DISKUSSION
Chirurgen sind nur allzu vertraut mit den potenziell verheerenden Folgen eines Anastomosenlecks. Patienten entwickeln klassisch quälende Bauchschmerzen, Tachykardie, hohes Fieber und einen starren Bauch, oft begleitet von hämodynamischer Instabilität. In diesen Fällen ist in der Regel eine dringende Rückkehr in den Operationssaal zur Peritonealauswaschung und Stuhlumleitung erforderlich; Längere Aufenthalte auf der Intensivstation und Tod sind keine Seltenheit. Die Mortalitätsrate für ein Anastomosenleck liegt in der Literatur typischerweise im Bereich von 10% bis 15%.8-11 Ferner wurde eine Anastomosenleckage mit einem erhöhten Lokalrezidiv und einem verminderten Überleben nach einer kolorektalen Krebsoperation in Verbindung gebracht.12,13
Eine große Anzahl von Patienten, bei denen letztendlich ein Anastomosenleck festgestellt wurde, entwickelt jedoch eine heimtückischere Präsentation, häufig mit leichtem Fieber, längerem Ileus oder Gedeihstörungen.14 Bei diesen Patienten kann die Diagnose viel schwieriger sein, da der klinische Verlauf oft anderen postoperativen infektiösen Komplikationen ähnelt. Radiologische Bildgebung ist in der Regel erforderlich; Selbst dann kann die Diagnose schwer fassbar oder zumindest unsicher sein.
Wir glauben, dass diese letztere Patientengruppe bei retrospektiven Analysen häufig nicht erkannt wird, wodurch die wahre Inzidenz von Anastomosenlecks nach Darmanastomose stark unterschätzt wird. Diese Patienten werden oft aus dem Krankenhaus entlassen, ohne die richtige Diagnose in der gegenwärtigen Umgebung der Kostenbegrenzung als ihre unspezifischen Symptome (dh Appetitlosigkeit, Gedeihstörungen) sind nicht genug, um „rechtfertigen“ fortgesetzt Krankenhausaufenthalt (dh „er wird es besser machen zu Hause“). Zweiundvierzig Prozent der Patienten in dieser Serie mit einem Leck wurden aus dem Krankenhaus nach Hause geschickt; Sie wurden möglicherweise nicht aus einem traditionellen retrospektiven Audit identifiziert, da die meisten Studien die Entlassung aus dem Krankenhaus als Studienendpunkt verwenden.
Die Unterscheidung eines „Anastomosenlecks“ von einem postoperativen Abszess, insbesondere retrospektiv, kann sehr schwierig sein. Sofern keine gleichzeitige Überprüfung von Patienten durchgeführt wird, bei denen ein postoperativer Abszess vorliegt, werden einige Lecks übersehen. In vielen Fällen konnten wir in unserer Datenbank zeigen, dass ein postoperativer Abszess durch ein kleines Anastomosenleck verursacht wurde.
Obwohl die Literatur voll von Studien ist, die eine Anastomosenleckrate angeben, ist es selten möglich zu wissen, was ein „Leck“ darstellt.“ Bruce et al. führten eine systematische Überprüfung von Studien durch, in denen die Inzidenz von Anastomosenlecks nach gastrointestinalen Operationen gemessen wurde; In den 97 untersuchten Studien gab es insgesamt 56 separate Definitionen von Anastomosenlecks.15 Ein Leck kann durch die Notwendigkeit einer erneuten Operation, klinische Befunde oder radiologische Kriterien definiert werden, was Vergleiche zwischen Studien schwierig oder unmöglich macht. Darüber hinaus gibt es in der Regel einen „Cutoff“ nach 30 Tagen postoperativ und / oder Entlassung aus dem Krankenhaus für die Diagnose, die nicht viele Lecks erfassen wird, wie unsere Studie deutlich zeigt.
