rezumat
introducere. Accidentul vascular cerebral la persoanele sub 45 de ani este mai puțin frecvent decât la populațiile mai în vârstă, dar are un impact major asupra individului și a societății. În acest articol oferim o imagine de ansamblu asupra epidemiologiei și etiologiei accidentului vascular cerebral tânăr. Metode. Această lucrare se bazează pe o revizuire a studiilor populaționale privind incidența AVC care au inclus analize de subgrup pentru pacienții cu vârsta sub 45 de ani, precum și studii comunitare mai mici și serii de cazuri care examinează în mod specific incidența AVC la tineri. Tendințele sunt discutate împreună cu frecvențele relative ale diferitelor etiologii. Discuție. Accidentul vascular cerebral la tineri necesită o abordare diferită a investigației și managementului decât accidentul vascular cerebral la vârstnici, având în vedere diferențele în frecvențele relative ale posibilelor cauze subiacente. Rămâne însă cazul în care ateroscleroza contribuie la o proporție mare de accident vascular cerebral la pacienții tineri, astfel, factorii de risc convenționali trebuie vizați agresiv.
1. Introducere
incidența accidentului vascular cerebral crește abrupt odată cu vârsta; prin urmare, accidentul vascular cerebral la persoanele mai tinere este mai puțin frecvent; cu toate acestea, accidentul vascular cerebral la un tânăr poate fi devastator în ceea ce privește anii productivi pierduți și impactul asupra vieții unui tânăr. După cum se va sublinia mai jos, unele cauze ale accidentului vascular cerebral sunt mai frecvente la adulții cu vârsta sub 45 de ani, comparativ cu populațiile mai în vârstă . Oferim aici o imagine de ansamblu asupra incidenței și etiologiei accidentului vascular cerebral tânăr.
în timp ce o definiție specifică a „accidentului vascular cerebral tânăr” lipsește, marea majoritate a autorilor consideră că „accidentul vascular cerebral tânăr” se referă la persoanele sub 45 de ani. Prin urmare, această lucrare se bazează pe o revizuire a studiilor bazate pe populație privind incidența AVC care au inclus analize de subgrup pentru pacienții cu vârsta sub 45 de ani, precum și studii mai mici bazate pe comunitate și serii de cazuri care examinează în mod specific incidența și etiologia AVC la tineri. Studii și recenzii individuale au fost găsite prin efectuarea unei căutări medline (1948-prezent) folosind termenii de căutare „accident vascular cerebral tânăr”, „accident vascular cerebral ischemic și tânăr”, „accident vascular cerebral ischemic și tânăr”, „accident vascular cerebral hemoragic și tânăr”, „accident vascular cerebral hemoragic și tânăr”, precum și „epidemiologie și accident vascular cerebral tânăr” și „etiologie și accident vascular cerebral tânăr.”De asemenea, am colectat lucrări examinând referințele citate în aceste articole și selectând cele referitoare la epidemiologia AVC-ului tânăr. În cele din urmă, am examinat prevalența în registrele mari de populație care au furnizat analize de subgrup pentru pacienții cu vârsta sub 45 de ani. Acestea au fost identificate folosind termenii de căutare” epidemiologie și accident vascular cerebral „și” studii bazate pe populație și accident vascular cerebral.”Din nou, au fost examinate referințe pentru a identifica alte registre de accident vascular cerebral, care au fost examinate în ceea ce privește prevalența în rândul pacienților tineri cu vârsta sub 45 de ani.
2. Incidența accidentului vascular cerebral tânăr
diferențele în metodele de raportare a incidenței accidentului vascular cerebral tânăr fac dificilă compararea geografică. În timp ce majoritatea studiilor populaționale au raportat rate pentru toate accidentele vasculare cerebrale combinate (ischemice și hemoragice, inclusiv hemoragii subarahnoide), câteva au raportat rate pentru accidentele vasculare cerebrale ischemice în monoterapie. Mai mult, prejudecățile de trimitere trebuie luate în considerare atunci când registrele spitalicești, spre deosebire de studiile comunitare, sunt utilizate pentru a examina proporția relativă a AVC-ului tânăr, așa cum se întâmplă adesea în țările în curs de dezvoltare. Mai mult, incidența a fost examinată în diferite momente de timp pe parcursul mai multor decenii, iar ratele de incidență pot modifica orele suplimentare. În cele din urmă, în cazul în care autorii au raportat rate de incidență în funcție de vârsta decilă, este evident că, chiar și în categoria „accident vascular cerebral tânăr”, incidența crește brusc odată cu vârsta, în special în rândul grupului de vârstă de 34 până la 44 de ani .
