corpul uman posedă o capacitate incredibilă de a menține un mediu intern stabil și constant. Prin sistemul său endocrin complex și bine reglementat, organismul depinde de hormoni și căi chimice de semnalizare pentru a răspunde la stresurile externe, cum ar fi schimbările de temperatură, pH și nivelurile de glucoză din sânge. În medicina modernă, această stare de echilibru este denumită ” homeostazie.”
diabetul zaharat (DM) se referă la un grup de tulburări metabolice în care capacitatea organismului de a produce sau de a răspunde la insulină este afectată.1 Acest lucru duce la metabolismul anormal al carbohidraților, care duce în cele din urmă la niveluri ridicate de glucoză din sânge. Prin urmare, DM reprezintă o situație în care homeostazia organismului este perturbată.
în Canada, prevalența DM este în creștere. În 2015, se estimează că 3,4 milioane de canadieni (9,3% din populație) trăiau cu DM.2 prevalența DM este cea mai mare la populația vârstnică. Odată cu progresele recente în medicină și tehnologie și creșterea populației geriatrice din Canada (adică, deoarece această grupă de vârstă are acum o durată de viață mai lungă), prevalența DM este de așteptat să crească și mai mult. Până în 2022, se așteaptă încă 2 milioane de cazuri de DM.3
clasificarea și etiologia diabetului zaharat
majoritatea cazurilor de DM pot fi clasificate ca tip 1 (T1DM) sau tip 2 (T2DM). Prediabetul se referă la o afecțiune în care nivelurile de glucoză din sânge sunt ridicate, dar nu suficient de mari pentru a justifica un diagnostic de T2DM. Persoanele cu prediabet au un risc crescut de a dezvolta DM în viitor.4 pentru a gestiona în mod adecvat pacienții cu DM, un clinician ar trebui să poată înțelege și diferenția între T1DM și T2DM.
diabet zaharat de tip 1
aproximativ 5-10% din toate cazurile de DM sunt T1DM, care a fost cunoscut anterior ca DM dependent de insulină.5 starea se caracterizează prin hiperglicemie care este secundară distrugerii autoimune mediate de celule a celulelor beta producătoare de insulină ale pancreasului.5 etiologia distrugerii celulelor beta pancreatice este necunoscută, dar se crede că rezultă dintr-o combinație de factori genetici și de mediu slab definiți. Procesul autoimun poate începe în copilărie și, deși majoritatea cazurilor sunt prezente la copii sau adulți tineri, boala se poate manifesta la orice vârstă.6 din punct de vedere clinic, pacienții pot prezenta poliurie, polidipsie sau polifagie și, în multe cazuri, T1DM are ca rezultat deficit absolut de insulină și cetoacidoză ulterioară.5 în ciuda foametei crescute, se așteaptă pierderea în greutate la un pacient cu T1DM.6 Acest lucru poate fi atribuit unui mecanism celular compromis de absorbție a glucozei, care este caracteristic persoanelor cu funcție insulinică afectată.
diabet zaharat de tip 2
această clasă de DM, care reprezintă 90-95% din toate cazurile, se caracterizează prin hiperglicemie cronică care rezultă dintr-un defect variabil în secreția de insulină, acțiune sau ambele.7 riscul de a dezvolta T2DM este crescut de obezitate, creșterea vârstei și lipsa activității fizice.7 noi cercetări au sugerat că susceptibilitatea genetică joacă un rol în risc, deși mecanismele de heritabilitate sunt doar parțial înțelese.8 pacienții cu T2DM au o scădere generală a speranței de viață, care este secundară unui risc crescut de boli cardiovasculare, accident vascular cerebral, neuropatie periferică și boli renale.7,9
Fiziopatologie și complicații
insulina este un hormon peptidic care joacă un rol important în reglarea glicemiei. Acesta este secretat rapid în sânge ca răspuns la modificările zahărului din sânge.10 când nivelul zahărului din sânge crește (adică., după o masă), hormonul promovează absorbția celulară a glucozei și depozitarea glucozei în ficat sub formă de glicogen. La pacienții diabetici, celulele dependente de insulină nu pot utiliza glicemia disponibilă ca sursă de energie. Pentru a compensa, organismul apelează la trigliceridele stocate ca sursă alternativă de combustibil și poate rezulta cetoacidoză.11 acest lucru explică respirația mirositoare fructată a unor pacienți diabetici care este observată în cabinetul stomatologic.
pe măsură ce hiperglicemia continuă, organismul va încerca să scape de excesul de glucoză din sânge, excretându-l în urină. Acest lucru explică de ce poliuria este un semn clasic al DM. Creșterea pierderii de lichide din cauza urinării excesive duce la deshidratare; prin urmare, polidipsia este un alt semn clasic.12 deoarece celulele dependente de glucoză, dependente de insulină ale pacienților diabetici, sunt lipsite de combustibil adecvat, se experimentează și polifagia.
