Rezidivierende Streptokokken-Vulvovaginitis der Gruppe A bei erwachsenen Frauen: Familienepidemiologie

Zusammenfassung

Elf randomisierte, kontrollierte Studien zur Antibiotikabehandlung im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit Campylobacter-Spezies-Infektion wurden in einer Metaanalyse zusammengefasst. Die Antibiotikabehandlung verkürzte die Dauer der Darmsymptome um 1,32 Tage (95% -Konfidenzintervall, 0,64-1,99; P < .0001). Aufgrund von Problemen mit Arzneimittelresistenzen wird eine restriktive Einstellung zur Verabreichung von Antibiotika in unkomplizierten Fällen empfohlen.Gruppe A β-hämolytische Streptokokken (GAS) Vulvovaginitis wurde im Allgemeinen bei präpubertären Mädchen berichtet . Zwischen 11% und 20% aller Abstrichproben von Mädchen mit Anzeichen und Symptomen einer Vulvovaginitis zeigten GAS in Kultur . Bei erwachsenen Frauen wurde ein vaginaler Trägerzustand beschrieben, aber Vulvovaginitis wird nur selten berichtet. Wir beschreiben 2 Fälle von rezidivierender GAS-Vulvovaginitis bei Frauen, deren Ehemänner gastrointestinale Gasträger und wahrscheinliche Ausscheider dieser pathogenen Organismen waren.

Fallberichte. Patient 1 war eine 42-jährige Frau, die wegen wiederkehrender Episoden einer symptomatischen Vaginitis in den letzten 7 Monaten in die Klinik überwiesen wurde. Die Patientin war bis ∼7 Monate vor der Präsentation bei stabiler Gesundheit, als sie Pruritus, Schmerzen, schweres Erythem und Schwellung des vulvovestibulären Bereichs entwickelte. Sie erlebte fast monatlich ähnliche Anfälle und wurde empirisch mit Antimykotika ohne Besserung behandelt. Wiederholte vulvovaginale Kulturen, die während aufeinanderfolgender Anfälle erhalten wurden, zeigten Streptococcus pyogenes, für die der Patient mit Azithromycin und Cefuroxim behandelt wurde. Nach jeder Antibiotikatherapie besserten sich die Symptome der Patientin, und obwohl ihre Vaginalkulturergebnisse für S. pyogenes vorübergehend negativ wurden, traten die Symptome nach kurzer Zeit wieder auf. Der letzte Kurs der Antibiotikatherapie wurde 1 Woche vor ihrer Überweisung an unsere Klinik (Wayne State University Vaginitis Clinic; Detroit, Michigan) abgeschlossen.

Der Patient war verheiratet und hatte 3 gesunde Kinder. Es gab keine andere relevante medizinische Vorgeschichte. Der Patient war allergisch gegen Penicillin. Ihr Mann hatte in der Vergangenheit eine Krankenhauseinweisung wegen gasnekrotisierender Myofasziitis im linken Oberschenkel, die mehrere Monate vor der Überweisung unseres Patienten an unsere Klinik aufgetreten war.

Die allgemeine körperliche Untersuchung unseres Patienten hatte normale Befunde mit Ausnahme eines nicht strahlenden mittelsystolischen Murmels 2. Grades im apikalen Bereich. Ergebnisse einer körperlichen Untersuchung ihrer Genitalien waren normal. Der vaginale pH-Wert betrug 4,1, der Vaginalabstrich des Patienten hatte normale Befunde und das Ergebnis der Vestibulum-Vaginal-Kultur war negativ für Hefe und GAS.

Einen Monat später kehrte der Patient mit Beschwerden über Juckreiz, Schmerzen und Ausfluss zurück. Zu diesem Zeitpunkt ergab die körperliche Untersuchung ihrer Genitalien ein Erythem des vaginalen, vestibulären und perianalen Bereichs. Der vaginale pH-Wert betrug 4.7 zeigte ein vaginaler Kochsalzmikroskopieausstrich zahlreiche Kokken in Ketten, und Kulturen von Proben sowohl aus dem vaginalen als auch aus dem perianalen Bereich waren positiv für GAS. Zu diesem Zeitpunkt war auch die Rachenkultur des Patienten positiv für GAS. Die Kultur einer perianalen Probe, die vom Ehemann des Patienten erhalten wurde, war positiv für GAS, ebenso wie eine Stuhlkultur; Eine Kehlkopfkultur zeigte jedoch kein Wachstum. Die Typisierung der vaginalen Gasisolate der Indexpatientin und der von ihrem Ehemann erhaltenen Gasisolate ergab, dass die Stämme identisch waren (T-Agglutinationsmuster 28, M-Protein 28). Drei Kinder hatten Proben kultiviert, von denen keines eine für GAS positive orale oder rektale Kultur hatte. Die Patientin wurde 5 Tage lang mit Clindamycin (300 mg 4-mal täglich) behandelt, und ihr Ehemann erhielt 10 Tage lang Penicillin G (500 mg 4-mal täglich).

