Zusammenfassung
Einführung. Schlaganfall bei Menschen unter 45 Jahren ist seltener als in älteren Bevölkerungsgruppen, hat jedoch große Auswirkungen auf den Einzelnen und die Gesellschaft. In diesem Artikel geben wir einen Überblick über die Epidemiologie und Ätiologie des jungen Schlaganfalls. Methoden. Dieses Papier basiert auf einer Überprüfung der populationsbasierten Studien zur Schlaganfallinzidenz, die Subgruppenanalysen für Patienten unter 45 Jahren enthalten haben, sowie kleinere Community-basierte Studien und Fallserien, die speziell die Inzidenz von Schlaganfällen bei jungen Menschen untersuchen. Trends werden zusammen mit den relativen Häufigkeiten verschiedener Ätiologien diskutiert. Diskussion. Schlaganfall bei jungen Menschen erfordert einen anderen Ansatz für die Untersuchung und das Management als Schlaganfall bei älteren Menschen Unterschiede in der relativen Häufigkeit möglicher zugrunde liegender Ursachen. Es bleibt jedoch so, dass Atherosklerose zu einem großen Anteil an Schlaganfällen bei jungen Patienten beiträgt, so dass konventionelle Risikofaktoren aggressiv angegangen werden müssen.
1. Einleitung
Die Schlaganfallhäufigkeit steigt mit zunehmendem Alter steil an; Daher ist Schlaganfall bei jüngeren Menschen seltener; ein Schlaganfall bei einem jungen Menschen kann jedoch verheerend sein, wenn es um verlorene produktive Jahre und Auswirkungen auf das Leben eines jungen Menschen geht. Wie im Folgenden beschrieben wird, sind einige Schlaganfallursachen bei Erwachsenen unter 45 Jahren häufiger als bei älteren Bevölkerungsgruppen . Wir geben hier einen Überblick über die Inzidenz und Ätiologie des jungen Schlaganfalls.Während eine spezifische Definition von „jungem Schlaganfall“ fehlt, hält die überwiegende Mehrheit der Autoren „jungen Schlaganfall“ für Personen unter 45 Jahren. Daher, Dieses Papier basiert auf einer Überprüfung der populationsbasierten Studien zur Schlaganfallinzidenz, die Subgruppenanalysen für Patienten unter 45 Alter, sowie kleinere gemeindebasierte Studien und Fallserien, die speziell die Inzidenz und Ätiologie von Schlaganfällen bei jungen Menschen untersuchen. Einzelne Studien und Reviews wurden durch eine Medline-Suche (1948-heute) unter Verwendung der Suchbegriffe „junger Schlaganfall“, „ischämischer Schlaganfall und jung“, „ischämischer Schlaganfall und jung“, „hämorrhagischer Schlaganfall und jung“, „hämorrhagischer Schlaganfall und jung“ sowie „Epidemiologie und junger Schlaganfall“ und „Ätiologie und junger Schlaganfall.“ Wir haben auch Papiere gesammelt, indem wir die in diesen Artikeln zitierten Referenzen untersucht und diejenigen ausgewählt haben, die sich auf die Epidemiologie des jungen Schlaganfalls beziehen. Schließlich untersuchten wir die Prävalenz in großen Populationsregistern, die Subgruppenanalysen für Patienten unter 45 Jahren lieferten. Diese wurden mit den Suchbegriffen „Epidemiologie und Schlaganfall“ und „populationsbasierte Studien und Schlaganfall“ identifiziert.“ Auch hier wurden Referenzen untersucht, um andere Schlaganfallregister zu identifizieren, die im Hinblick auf die Prävalenz bei jungen Patienten unter 45 Jahren untersucht wurden.