DM este, de asemenea, asociat cu o incidență crescută a complicațiilor microvasculare și macrovasculare. Unele posibile sechele pe termen lung includ neuropatia, nefropatia și boala renală cronică și retinopatia cu posibila pierdere a vederii.13 Există, de asemenea, o legătură strânsă între bolile cardiovasculare și DM. Obezitatea, hipertensiunea, dislipidemia și ateroscleroza sunt frecvente la pacienții diabetici și cresc riscul de evenimente cardiace.14 persoane cu DM prezintă, de asemenea, o susceptibilitate crescută la infecții și procese întârziate de vindecare a rănilor.15
diagnostic
Mai multe instrumente de diagnostic sunt disponibile clinicienilor pentru a evalua controlul glicemiei pacientului (Tabelul 1). Testul de glucoză plasmatică în post (FPG) măsoară nivelul glicemiei după o perioadă de aport caloric zero timp de cel puțin 8 ore. Un nivel FPG de aproximativ 5,6 mmol/L sau mai puțin este considerat normal.16 testul hemoglobinei A1c (HbA1c) oferă informații despre nivelurile medii de glucoză din sânge în ultimele 3 luni. Acest test, care este raportat ca procent, este utilizat de clinicieni pentru a evalua controlul și gestionarea DM. La un pacient sănătos, non-diabetic, un nivel de HbA1C de 5,7% sau mai mic este considerat normal.17
managementul diabetului
în centrul fiecărui plan de management al DMS sau de tratament se află o încercare de a restabili nivelul glicemiei cât mai aproape de normal. În special, dacă nivelurile de glucoză din sânge pot fi gestionate și controlate în mod adecvat, progresia către complicații poate fi întârziată sau chiar prevenită.18 în multe cazuri, managementul DM devine destul de complex cu planurile de tratament intensiv; prin urmare, conformitatea pacientului este un factor important în prezicerea succesului. Educația minuțioasă a pacienților, respectarea medicamentelor, respectarea modificărilor stilului de viață (adică dieta, exercițiile fizice) și monitorizarea glicemiei la domiciliu sunt toate esențiale pentru obținerea unui control glicemic adecvat. Medicul dentist ar trebui să fie conștient de planurile de tratament ale pacienților și ar trebui să consolideze importanța conformității.
numeroase studii randomizate controlate au demonstrat efecte metabolice benefice ale recomandărilor nutriționale pentru pacienții diabetici.18 studii au arătat, de asemenea, că exercițiile fizice au dus la beneficii, cum ar fi scăderea rezistenței la insulină și creșterea absorbției de glucoză.18 mai mult, administrarea insulinei exogene este aparent cel mai evident tratament pentru T1DM. În încercarea de a înlocui rezistența la insulină, medicii pot încorpora insulina exogenă și în planurile de tratament ale unor pacienți cu T2DM.19 preparatele de insulină utilizate în mod obișnuit și proprietățile lor sunt rezumate în tabelul 2.20
clasele majore de medicamente hipoglicemice orale includ biguanide, sulfoniluree, meglitinide, tiazolidindionă, inhibitori ai dipeptidil peptidazei 4, inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză și inhibitori ai glucozidazei de la XV.21 acești agenți farmacologici sunt cel mai frecvent utilizați pentru a trata T2DM și, prin diferite mecanisme de acțiune, au ca scop scăderea nivelului de glucoză din sânge.11 clasele comune ale acestor medicamente sunt rezumate în tabelul 3.21
complicații și manifestări orale
efectele DM asupra cavității bucale au fost studiate pe larg. Complicațiile, cum ar fi boala parodontală, disfuncția glandelor salivare, halitoza, senzația de arsură a gurii și disfuncția gustului, au fost asociate cu DM în literatura științifică.22 de persoane cu DM sunt, de asemenea, mai predispuse la infecții fungice și bacteriene, leziuni ale țesuturilor moi orale, procese compromise de vindecare a rănilor orale, carii dentare și pierderea dinților.22 în special, gradul de control glicemic al unui pacient pare a fi un factor semnificativ în prezicerea severității și probabilității complicațiilor orale.23 prin urmare, este important ca medicii stomatologi să aibă un rol activ în educarea pacienților cu privire la controlul MD și la impactul potențial al lipsei de control asupra bunăstării lor orale. Tabelul 423 evidențiază influența controlului glicemic asupra manifestărilor orale ale T2DM.