Eine Woche nach Beendigung ihrer Behandlung berichtete die Patientin über eine Auflösung ihrer Symptome, was durch eine signifikante Abnahme des Erythems und der Schwellung bei der körperlichen Untersuchung ihrer Genitalien bestätigt wurde. Ihre vaginale Kultur war negativ für GAS. Bei ihren Nachuntersuchungen blieb sie asymptomatisch und kulturnegativ. Kulturen der perianalen Proben ihres Mannes waren jedoch noch ETWA 2 Wochen nach Abschluss der oralen Penicillin-Behandlung positiv. Dementsprechend wurde er mit Moxifloxacin behandelt, das 14 Tage lang in einer Dosis von 400 mg täglich verabreicht wurde, und der Patient wurde 7 Tage lang mit 400 mg Moxifloxacin täglich behandelt. Seitdem ist der Patient asymptomatisch und kulturnegativ geblieben. Ihr Mann ist auch während einer 6-monatigen Nachbeobachtungszeit rektalkulturnegativ geblieben.

Patientin 2 war eine 39-jährige Frau, die wegen wiederkehrender Vulvovaginitis-Episoden über einen Zeitraum von 6 Monaten, die durch Pruritus, vaginalen Ausfluss sowie Rötung und Schwellung der Vulva gekennzeichnet waren, an unsere Klinik überwiesen wurde. Sie erhielt mehrere Kurse sowohl antimykotischer als auch antibakterieller Therapie von ihrem Hausarzt, mit nur kurzfristigem Nutzen. Es ist bemerkenswert, dass bei 2 Gelegenheiten Kulturen von Vaginal- und Urinproben als positiv für S. pyogenes befunden wurden, aber der Befund wurde ignoriert und für nicht relevant gehalten. Sie sah einen Urologen und einen Gynäkologen, aber ihre Krankheit blieb nicht diagnostiziert; Sie erhielt eine empirische Anti–Herpes-Virus-Therapie, weil ihr Typ 2 Herpes-simplex-Virus : IgG-Titer war erhöht.

Die körperliche Untersuchung ergab ein diffuses Erythem der Vulva, des Vestibüls und der Vagina des Patienten zusammen mit reichlich eitrigen Sekreten. Der vaginale pH-Wert war bei 4,8 erhöht, und 4+ polymorphkernige Leukozyten wurden bei der mikroskopischen Untersuchung mit Kochsalzlösung beobachtet. Eine 10% ige Kaliumhydroxid-Untersuchung auf Hefe hatte negative Befunde, und eine Gramfärbung der Vaginalsekrete ergab grampositive Kokken als Singuletts, Paare und Ketten. Vaginale und rektale Kulturen (aber keine Rachenkulturen) waren positiv für GAS. In ähnlicher Weise waren Kulturen von rektalen Proben (aber nicht von Rachenproben), die vom Ehemann des Patienten erhalten wurden, positiv für GAS. Kulturen von Halsproben, die von den 3 Kindern des Patienten erhalten wurden, zeigten kein Wachstum. Die Charakterisierung der vaginalen und rektalen Streptokokken der Patientin und der rektalen Streptokokken ihres Mannes ergab identische Stämme des M-Proteintyps (emm-Sequenz) 44/61.

Der Patient wurde mit 2% vaginaler Clindamycin-Creme behandelt, die 14 Tage lang täglich verabreicht wurde, gefolgt von Amoxicillin, das 14 Tage lang in einer Dosierung von 500 mg verabreicht wurde. Der Ehemann des Patienten erhielt 28 Tage lang orales Levaquin (500 mg täglich). Der Patient kehrte 28 Tage nach Therapiebeginn zurück und war völlig asymptomatisch; sie hatte normale körperliche Untersuchungsergebnisse, und sowohl vaginale als auch rektale Kulturen waren negativ für GAS. In ähnlicher Weise war die rektale Kultur ihres Mannes negativ für GAS. Weitere Nachuntersuchungen 3 Monate später bestätigten die klinische Heilung.

Diskussion. GAS Vaginitis ist eine seltene Erkrankung, am häufigsten bei präpubertären Mädchen und selten bei erwachsenen Frauen gefunden . Die Patienten klagen über eitrigen Ausfluss, Beschwerden und Juckreiz. Dysurie, Schmerzen und Blutungen wurden ebenfalls berichtet. Die körperliche Untersuchung der Genitalien zeigt ein Erythem und eine Empfindlichkeit des Vulvovaginalbereichs. Lichtmikroskopische Untersuchung von Gram-gefärbten Vaginalsekreten zeigt grampositive Kokken in Ketten, sowie viele polymorphkernige Leukozyten.