În ciuda acestor dificultăți, unele tendințe generale sunt evidente. Ratele globale de incidență sub vârsta de 45 de ani variază între 7 și 15 la 100 000 de persoane/an pentru toate accidentele vasculare cerebrale (ischemice și hemoragice) , cu rate mai mari raportate în unele țări . Câteva studii care au raportat rate de incidență similare au examinat toate accidentele vasculare cerebrale la grupa de vârstă cuprinsă între 15 și 44 de ani sau accidentul vascular cerebral ischemic numai la grupa de vârstă cuprinsă între 15 și 49 de ani (6, 6 până la 11, 4 la 100 000 de persoane/an) . Sub vârsta de 35 de ani, tarifele sunt mai mici de 10 din 100 000 de persoane/an (variind de la 0 la 9) . În intervalul de vârstă între 35 și 44 de ani, ratele variază de la 22 la 45 la 100 000 de persoane/an . Este posibil să existe o incidență mai mare a accidentului vascular cerebral în țările în curs de dezvoltare, cum ar fi Libia, cu o rată raportată de 47 din 100 000 de persoane/an pentru toate accidentele vasculare cerebrale cu vârsta sub 45 de ani . Ratele ridicate au fost , de asemenea , observate la adulții Japonezi (70 din 100 000 în grupul de vârstă 35-44 ani), hispanici (26 din 100 000 în grupul de vârstă 22-44 ani) și negri americani cu un risc relativ de 5 pentru toate accidentele vasculare cerebrale raportate pentru negri comparativ cu albi (96 în 100 000 față de 19 în 100 000) în grupul de vârstă 35-44 ani în studiul Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study din 1993-1994 (un rr de 2,2 a fost observat la grupa de vârstă de la 0 la 34 de ani) . Această tendință este susținută de rezultatele studiului de accident vascular cerebral din nordul Manhattanului , care demonstrează o tendință nesemnificativă de risc crescut în rândul negrilor cu vârste cuprinse între 22 și 44 de ani, precum și de studiul de accident vascular cerebral tânăr din Baltimore Washington . Interesant este că două studii asupra negrilor din Caraibe demonstrează rate de accident vascular cerebral similare cu cele raportate la alte populații tinere de accident vascular cerebral , sugerând că riscul crescut în rândul tinerilor negri din Statele Unite ar putea fi legat de variabilele socioeconomice, deși ratele ridicate sunt observate la negrii Sud-Africani de toate vârstele . Ratele de accident vascular cerebral foarte mari au fost observate și la o populație rurală din nordul Portugaliei . în ceea ce privește diferențele de sex în incidența accidentului vascular cerebral tânăr, ratele sunt mai mari în rândul bărbaților decât femeile din grupa de vârstă 35-44 de ani . Unele studii bazate pe populație demonstrează o incidență crescută în rândul femeilor Sub 30 de ani , la fel ca și mai multe serii de cazuri .