Numerous studies have identified a link between DM and boala parodontală. Deși mecanismele nu sunt pe deplin înțelese, se crede că distrugerea crescută a țesutului parodontal la pacienții diabetici rezultă din reducerea funcției leucocitelor polimorfonucleare care este secundară formării produselor finale avansate de glicare și a modificărilor metabolismului colagenului.22 cercetările au arătat o relație bidirecțională între DM și parodontită. Deși gestionarea eficientă a DM poate reduce susceptibilitatea la parodontită, dovezile sugerează că terapia parodontală poate îmbunătăți și controlul glicemic.22
disfuncția glandelor salivare este o altă manifestare orală larg raportată a DM.24 deși mecanismul hiposalivării nu este cunoscut, unii au emis ipoteza că este legat de polidipsie și poliurie.11 Xerostomia la un pacient diabetic poate duce la halitoză, tulburări ale gustului, tulburări parodontale exacerbate, carii dentare și pierderea dinților.24 prin urmare, este important ca medicii stomatologi să anticipeze și să gestioneze xerostomia la un pacient diabetic.mai mulți autori au raportat că pacienții diabetici sunt susceptibili la infecții fungice și bacteriene.22 de asemenea, persoanele cu diabet zaharat sunt predispuse la infecții bacteriene mai severe și la recurența acestora. Acest lucru poate fi atribuit mecanismelor de apărare ale gazdei afectate asociate cu un control glicemic slab. Mai mult, regenerarea orală a țesuturilor moi și procesele de vindecare osoasă sunt compromise la un pacient diabetic. Se crede că acest lucru rezultă din vascularizarea întârziată, fluxul sanguin redus, scăderea producției factorului de creștere, imunitatea înnăscută slăbită și stresul psihologic.22 prin urmare, medicii stomatologi trebuie să anticipeze, să prevină și să trateze prompt infecțiile la pacienții lor diabetici. Mai ales în timpul procedurilor invazive, medicii stomatologi ar trebui să ia măsuri de precauție suplimentare pentru a evita necesitatea unor procese profunde de vindecare a rănilor.
considerații de Management Dentar
înainte de inițierea tratamentului unui pacient diabetic, medicii stomatologi trebuie să aprecieze considerente importante de management Dentar (a se vedea caseta 1). Procedând astfel, medicii stomatologi pot ajuta la minimizarea riscului unei urgențe diabetice intraoperatorii și la reducerea probabilității unei complicații orale a bolii.
caseta 1: Considerații de management Dentar pentru pacientul diabetic
- consultați medicul pacientului pentru a evalua controlul diabetului
- actualizați istoricul medical și medicamentele și sistemele de revizuire la fiecare întâlnire
- confirmați că pacientul a mâncat și a luat medicamente înainte de inițierea tratamentului
- anticipați și fiți pregătiți să gestionați hipoglicemia
- preveniți, tratați și eliminați infecțiile cu promptitudine
- Li>
- asigurați o igienă orală excelentă și oferiți o profundă îngrijire preventivă
- consolidarea regim alimentar regulat și medicamente regim înainte și după numiri dentare
- ia glucometru lectură în cazul în care pacientul este de risc ridicat, pe insulină sau având o intervenție chirurgicală
gestionarea eficientă a unui pacient cu diabet zaharat începe cu medicul dentist a lua un istoric medical amănunțit și efectuarea unei revizuiri a sistemelor. Medicii stomatologi trebuie să colecteze informații despre nivelurile recente de glucoză din sânge ale pacientului, practicile de monitorizare la domiciliu, frecvența testelor HbA1C și citirile acestora și frecvența episoadelor hipo-sau hiperglicemice. De asemenea, medicul dentist ar trebui să revizuiască planul actual de gestionare a DM, inclusiv dozele și orele de administrare a tuturor medicamentelor, precum și orice modificări ale stilului de viață, cum ar fi exercițiile fizice sau modificările nutriționale. De remarcat, o varietate de medicamente care sunt luate din alte motive decât DM pot interacționa și potența efectul agenților hipoglicemici orali.11 prin urmare, medicii stomatologi ar trebui să fie atenți la întreaga listă de medicamente a pacienților lor.
cortizolul este un hormon endogen care crește nivelul glicemiei. Deoarece nivelurile de cortizol sunt de obicei mai mari dimineața și în perioadele de stres (de exemplu, o procedură dentară), este recomandabil ca pacienții diabetici să fie programați pentru întâlniri de dimineață.11 în luarea acestei precauții, medicul dentist reduce riscul unui episod hipoglicemic. Pentru pacienții care primesc terapie cu insulină exogenă, programarea programării trebuie să evite momentul activității maxime a insulinei atunci când riscul de hipoglicemie este cel mai mare. Dacă acești pacienți necesită intervenții chirurgicale sau proceduri invazive, medicul dentist trebuie să consulte medicul cu privire la posibila ajustare a dozelor de insulină.