2. Inzidenz eines jungen Schlaganfalls
Unterschiede in den Methoden zur Meldung der Inzidenz eines jungen Schlaganfalls erschweren geografische Vergleiche. Während die Mehrheit der populationsbasierten Studien die Raten für alle Schlaganfälle zusammen (ischämisch und hämorrhagisch, einschließlich Subarachnoidalblutung) angibt, berichten einige wenige über Raten für ischämische Schlaganfälle allein. Darüber hinaus muss eine Verzerrung der Überweisung berücksichtigt werden, wenn krankenhausbasierte Register im Gegensatz zu Community-basierten Studien verwendet werden, um den relativen Anteil junger Schlaganfälle zu untersuchen, wie dies in Entwicklungsländern häufig der Fall ist. Darüber hinaus wurde die Inzidenz zu verschiedenen Zeitpunkten über mehrere Jahrzehnte untersucht, und die Inzidenzraten können sich im Laufe der Zeit ändern. Schließlich, wo Autoren Inzidenzraten nach Alter Dezil berichtet haben, ist es offensichtlich, dass auch innerhalb der Kategorie „junger Schlaganfall“ die Inzidenz mit dem Alter stark zunimmt, insbesondere in der Altersgruppe der 34- bis 44-Jährigen .
Trotz dieser Schwierigkeiten sind einige allgemeine Trends erkennbar. Die Gesamtinzidenzraten unter 45 Jahren liegen bei allen Schlaganfällen (ischämisch und hämorrhagisch) zwischen 7 und 15 von 100 000 Personen/Jahr , wobei in einigen Ländern höhere Raten gemeldet wurden . In einigen Studien mit ähnlichen Inzidenzraten wurden alle Schlaganfälle in der Altersgruppe der 15- bis 44-Jährigen oder ischämische Schlaganfälle nur in der Altersgruppe der 15- bis 49-Jährigen (6,6 bis 11,4 von 100 000 Personen / Jahr) untersucht . Unter 35 Jahren liegen die Raten unter 10 von 100 000 Personen / Jahr (von 0 bis 9) . Innerhalb der Altersgruppe der 35- bis 44-Jährigen liegen die Raten zwischen 22 und 45 von 100 000 Personen / Jahr . Es kann eine größere Inzidenz von Schlaganfällen in Entwicklungsländern geben, wie Libyen mit einer gemeldeten Rate von 47 von 100 000 Menschen / Jahr für alle Schlaganfälle unter 45 Jahren . Hohe Raten wurden auch bei japanischen Erwachsenen (70 von 100.000 in der Altersgruppe der 35- bis 44-Jährigen), Hispanics (26 von 100.000 in der Altersgruppe der 22- bis 44-Jährigen) und amerikanischen Schwarzen mit einem relativen Risiko von 5 für alle Schlaganfälle beobachtet, die für Schwarze im Vergleich zu Weißen (96 von 100.000 gegenüber 19 von 100.000) innerhalb der Altersgruppe der 35- bis 44-Jährigen in der Schlaganfallstudie Greater Cincinnati / Northern Kentucky 1993-1994 (eine RR von 2,2 wurde in der Altersgruppe von 0 bis 34 Jahren beobachtet) . Dieser Trend wird durch die Ergebnisse der Northern Manhattan Stroke Study unterstützt, die einen nicht signifikanten Trend eines erhöhten Risikos bei Schwarzen im Alter von 22 bis 44 Jahren sowie die Baltimore Washington Co-op Young Stroke Study belegen . Interessanterweise zeigen zwei Studien mit karibischen Schwarzen ähnliche Schlaganfallraten wie bei anderen jungen Schlaganfallpopulationen , was darauf hindeutet, dass das erhöhte Risiko bei jungen Schwarzen in den Vereinigten Staaten mit sozioökonomischen Variablen zusammenhängen könnte, obwohl bei südafrikanischen Schwarzen jeden Alters hohe Raten beobachtet werden . Sehr hohe junge Schlaganfallraten wurden auch in einer ländlichen Bevölkerung aus Nordportugal beobachtet .
In Bezug auf Geschlechtsunterschiede in der Inzidenz von jungen Schlaganfällen sind die Raten bei Männern in der Altersgruppe der 35- bis 44-Jährigen höher als bei Frauen . Einige populationsbasierte Studien zeigen eine erhöhte Inzidenz bei Frauen unter 30 Jahren , ebenso wie mehrere Fallserien .