3. Etiologia accidentului vascular cerebral tânăr
în timp ce o proporție mai mare de accidente vasculare cerebrale se datorează hemoragiei subarahnoide și hemoragiei intracraniene la adulții tineri (40-55%) comparativ cu populația generală de accident vascular cerebral (15-20%), infarctul cerebral este încă cel mai frecvent. Se observă un risc crescut de infarct cerebral în rândul adulților tineri cu factori de risc vascular convenționali, în special în țările în curs de dezvoltare din cauza creșterii ratelor de fumat și a urbanizării , precum și în rândul tinerilor negri și al pacienților taiwanezi cu profiluri de factori de risc mai adverse, rezultând o contribuție relativă mai mare a bolii vaselor mici la accidentul vascular cerebral tânăr . Cu toate acestea, alte cauze de accident vascular cerebral la adulții tineri diferă în frecvență de cele observate la vârstnici . Acest lucru este valabil mai ales la adulții cu vârsta sub 30 de ani. în ceea ce privește etiologia și puterea relativă a factorilor de risc, majoritatea datelor provin din serii clinice și studii de caz-control. Majoritatea acestora au examinat adulți cu vârsta mai mică de 45 de ani, în timp ce Helsinki Young Stroke registry a examinat etiologia la adulții cu vârsta sub 49 de ani . În 35% din cazuri, etiologia de bază rămâne neclară . Important, în timp ce ateroscleroza rămâne un factor de risc important (reprezentând 15-25% din accidentele vasculare cerebrale la adulții tineri și o proporție și mai mare în rândul anumitor etnii), accidentul vascular cerebral cardioembolic este mai frecvent în rândul pacienților mai tineri (15-35% din cazuri) . Alte cauze care sunt mai frecvente la tineri includ disecția arterei extracraniene (2-25% din cazuri) , migrenă (până la 20% din cazuri , deși studii aprofundate care exclud cauzele posibile alternative sugerează că migrena contribuie la doar 1-5% din cazuri) și consumul de droguri (până la 5% din cazuri, în funcție de frecvența utilizării într-o anumită populație ). Utilizarea contraceptivelor orale a fost implicată în până la 8% din cazurile de accident vascular cerebral tânăr la unele populații . În afară de sindromul anticorpilor antifosfolipidici (5-10% din cazuri) , tulburările de coagulare moștenite nu par să joace un rol important în accidentul vascular cerebral tânăr, în absența manevrării venoarteriale de la dreapta la stânga . Boala celulelor secera, în care 7 până la 10% dintre persoanele afectate prezintă accidente vasculare cerebrale înainte de vârsta de 20 de ani , iar bolile cardiace valvulare reumatice sunt importante în unele populații, cu până la 32% din cazurile de accident vascular cerebral ischemic tânăr atribuibil bolilor cardiace reumatice în Iran . Tromboza venoasă cerebrală este o cauză mai puțin frecventă a accidentului vascular cerebral tânăr (adică.,<1% din cazuri), la fel ca și cauzele rare ale arteriopatiilor neaterosclerotice (deși contribuie la 15-35% din cazurile de accident vascular cerebral tânăr ca grup colectiv ). Acestea includ sindromul Sneddon; boala Moyamoya (responsabilă pentru 6-15% din cazuri din cauza arteriopatiei neaterosclerotice (22-27% din totalul AVC ischemic tânăr) la populațiile asiatice ); miopatie mitocondrială, encefalopatie, acidoză lactică și episoade asemănătoare accidentului vascular cerebral (MELAS); arteriopatie autosomală dominantă cerebrală cu infarcte subcorticale și Leucoencefalopatie (CADASIL); vasculită; anterior chimioradioterapie; infecția cu HIV (până la 7% din cazurile de accident vascular cerebral tânăr în Nigeria ); și neoplasm. Deși a fost examinată și demonstrată doar în mod specific la pacienții tineri din Africa de Sud, pe lângă boala celulelor secera și boala cardiacă reumatică, o prevalență mai mare a accidentului vascular cerebral secundar vasculitei din cauza infecției apare probabil în țările în curs de dezvoltare . în ceea ce privește accidentul vascular cerebral la femei, utilizarea contraceptivelor orale este asociată cu un risc crescut de 2 până la 5 ori de accident vascular cerebral al tuturor subtipurilor, în funcție de conținutul de estrogen, deși există unele controverse cu privire la faptul dacă pastilele cu un conținut scăzut de estrogen (adică mai puțin de 50 micrograme de etinilestradiol) sunt cu adevărat asociate cu un risc crescut, având în vedere discrepanța rezultatelor dintre studiile de cohortă, care nu susțin o legătură, și un număr mare de studii de caz – control care fac . Acest risc este crescut la fumători și la cei care suferă de migrenă cu aură . Cauzele mai puțin frecvente ale accidentului vascular cerebral care sunt mai frecvente la femei includ lupusul eritematos sistemic (les), sindromul anticorpului antifosfolipidic (APLAS), tromboza venoasă centrală (CVT), sindromul de vasoconstricție cerebrală reversibilă (RCVS), sindromul Susac, arterita Takayasu, boala Moyamoya, sindromul Sneddon și displazia fibromusculară. În plus, femeile sunt deosebit de susceptibile la accident vascular cerebral în puerperiu.
