
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Signos y síntomas |
gestión de Emergencias |
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|---|---|---|---|---|
| Fuente: Adaptado de McKenna.27 | ||||
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Leve
Moderado
Estrictos
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Despierto/alerta, paciente,
Paciente no cooperativo
Paciente inconsciente
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Debido al inicio prolongado de los síntomas, es poco probable que la cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar se presenten como emergencias agudas en el consultorio dental.11,30 Como los pacientes hiperglucémicos pueden presentar hambre, náuseas, vómitos, debilidad o dolor abdominal, los dentistas pueden tener dificultades para diferenciar entre un episodio hipo e hiperglucémico.30 Dado que una pequeña cantidad de azúcar agregada no causará daño significativo en un paciente ya hiperglucémico, el dentista debe asumir una emergencia hipoglucémica y administrar inmediatamente una fuente oral de carbohidratos.11 Una verdadera emergencia hiperglucémica requiere intervención médica y administración de insulina.
Después del tratamiento, el dentista debe recordar que los pacientes diabéticos son propensos a las infecciones y a la cicatrización tardía de las heridas. Esto es especialmente cierto para un paciente diabético cuya condición no está controlada. Por lo tanto, dependiendo del procedimiento dental, se debe tener en cuenta la cobertura de antibióticos. Si el tratamiento resulta en una interrupción del régimen dietético normal, el dentista debe consultar al médico del paciente con respecto a un posible ajuste de las dosis de insulina y medicamentos antidiabéticos. En particular, se sabe que los salicilatos potencian el efecto de los agentes hipoglucemiantes orales al aumentar la secreción y sensibilidad de insulina.30 Para evitar la hipoglucemia involuntaria, los pacientes con DM no deben usar compuestos que contengan aspirina.
Conclusión
Las estimaciones recientes sugieren que 318 millones de personas viven con DM en todo el mundo.2 En Canadá, la población estimada es de 3 a 4 millones.2 Sin lugar a dudas, cualquier dentista que trabaje en Canadá se encontrará con muchos pacientes con DM a lo largo de su carrera. Dadas las numerosas manifestaciones orales posibles de DM y el riesgo de una emergencia diabética intraoperatoria, es importante que los dentistas reconozcan y aprecien el impacto del trastorno en el cuidado dental. Con un conocimiento profundo de la DM y sus consideraciones de manejo dental, el equipo de atención de la salud dental puede trabajar en conjunto de manera efectiva para proporcionar una excelente atención de la salud bucal a los pacientes diabéticos.