la începutul fiecărei întâlniri, medicul dentist trebuie să se asigure că pacientul diabetic a mâncat și și-a luat medicamentele ca de obicei. Dacă nu, pacientul poate prezenta riscul unui episod hipoglicemic. În unele cazuri, medicul dentist poate avea nevoie să măsoare și să înregistreze nivelul glicemiei înainte de inițierea tratamentului. Necesitatea monitorizării glicemiei la birou depinde de riscul pacientului, de istoricul medical, de medicamente și de procedura efectuată. Dacă glicemia este scăzută, pacientul trebuie să consume o sursă de carbohidrați orali înainte de începerea tratamentului. Dacă glicemia este ridicată, tratamentul trebuie amânat, iar medicul dentist trebuie să trimită pacientul la medicul său pentru a reevalua controlul glicemic. Monitoarele electronice de glucoză din sânge sunt relativ ieftine și destul de precise.11 valorile țintă ale glicemiei la pacienții diabetici sunt rezumate în tabelul 5.25
cea mai frecventă complicație intraoperatorie a DM este un episod hipoglicemic.11 riscul este cel mai mare în timpul activității maxime a insulinei, atunci când pacientul nu mănâncă înainte de programare sau când medicamentele hipoglicemice orale și/sau nivelurile de insulină depășesc nevoile organismului. Semnele și simptomele inițiale ale hipoglicemiei includ foamea, oboseala, transpirația, greața, tremurul, iritabilitatea și tahicardia.26 dacă se suspectează un episod hipoglicemic, medicul dentist trebuie să oprească imediat tratamentul stomatologic și să administreze 15 g de carbohidrați orali printr-o bomboană, suc sau tabletă de glucoză.27 de studii au arătat că 15 g de glucoză vor determina o creștere a glicemiei de aproximativ 2, 1 mmol/L în decurs de 20 de minute.28 după tratamentul de urgență, medicul dentist trebuie să monitorizeze nivelul glicemiei pacientului pentru a determina dacă este necesară dozarea repetată a carbohidraților. Dacă pacientul este inconștient sau nu poate înghiți, medicul dentist trebuie să solicite asistență medicală. În aceste cazuri, pacientului trebuie să i se administreze intravenos 20-50 mL soluție de dextroză 50% sau trebuie să i se administreze 1 mg de glucagon prin injecție intravenoasă, intramusculară sau subcutanată.27 gestionarea de urgență a unui episod hipoglicemic este rezumată în tabelul 6.27
Din cauza apariției prelungite a simptomelor, este puțin probabil ca cetoacidoza diabetică și starea hiperglicemică hiperosmolară să se prezinte ca urgențe acute în cabinetul stomatologic.11,30 deoarece pacienții hiperglicemici pot prezenta foame, greață, vărsături, slăbiciune sau dureri abdominale, medicii stomatologi se pot strădui să facă diferența între un episod hipo – și hiperglicemic.30 având în vedere că o cantitate mică de zahăr adăugat nu va provoca daune semnificative la un pacient deja hiperglicemic, medicul dentist ar trebui să-și asume o urgență hipoglicemică și să administreze imediat o sursă orală de carbohidrați.11 o adevărată urgență hiperglicemică necesită intervenție medicală și administrare de insulină.
în urma tratamentului, medicul dentist trebuie să-și amintească faptul că pacienții diabetici sunt predispuși la infecții și întârzie vindecarea rănilor. Acest lucru este valabil mai ales pentru un pacient diabetic a cărui stare este necontrolată. Prin urmare, în funcție de procedura dentară, trebuie acordată o atenție deosebită asigurării acoperirii cu antibiotice. Dacă tratamentul va duce la întreruperea regimului alimentar normal, medicul dentist trebuie să consulte medicul pacientului cu privire la o posibilă ajustare a dozelor de insulină și medicamente antidiabetice. În special, se știe că salicilații potențează efectul agenților hipoglicemianți orali prin creșterea secreției și sensibilității la insulină.30 pentru a evita hipoglicemia neintenționată, compușii care conțin aspirină nu trebuie utilizați de pacienții cu DM.
concluzie
estimările recente sugerează că 318 milioane de oameni trăiesc cu DM în întreaga lume.2 în Canada, populația estimată este de 3-4 milioane.2 fără îndoială, orice dentist care lucrează în Canada va întâlni mulți pacienți cu DM de-a lungul carierei. Având în vedere numeroasele manifestări orale posibile ale DM și riscul unei urgențe diabetice intraoperatorii, este important ca medicii stomatologi să recunoască și să aprecieze impactul tulburării asupra îngrijirii dentare. Cu o înțelegere aprofundată a DM și a considerentelor sale de management Dentar, echipa de îngrijire a sănătății dentare poate lucra împreună în mod eficient pentru a oferi o îngrijire excelentă a sănătății orale pacienților diabetici.