4. Accident vascular cerebral Cardioembolic
sunt raportate frecvențe diferite ale diferitelor cauze ale accidentului vascular cerebral cardioembolic și se observă variații geografice. Metodele și criteriile utilizate pentru identificarea cauzelor potențiale variază, de asemenea. Boala valvei mitrale, care reprezintă o proporție semnificativă de accident vascular cerebral cardioembolic la pacienții tineri, este mai frecventă la unele populații datorită prevalenței ridicate a bolilor cardiace reumatice . Contribuția relativă a bolilor cardiace reumatice (în prezența sau absența protezei valvei sintetice) și a prolapsului valvei mitrale la accidentul vascular cerebral cardioembolic variază foarte mult între diferite regiuni geografice și registre de accident vascular cerebral de la 40-70% în majoritatea studiilor și mult mai puțin în Registrul Helsinki , având în vedere dispariția virtuală a febrei reumatice în Finlanda . Prevalența cardiomiopatiei dilatate demonstrează , de asemenea, variații geografice în lumina prevalenței crescute a bolii Chagas în America de Sud (asociată și cu trombi intramurali), precum și a prevalenței crescute a abuzului de alcool în rândul anumitor populații. Ratele variază de la 4-17%. Rapoartele identifică fibrilația atrială la 2-20% dintre pacienții tineri care au prezentat un accident vascular cerebral cardioembolic , mai frecvent în contextul bolilor cardiace reumatice , care este încă mai mică decât cea observată la populațiile mai în vârstă . Alte cauze potențiale ale accidentului vascular cerebral cardioembolic includ infarctul miocardic acut și endocardita bacteriană subacută. Rareori, boala valvei aortice sau trombii ventriculari stângi sunt implicați. Relația dintre prezența unui brevet foramen ovale și accident vascular cerebral ischemic este complexă.
5. Patent Foramen Ovale (PFO) și Stroke
legătura potențială dintre PFO și stroke young rămâne un subiect controversat. Undeva în zona de douăzeci și cinci la sută din populație au un PFO, care , în sine, nu este asociat cu o incidență crescută a primului accident vascular cerebral în studiile de populație mari, deși a fost observată o tendință nesemnificativă spre o asociere, în special în rândul persoanelor cu vârsta sub 60 de ani cu un anevrism septal atrial (AAS) . PFO este, totuși, o constatare mai frecventă în rândul pacienților tineri care prezintă accident vascular cerebral criptogen . O meta-analiză a nouă studii de caz-control (566 de pacienți și 459 de controale non-accident vascular cerebral), dintre care majoritatea au examinat pacienți sub 55 de ani, a constatat că pacienții tineri cu accident vascular cerebral criptogen au avut o OR de 6,0 pentru a avea un PFO comparativ cu pacienții tineri cu o cauză cunoscută de accident vascular cerebral (rup de a avea un PFO a fost de 3,0 pentru toate PTS de accident vascular cerebral tineri) . Prezența concomitentă a unui ASA, găsită la 2,2% din populație , adaugă probabil un risc suplimentar . Rapoartele care examinează dacă prezența defectelor septale mari ar putea conferi un risc suplimentar au dat rezultate contradictorii .
6. Trombofilie în stabilirea PFO și accident vascular cerebral
cu excepția APLAS, în timp ce trombofilia în monoterapie nu este probabil asociată cu accident vascular cerebral ischemic, există unele dovezi care sugerează că mutația genei protrombinei, în special, ar putea conferi un risc mai mare de accident vascular cerebral ischemic în stabilirea unui PFO. Deoarece testele de laborator nongenetice în evaluarea coagulopatiilor pot fi nesigure în faza acută a accidentului vascular cerebral , cele mai fiabile studii utilizează teste genetice pentru a identifica pacienții cu trombofilii moștenite.