Wir glauben, dass unsere große prospektive Datenbank, die von einem unabhängigen Krankenpfleger mit gleichzeitiger Überprüfung durch ein chirurgisches Gremium geführt wird, eine weitaus genauere Darstellung der tatsächlichen Inzidenz und Präsentation eines Anastomosenlecks bietet. Im Vergleich zu anderen Serien haben wir wahrscheinlich eine Reihe von Patienten mit kleinen enthaltenen Lecks eingeschlossen, die später im klinischen Verlauf auftreten und oft ohne fäkale Ablenkung behandelt werden können.16 Unsere niedrige Sterblichkeitsrate (5.7%) stellt wahrscheinlich eine viel höhere Repräsentation von kleinen Lecks dar, obwohl Verbesserungen in der Intensivpflege auch eine Rolle gespielt haben könnten.CT-Scans scheinen bei der radiologischen Diagnose eines Lecks weitaus hilfreicher zu sein als Kontrastmitteleinläufe. Kontrasteinläufe konnten das Leck in 60% der Fälle nicht identifizieren. In den 2 Fällen, in denen der CT-Scan negativ war und ein Leck vermutet wurde, diagnostizierte der Kontrasteinlauf das Leck erfolgreich, was auf eine komplementäre Natur dieser diagnostischen Tests hindeutet. Obwohl die Zahlen klein sind, scheint der CT-Scan das radiologische Verfahren der Wahl zu sein, um ein Anastomosenleck nach einer Darmoperation zu diagnostizieren, wenn die klinischen Befunde allein nicht ausreichen.Obwohl unsere Leckrate (2,7%) im Vergleich zur veröffentlichten Literatur günstig ist, waren wir überrascht und beunruhigt über die auffallend höhere Rate an Anastomosenlecks nach ileorektaler Anastomose. Obwohl die Gesamtzahl der Patienten in dieser Untergruppe relativ gering war (30), war der Anstieg sehr signifikant. Alle 7 Lecks traten bei Patienten auf, bei denen eine Anastomose mit einem kreisförmigen Hefter unter Verwendung der doppelt gehefteten Technik konstruiert wurde; 5 der Patienten hatten eine subtotale Kolektomie bei multiplen synchronen Neoplasmen und 2 bei Morbus Crohn. Der Grund für unsere schlechte Leistung in dieser Untergruppe ist ungewiss, obwohl die subtotale Kolektomie zuvor mit einer erhöhten Leckrate verbunden war.17 Wir fragen uns, ob das terminale Ileum bei einigen Patienten möglicherweise zu schmal und / oder zu dünnwandig ist für die atraumatische Platzierung des Ambosses des kreisförmigen Hefters und planen, unsere Anastomosetechnik in dieser Untergruppe zu ändern.
Wir waren auch beeindruckt von der deutlichen Ähnlichkeit der Leckraten zwischen den anderen Standorten, die zwischen 0,9% und 3,5% lagen. Höhere Leckraten werden typischerweise für niedrige Beckenanastomosen oder Anastomosen zum Analkanal gemeldet.18-23 Die Leckraten für kolorektale und koloanale Anastomosen betrugen in dieser Serie 2,5% bzw. 0%. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass Patienten mit einem proximalen umleitenden Stoma in dieser Serie von der Analyse ausgeschlossen wurden. Nichtsdestotrotz legen unsere Ergebnisse nahe, dass eine niedrige Leckrate bei richtig ausgewählten Patienten erreicht werden kann.
Obwohl wir der Meinung sind, dass unsere Datenbank und Methodik wichtige Vorteile gegenüber früheren Studien bieten, in denen eine Anastomosenleckage untersucht wurde, hätten wir dennoch eine kleine Anzahl von Lecks übersehen können. Patienten, die ein Anastomosenleck entwickeln, das in einer anderen Einrichtung behandelt wird, sind möglicherweise unserer Entdeckung entgangen. Die University of Vermont / Fletcher Allen Healthcare ist jedoch das einzige Tertiärkrankenhaus, das ein großes geografisches Gebiet bedient; Es scheint unwahrscheinlich, dass diese Komplikationen in abgelegenen städtischen Krankenhäusern behandelt wurden. Da unsere Datenbank ambulante Nachuntersuchungen enthielt, hatten wir zusätzlich die Möglichkeit, Komplikationen zu erfassen, die in anderen Umgebungen behandelt wurden. Ein weiterer Störfaktor ist die Unterscheidung zwischen „einfachen“ postoperativen Abszessen und einem Anastomosenleck in ausgewählten Fällen. Obwohl wir versucht haben, strenge klinische und radiologische Kriterien zu verwenden, gibt es einige Fälle, in denen die Unterscheidung nicht mit absoluter Sicherheit getroffen werden kann.