3. Ätiologie des jungen Schlaganfalls
Während ein größerer Anteil der Schlaganfälle auf Subarachnoidalblutungen und intrakranielle Blutungen bei jungen Erwachsenen (40-55%) im Vergleich zur allgemeinen Schlaganfallpopulation (15-20%) zurückzuführen ist , ist der Hirninfarkt immer noch am häufigsten. Ein erhöhtes Risiko für einen Hirninfarkt bei jungen Erwachsenen mit konventionellen vaskulären Risikofaktoren wird beobachtet, insbesondere in Entwicklungsländern aufgrund steigender Raucherquoten und Urbanisierung sowie bei jungen Schwarzen und taiwanesischen Patienten mit nachteiligeren Risikofaktorprofilen, was zu einem größeren relativen Beitrag der kleinen Gefäßerkrankung zum jungen Schlaganfall führt . Andere Schlaganfallursachen bei jungen Erwachsenen unterscheiden sich jedoch in ihrer Häufigkeit von denen bei älteren Menschen . Dies gilt insbesondere für Erwachsene unter 30 Jahren.
In Bezug auf Ätiologie und relative Stärke der Risikofaktoren stammen die meisten Daten aus klinischen Serien und Fall-Kontroll-Studien. Die meisten von ihnen untersuchten Erwachsene unter 45 Jahren, während das Helsinki Young Stroke Registry die Ätiologie bei Erwachsenen unter 49 Jahren untersuchte . In bis zu 35% der Fälle bleibt die zugrunde liegende Ätiologie unklar . Während Atherosklerose ein wichtiger Risikofaktor bleibt (15-25% der Schlaganfälle bei jungen Erwachsenen und ein noch größerer Anteil bei bestimmten Ethnien), ist der kardioembolische Schlaganfall bei jüngeren Patienten häufiger (15-35% der Fälle) . Andere Ursachen, die bei jungen Menschen häufiger auftreten, sind die extrakranielle Arteriendissektion (2-25% der Fälle) , Migräne (bis zu 20% der Fälle , obwohl gründliche Studien, die alternative mögliche Ursachen ausschließen, darauf hindeuten, dass Migräne nur zu 1-5% der Fälle beiträgt) und Drogenkonsum (bis zu 5% der Fälle, abhängig von der Häufigkeit der Anwendung in einer bestimmten Population ). Die Verwendung oraler Kontrazeptiva wurde in einigen Populationen mit bis zu 8% der Fälle von jungen Schlaganfällen in Verbindung gebracht . Abgesehen vom Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (5-10% der Fälle) scheinen erbliche Gerinnungsstörungen beim jungen Schlaganfall keine große Rolle zu spielen, wenn kein venoarterieller Shunt von rechts nach links vorliegt . Sichelzellenanämie, bei der 7 bis 10% der Betroffenen vor dem 20. Lebensjahr einen Schlaganfall erleiden , und rheumatische Herzklappenerkrankungen sind in einigen Bevölkerungsgruppen wichtig, wobei im Iran bis zu 32% der Fälle von jungen ischämischen Schlaganfällen auf rheumatische Herzerkrankungen zurückzuführen sind . Eine zerebrale Venenthrombose ist eine seltene Ursache für einen Schlaganfall (z., <1% der Fälle ), sowie seltene Ursachen für nichtatherosklerotische Arteriopathien (obwohl sie zu 15-35% der Fälle von jungem Schlaganfall als kollektive Gruppe beitragen ). Dazu gehören das Sneddon-Syndrom; die Moyamoya-Krankheit (verantwortlich für 6-15% der Fälle aufgrund einer nicht-atherosklerotischen Arteriopathie (22-27% aller jungen ischämischen Schlaganfälle) in asiatischen Populationen ); mitochondriale Myopathie, Enzephalopathie, Laktatazidose und schlaganfallähnliche Episoden (MELAS); zerebrale autosomal dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukoenzephalopathie (CADASIL); Vaskulitis; vorherige Radiochemotherapie; HIV-Infektion (bis zu 7% der Fälle von jungem Schlaganfall in Nigeria ); und Neoplasma. Während in Südafrika nur speziell bei jungen Patienten untersucht und nachgewiesen wurde, tritt in Entwicklungsländern neben Sichelzellenerkrankungen und rheumatischen Herzerkrankungen wahrscheinlich eine höhere Prävalenz von Schlaganfällen infolge einer Vaskulitis aufgrund einer Infektion auf .