în cel mai mare studiu de caz-control care a examinat această problemă (vârsta medie 34, 7 ani), s-a constatat o incidență crescută a mutației genei protrombinei în special (precum și mai multe defecte trombofile) în rândul pacienților tineri cu AVC cu PFO, comparativ cu cei cu infarct fără legătură cu prezența unui PFO . Rezultatele a trei studii de caz-control mai mici sunt inconsistente . Rolul mutațiilor FV61691A și TT MTHFR este chiar mai puțin clar, cu o legătură slabă sau deloc demonstrată observată în absența mai multor defecte . Două analize retrospective ale AVC recurent la pacienții cărora li s-a recomandat închiderea PFO au demonstrat o incidență mai mare a AVC recurent în rândul celor cu trombofilie; cu toate acestea, grupurile trombofile au inclus pacienți cu APLAS (pentru care există o asociere cunoscută cu AVC) și dovezi de trombofilie numai la testele biochimice, ceea ce face dificilă evaluarea contribuției relative a trombofiliilor moștenite determinate genetic la riscul crescut observat .
7. Migrenă și accident vascular cerebral
ponderea dovezilor din studiile de caz-control sugerează că migrena, în special migrena cu aură, este asociată cu un risc crescut de accident vascular cerebral ischemic la femeile tinere cu vârsta sub 45 de ani . Mecanismul fiziopatologic care stă la baza acestui lucru rămâne neclar. În primul rând, este dificil să se tachineze contribuția relativă a cazurilor în care migrena precede ischemia (adică., în care accidentul vascular cerebral apare secundar hipoperfuziei cerebrale în timpul fazei aura), cuprinzând un infarct migrenos, din cazurile în care migrena cu aură este experimentată secundar ischemiei. Adevăratele infarcte migrenoase sunt probabil rare și tind să afecteze circulația posterioară . De asemenea, este posibil ca pacienții tineri cu antecedente de migrenă să aibă o incidență crescută a accidentului vascular cerebral datorită unei etiologii comune care predispune la ambele. Migrena ca factor de risc pentru viitorul accident vascular cerebral ischemic pare să se aplice mai ales femeilor tinere, iar riscul relativ poate fi de până la 3 ori la cei care suferă de migrenă cu aură . Mai multe asociații care ar putea predispune la accident vascular cerebral la migrene au fost identificate într-un număr mic de studii de caz-control, inclusiv disecția arterei carotide și prezența unui foramen ovale patent ; totuși, acest lucru nu explică diferența de sex observată în frecvența accidentului vascular cerebral ischemic la migrene . Ceea ce se știe este că există un risc aditiv de accident vascular cerebral la femeile care suferă de migrenă cu aură care fumează, cu o creștere de peste 3 ori a riscului, precum și la cei care utilizează pilula contraceptivă orală, la care riscul este de patru ori . Un OR de 34 până la 35 de ani a fost raportat pentru femeile tinere care fumează, utilizează pilula contraceptivă orală și suferă de migrenă cu aură .
8. Accidentul vascular cerebral în puerperiul
accidentul vascular cerebral complică aproximativ 34 din 100 000 de nașteri , deși ratele de incidență raportate variază de la 4 la 210 în 100 000 de nașteri () , contribuind la cel puțin 12% din decesele materne . Unele rapoarte sugerează că accidentul vascular cerebral ischemic și hemoragic apar în proporții aproximativ egale, deși accidentul vascular cerebral ischemic a fost mai frecvent într-un studiu . Treadwell și colab. propuneți că acest lucru se poate datora diferențelor în selecția subgrupului de pacienți, deoarece unele studii exclud accidentul vascular cerebral secundar trombozei venoase cerebrale , care contribuie la o proporție semnificativă de accidente vasculare cerebrale ischemice în puerperiu (38% într-o serie, deși au fost raportate rate mai mici și mai mari ). Cu toate acestea, ocluzia arterială rămâne cea mai frecventă . Cele mai multe accidente vasculare cerebrale apar peri – sau postpartum cu un risc relativ de 8,7 pentru ischemie în primele șase săptămâni