Obwohl die Raten der vaginalen Beförderung von GAS bei erwachsenen Frauen niedrig bleiben, wurde über Gasvaginitis berichtet . In einer Untersuchung der vaginalen Kolonisationsraten für β-hämolytische Streptokokken der Gruppe A, Mead et al. untersuchte 6944 Vaginal- und Rektalabstrichproben, die von allen Patienten erhalten wurden, die während eines Zeitraums von 38 Monaten Säuglinge in einem Krankenhaus in Vermont entbanden, und zeigte eine Kolonisationsrate von 20,1% für Streptokokken der Gruppe B, jedoch nur eine 0.03% Kolonisationsrate für GAS. Daher ist GAS im normalen Vaginalmilieu selten vorhanden und bei erwachsenen Frauen selten die Ursache für Vaginitis.

Die Beförderung oder Exposition gegenüber einem Träger ist ein wichtiger pathogener Faktor bei wiederkehrenden Gasinfektionen, obwohl er oft ignoriert wird. Obwohl es hauptsächlich im Nasopharynx vorkommt, kann GAS Perineum, Anus, Vagina und normale Haut besiedeln . Die Hautbesiedlung wird hauptsächlich bei Menschen mit dermatologischen Erkrankungen wie Psoriasis, Ekzemen und Wunden festgestellt. Patienten mit Gaspharyngitis verbreiten die Bakterien durch Tröpfchen und physischen Kontakt. Eine gastrointestinale und perianale Beförderung kann bei Patienten mit Pharyngitis auch nach Abklingen der Pharyngealinfektion und nach Erhalt negativer pharyngealer Kulturergebnisse offensichtlich sein . Perianales S. pyogenes-Vergießen in der unmittelbaren Umgebung kann zu einer Kontamination von Bettwäsche und Matratzen führen, wie dies wahrscheinlich bei unseren Patienten der Fall war. Luftkontamination kann auch von Trägern ausgehen, unabhängig von der besiedelten Stelle .

Gemeldete Ausbrüche in Gesundheitseinrichtungen sind selten, weisen jedoch auf schwerwiegende Komplikationen hin . Eine Studie, die postoperative Wundinfektionen aufgrund von GAS untersuchte, ergab eine Gasförderung durch Mitarbeiter, meistens Anästhesisten und Pflegepersonal . Der Anus und die Vagina waren die häufigsten Trägerstellen . Ein Rückfall war auch Monate nach der Behandlung häufig, oft als Folge eines Gasträgers im Haushalt des Patienten. Es ist unklar, wie lange ein kolonisiertes Gesundheitspersonal überwacht werden muss. Bei Rezidiven von Gasinfektionen ist die Charakterisierung der Gasisolate nützlich, um den ursprünglichen Träger zu verfolgen.Da beide Patienten schließlich effektiv mit Clindamycin behandelt wurden, sollte die Möglichkeit, dass vaginale Anaerobier Penicillin-zerstörende β-Lactamasen produzieren, als Ursache für die vorherige Rekolonisierung der Vagina nicht ausgeschlossen werden. Im Gegensatz zur Streptokokken-Pharyngitis ist jedoch wenig über die klinische Relevanz der β-Lactamase-Produktion in der Vagina bekannt.

Nach mehreren Monaten rezidivierender Gasvulvovaginitis ergab die Auswertung der Familien des Patienten nur eine anorektale Beförderung bei beiden Ehemännern. Alle anderen Kulturstellen, einschließlich Nase und Rachen, hatten Proben mit negativen Kulturergebnissen. Die Charakterisierung der Gasisolate zeigte bei den jeweiligen Partnern identische Stämme. Erst nach der Behandlung der Partner im Anschluss an die Clindamycin-Therapie der Patienten wurde eine Auflösung der Rezidive erreicht. Nach dem Versagen der Penicillin-G-Therapie, den Darmtransport im Körper des ersten Patienten auszurotten, beseitigte ein hochdosiertes, verlängertes Regime oraler Chinolone erfolgreich GAS im Darm. Wir glauben, auf der Grundlage der negativen Ergebnisse der Vaginalkultur, die nach der Behandlung jeder einzelnen Vaginitis-Episode erhalten wurden, dass die Frauen infolge der Exposition gegenüber ihren männlichen Partnern erneut infiziert wurden. Shedding ist wahrscheinlich im Bett aufgetreten. Das erste Paar war während der gesamten Zeit der rezidivierenden Vaginitis nicht sexuell aktiv. Beim zweiten Paar konnte jedoch eine sexuelle Übertragung nicht ausgeschlossen werden. Diese Fälle bekräftigen die Notwendigkeit eines angemessenen Screenings der Familie und der Kontakte des Patienten bei wiederkehrenden Gasinfektionen durch Kultivierung aller möglichen Beförderungsbereiche.

Acknowledgments

We thank Dwight Johnson for laboratory characterization of the streptococcal isolates.

Potential conflicts of interest. All authors: no conflicts.