In Bezug auf den Schlaganfall bei Frauen ist die Verwendung oraler Kontrazeptiva mit einem 2- bis 5-fach erhöhten Schlaganfallrisiko aller Subtypen verbunden, abhängig vom Östrogengehalt, obwohl es einige Kontroversen darüber gibt, ob Pillen mit einem niedrigen Östrogengehalt (d. H. Weniger als 50 Mikrogramm Ethinylestradiol) sind angesichts der Diskrepanz der Ergebnisse zwischen Kohortenstudien, die keinen Zusammenhang unterstützen, und einer großen Anzahl von Fall-Kontroll-Studien, die dies tun, wirklich mit einem erhöhten Risiko verbunden . Dieses Risiko ist bei Rauchern und bei Migräne mit Aura erhöht . Weniger häufige Ursachen für Schlaganfälle, die bei Frauen häufiger auftreten, sind systemischer Lupus erythematodes (SLE), Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (APLAS), Zentralvenenthrombose (CVT), reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS), Susac-Syndrom, Takayasu-Arteriitis, Moyamoya-Krankheit, Sneddon-Syndrom und fibromuskuläre Dysplasie. Darüber hinaus sind Frauen besonders anfällig für Schlaganfall im Wochenbett.
4. Kardioembolischer Schlaganfall
Es werden unterschiedliche Häufigkeiten der verschiedenen Ursachen des kardioembolischen Schlaganfalls berichtet und geografische Unterschiede festgestellt. Die Methoden und Kriterien, die zur Identifizierung potenzieller Ursachen verwendet werden, variieren ebenfalls. Mitralklappenerkrankungen, die einen signifikanten Anteil des kardioembolischen Schlaganfalls bei jungen Patienten ausmachen, treten in einigen Bevölkerungsgruppen aufgrund einer hohen Prävalenz rheumatischer Herzerkrankungen häufiger auf . Der relative Beitrag von rheumatischen Herzerkrankungen (in Gegenwart oder Abwesenheit einer synthetischen Klappenprothese) und Mitralklappenprolaps zum kardioembolischen Schlaganfall variiert stark zwischen den verschiedenen geografischen Regionen und Schlaganfallregistern von 40-70% in den meisten Studien und weit weniger im Helsinki-Register angesichts des virtuellen Verschwindens des rheumatischen Fiebers in Finnland . Die Prävalenz der dilatativen Kardiomyopathie zeigt auch geografische Unterschiede im Hinblick auf die erhöhte Prävalenz der Chagas-Krankheit in Südamerika (auch im Zusammenhang mit intramuralen Thromben) sowie die erhöhte Prävalenz von Alkoholmissbrauch in bestimmten Bevölkerungsgruppen. Die Preise liegen zwischen 4-17% . Berichte identifizieren Vorhofflimmern bei 2-20% der jungen Patienten, die einen kardioembolischen Schlaganfall erlitten haben , häufiger bei rheumatischen Herzerkrankungen , die immer noch geringer sind als bei älteren Bevölkerungsgruppen . Andere mögliche Ursachen für einen kardioembolischen Schlaganfall sind akuter Myokardinfarkt und subakute bakterielle Endokarditis. Selten sind Aortenklappenerkrankungen oder linksventrikuläre Thromben beteiligt. Die Beziehung zwischen dem Vorhandensein eines patentierten Foramen ovale und einem ischämischen Schlaganfall ist komplex.