postpartum , timp în care tromboza venoasă cerebrală este , de asemenea, mai frecventă și un risc relativ de 5.6 pentru hemoragie intracerebrală în timpul sarcinii . Analizând hemoragia intracerebrală și subarahnoidiană combinată, a fost raportat un risc crescut de accident vascular cerebral hemoragic de 2,5 ori în timpul sarcinii și un risc crescut de 23,8 ori postpartum . Jumătate din cazurile de Ruptură anevrismică la femeile cu vârsta sub 40 de ani apar în timpul sarcinii . Cauzele accidentului vascular cerebral în timpul sarcinii includ accident vascular cerebral hemoragic și ischemic în contextul preeclampsiei și eclampsiei (25-45% dintre pacienții cu accident vascular cerebral legat de sarcină) , disecție arterială, cardiomiopatie peripartum, embolie paradoxală, embolie cu lichid amniotic, angiopatie cerebrală postpartum și tromboză venoasă cerebrală. Hemoragia cerebrală este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu eclampsie, dar sunt observate și asocieri între preeclampsie și eclampsie și accident vascular cerebral ischemic . Hemoragia subarahnoidă este a treia cauză principală de deces matern nonobstetric, adesea secundară rupturii anevrismale . Dacă prezența unui brevet foramen ovale în monoterapie este sau nu asociată cu un risc crescut de accident vascular cerebral în timpul sarcinii, nu a fost examinată în mod corespunzător și nici incidența accidentului vascular cerebral legat de sarcină în asociere cu cardiomiopatia peripartum. Angiopatia Post-partum, un sindrom reversibil de vasoconstricție cerebrală care apare de obicei în prima săptămână postpartum, poate fi mai frecventă decât se credea inițial, deși incidența exactă nu este cunoscută. Poate fi sau nu asociat cu preeclampsie sau eclampsie și au fost observate cazuri și în asociere cu medicamente vasospastice, cum ar fi ergonovina și bromocriptina în timpul sarcinii .
9. Sindromul anticorpilor antifosfolipidici
accidentul vascular cerebral ischemic a fost cea mai frecventă prezentare a trombozei arteriale la 1000 de pacienți (vârsta medie 42-14 ani) care îndeplinesc criteriile Sapporo pentru sindromul antifosfolipidic (accidentul vascular cerebral a fost evenimentul incident la 13% dintre pacienți și AIT la 7%) într-un studiu de cohortă mare . Nu există nicio îndoială că acești pacienți prezintă un risc crescut. Cu toate acestea , deși studiile de caz-control au demonstrat în mod uniform o prevalență mai mare a anticorpilor antifosfolipidici în rândul tinerilor care au prezentat accident vascular cerebral ischemic, lipsesc studiile care documentează persistența anticorpilor antifosfolipidici în urma accidentului vascular cerebral ischemic la tineri. Ischemia poate induce tranzitoriu anticorpi antifosfolipidici și nu au fost efectuate studii prospective care să examineze incidența accidentului vascular cerebral la pacienții care au descoperit anticorpi antifosfolipidici în absența unui eveniment incident . Rămâne neclar dacă prezența anticoagulantului lupus prezintă sau nu un risc mai mare decât alți anticorpi antifosfolipidici. Se observă asocieri consistente între accidentul vascular cerebral ischemic tânăr și prezența anticorpilor anticoagulanți lupus și anticardiolipinici , deși există rapoarte contradictorii cu privire la semnificația anticorpilor anticardiolipinici la populațiile mai în vârstă de accident vascular cerebral . Interpretarea este complicată de diferențele metodologice și de utilizarea unor valori limită diferite, cu asocieri mai puternice observate la limite de titru mai mari. în ceea ce privește incidența crescută a accidentului vascular cerebral tânăr la pacienții cu lupus eritematos sistemic care prezintă anticorpi antifosfolipidici, lupusul singur este asociat cu o incidență crescută a evenimentelor cerebrovasculare, care poate fi mediată prin direcționarea factorilor de risc convenționali. Ca atare, este dificil să se tachineze contribuția relativă a anticorpilor antifosfolipidici la acești pacienți.
10. Nonatherosclerotic Vasculopathies
Cervical artery dissection, migraine, vasculitis, including primary cerebral angiitis, infection (including HIV), radiation vasculopathy, cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS), reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS), Moyamoya, Sneddon’s syndrome, Fabry’s disease, and malignancy, all come under the heading of nonatherosclerotic arteriopathies. Cele mai frecvente dintre acestea la pacienții tineri cu accident vascular cerebral sunt disecția arterei cervicale (CAD), care a fost implicată în până la 20-25% din cazurile de accident vascular cerebral tânăr , urmată de vasculită legată de infecție (până la 7% din cazuri în funcție de regiunea geografică ), Moyamoya la populațiile asiatice (6-15% din cazurile de vasculopatie neaterosclerotică) și migrenă (probabil cea mai apropiată de 1-5% din cazuri ). În timp ce, ca grup colectiv, vasculopatiile neaterosclerotice rămase contribuie la 7-25% din cazurile de accident vascular cerebral tânăr împreună cu CAD, migrenă, infecție și Moyamoya , fiecare este responsabil pentru mai puțin de 1% din cazuri. Multe dintre vasculopatiile nonaterosclerotice demonstrează legături etnice, geografice și genetice, făcându-le mai frecvente în unele populații decât altele. Similar cu Moyamoya, arterita Takayasu este mai frecventă la femeile asiatice, de exemplu (aproximativ 1% din cazurile de arteriopatie neaterosclerotică în Coreea) . Vasculita legată de infecție ca cauză a accidentului vascular cerebral este mai frecventă în țările în curs de dezvoltare și în regiunile geografice cu o prevalență ridicată a HIV . Angiita cerebrală primară, o cauză rară de accident vascular cerebral , este mai frecventă la bărbații de vârstă mijlocie, iar MELAS este o tulburare mitocondrială moștenită matern. Sindromul reversibil de vasoconstricție cerebrală, care poate fi subrecunoscut , este mai frecvent la femei , la fel ca sindromul Sneddon, în timp ce au fost descrise atât cazuri familiale, cât și sporadice de CADASIL . trebuie remarcat faptul că, în afară de angiita cerebrală primară, vasculitele sistemice implică rareori vasele intracraniene pentru a produce accident vascular cerebral. Mai degrabă, boala aterosclerotică concomitentă (și rareori endocardita trombotică nonbacteriană) este o cauză mult mai importantă a accidentului vascular cerebral la pacienții cu lupus eritematos sistemic, de exemplu.
11. Disecția arterială extracraniană
disecția arterei cervicale (CAD) reprezintă până la o cincime din accidentele vasculare cerebrale ischemice la pacienții tineri și de vârstă mijlocie . În majoritatea cazurilor, etiologia specifică rămâne necunoscută. Trauma, infecția, migrena, displazia fibromusculară și o serie de alte cauze au fost legate de CAD, dar dovezile care susțin legăturile puternice sunt limitate .
în ceea ce privește observațiile epidemiologice CAD sugerează că unii factori predispozanți încă nerecunoscuți ar putea fi ereditari . O meta-analiză recentă a observat o legătură probabilă cu Ehlers-Danlos, dar nu există alte asociații consistente, deși nu există nicio îndoială că factorii genetici joacă un rol, având în vedere proporția mare de defecte ale țesutului conjunctiv observate pe specimene și gruparea observată a CAD în familii . Factorii declanșatori de mediu, cum ar fi infecția, sunt probabil, de asemenea, importanți .
12. Accident vascular cerebral hemoragic
cele mai mari studii indică faptul că hemoragia subarahnoidă și intracraniană reprezintă 25-55% din totalul accidentelor vasculare cerebrale cu vârsta sub 45 de ani, cu rate de incidență raportate cuprinse între 3 și 6 din 100 000 de persoane/an pentru hemoragia subarahnoidă și 2 până la 7 din 1 000 000 de persoane/an pentru hemoragia intracraniană cu vârsta sub 45 de ani (cele mai mari rate de incidență raportate sunt pentru adulții cu vârsta cuprinsă între 20 și 44 de ani în studiul AVC Northern Manhattan, în timp ce alte studii au examinat adulți de la vârsta de 20 15 până la 44).
asocierea cunoscută între hipertensiune și hemoragia intracraniană poate explica rata crescută a hemoragiei intracraniene observată în rândul tinerilor negri din America , un studiu demonstrând în mod specific o incidență crescută a hemoragiei intracraniene hipertensive în rândul tinerilor negri . O proporție relativ mare de hemoragie intracraniană a fost observată și la tinerii nigerieni, deși analiza a fost împiedicată de incapacitatea multor pacienți de a-și permite o scanare CT . Un risc crescut de hemoragie intracerebrală a fost, de asemenea, observat la hispanici în studiul AVC Northern Manhattan . Această problemă nu a fost bine examinată în rândul tinerilor asiatici, în afară de un studiu din nordul Indiei care nu a găsit o proporție crescută de accidente vasculare cerebrale hemoragice la Total (adică doar 14% din cazuri au fost hemoragice) comparativ cu țările occidentale (cu proporții raportate în intervalul 40-55% din totalul accidentelor vasculare cerebrale tinere ). O proporție relativ scăzută de accident vascular cerebral hemoragic a fost observată și în Arabia Saudită (13% din cazuri) . Sunt necesare studii de populație la scară mai largă pentru a explora acest lucru în continuare. Malformații vasculare (anevrisme și malformații arteriovenoase) au fost găsite la 49% dintre pacienți într-o evaluare retrospectivă a 200 de cazuri de hemoragie intracraniană într-un centru medical terțiar din Mexic . O proporție mare de accident vascular cerebral hemoragic secundar malformațiilor vasculare a fost, de asemenea, raportată în țările în curs de dezvoltare, deși angiografia formală este mai puțin accesibilă și frecvențele raportate sunt ceva mai mici .
un aspect important la tinerii care prezintă hemoragie intracerebrală este posibilitatea consumului ilicit de droguri. Într-un mare studiu populațional american care a examinat consumul de droguri în rândul pacienților tineri spitalizați cu accident vascular cerebral hemoragic () sau ischemic (), s-au observat rate crescute de accident vascular cerebral hemoragic tânăr în asociere cu rate crescute de abuz de amfetamină și cocaină pe o perioadă de trei ani. Un raport de șanse de 5 (IÎ 95% 3,24–7,55) pentru accidentul vascular cerebral hemoragic tânăr în contextul abuzului de amfetamină și 2,33 (IÎ 95% 1,74–3.11) în stabilirea abuzului de cocaină a fost observat. Abuzul de cocaină a fost, de asemenea, asociat cu o rată crescută de accident vascular cerebral ischemic (OR 2, 03; IÎ 95% 1, 48–2, 79) . Există acum un corp convingător de dovezi care sugerează o prevalență ridicată a anomaliilor cerebrovasculare subiacente în rândul pacienților care suferă de ICH sau SAH în asociere cu cocaina și alte abuzuri de droguri .
13. Concluzie
pe scurt, accidentul vascular cerebral la tineri necesită o abordare diferită a investigației și managementului decât accidentul vascular cerebral la vârstnici, având în vedere diferențele în frecvențele relative ale posibilelor cauze subiacente. Accidentul vascular cerebral hemoragic este frecvent, iar imagistica vasculară este recomandată având în vedere o frecvență ridicată a anomaliilor vasculare subiacente. De asemenea, este important să se exploreze posibilitatea consumului ilicit de droguri în aceste cazuri. În ceea ce privește accidentul vascular cerebral ischemic, frecvența crescută a disecției impune un indice ridicat de suspiciune pentru imagistica vaselor extracraniene și intracraniene. În timp ce cea mai frecventă cauză de accident vascular cerebral cardioembolic la vârstnici este fibrilația atrială, la un pacient tânăr ecocardiografie transoesofagiană care caută prezența unui brevet foramen ovale un anevrism septal atrial va avea un randament mai mare. Nu trebuie să uităm, totuși, că ateroscleroza contribuie în continuare la o proporție mare de accident vascular cerebral la pacienții tineri și probabil explică cel puțin unele dintre diferențele etnice observate în incidența accidentului vascular cerebral, subliniind necesitatea gestionării agresive a factorilor de risc. Acest lucru, precum și diferențele în prevalența altor etiologii cauzale, cum ar fi febra reumatică și infecția, combinate cu o distribuție mai tânără a vârstei populației, pot contribui la o incidență crescută a accidentului vascular cerebral tânăr în țările în curs de dezvoltare. În cele din urmă, incidența accidentului vascular cerebral apare mai mare la femei decât la bărbații cu vârsta sub 30 de ani, iar femeile prezintă un risc crescut de hemoragie și infarct în puerperiu. Istoricul suplimentar, inclusiv utilizarea pilulei contraceptive orale și testarea anticorpilor antifosfolipidici este importantă la femeile tinere.
este nevoie de cercetări suplimentare în AVC tânăr, în special studii bazate pe populație care utilizează metodologia standardizată. Acestea vor oferi claritate, permițând compararea ratelor de incidență între țări și tendințe, precum și informații privind mecanismele etiologice subiacente.