5. Patent Foramen Ovale (PFO) und Schlaganfall
Die mögliche Verbindung zwischen PFO und jungen Schlaganfall bleibt ein umstrittenes Thema. Irgendwo im Bereich von fünfundzwanzig Prozent der Bevölkerung haben eine PFO, die an sich nicht mit einer erhöhten Inzidenz des ersten Schlaganfalls in großen Populationsstudien verbunden ist , obwohl ein nicht signifikanter Trend zu einer Assoziation beobachtet wurde, insbesondere bei Personen unter 60 Jahren mit einem Vorhofseptumaneurysma (ASS) . PFO ist jedoch ein häufigerer Befund bei jungen Patienten mit kryptogenem Schlaganfall . Eine Meta-Analyse von neun Fall-Kontroll-Studien (566 Patienten und 459 Nicht-Schlaganfall-Kontrollen), von denen die Mehrheit Patienten unter 55 Jahren untersuchte, ergab, dass junge Patienten mit kryptogenem Schlaganfall einen OR von 6,0 für einen PFO hatten im Vergleich zu jungen Patienten mit einer bekannten Schlaganfallursache (der OR für einen PFO betrug 3,0 für alle jungen Schlaganfall-PTBS) . Das gleichzeitige Vorhandensein einer ASS, gefunden in 2,2% der Bevölkerung , wahrscheinlich fügt weiteres Risiko . Berichte, die untersuchen, ob das Vorhandensein großer Septumdefekte ein zusätzliches Risiko darstellen könnte, haben zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt .
6. Thrombophilie in der Einstellung von PFO und Schlaganfall
Mit Ausnahme von APLAS ist Thrombophilie als solche wahrscheinlich nicht mit einem ischämischen Schlaganfall assoziiert, es gibt jedoch Hinweise darauf, dass insbesondere die Prothrombin-Genmutation ein höheres Risiko für einen ischämischen Schlaganfall in der Einstellung eines PFO hervorrufen könnte. Da nicht-genetische Labortests bei der Beurteilung von Koagulopathien in der akuten Phase des Schlaganfalls unzuverlässig sein können , verwenden die zuverlässigsten Studien Gentests, um Patienten mit vererbten Thrombophilie zu identifizieren.
In der größten Fall-Kontroll-Studie zu diesem Thema (; Durchschnittsalter 34,7 Jahre) wurde bei jungen Schlaganfallpatienten mit PFO eine erhöhte Inzidenz insbesondere der Prothrombin-Genmutation (sowie mehr als ein thrombophiler Defekt) im Vergleich zu Patienten mit Infarkt ohne PFO festgestellt . Die Ergebnisse von drei kleineren Fall-Kontroll-Studien sind inkonsistent . Die Rolle von FV61691A- und TT-MTHFR-Mutationen ist noch weniger klar, da in Abwesenheit von mehr als einem Defekt eine schwache oder keine nachgewiesene Verbindung beobachtet wird . Zwei retrospektive Überprüfungen von rezidivierenden Schlaganfällen bei Patienten, die wegen PFO-Verschlusses überwiesen wurden, haben eine größere Inzidenz von rezidivierenden Schlaganfällen bei Patienten mit Thrombophilie gezeigt; Die thrombophilen Gruppen haben jedoch Patienten mit APLAS (für die ein Zusammenhang mit Schlaganfall bekannt ist) und Hinweise auf Thrombophilie bei biochemischen Tests allein eingeschlossen, was es schwierig macht, den relativen Beitrag genetisch bedingter vererbter Thrombophilie zum beobachteten erhöhten Risiko herauszuarbeiten .
7. Migräne und Schlaganfall
Das Gewicht der Evidenz aus Fall-Kontroll-Studien legt nahe, dass Migräne, insbesondere Migräne mit Aura, mit einem erhöhten Risiko für einen ischämischen Schlaganfall bei jungen Frauen unter 45 Jahren verbunden ist . Der dem zugrunde liegende pathophysiologische Mechanismus bleibt unklar. Zum einen ist es schwierig, den relativen Beitrag der Fälle herauszuarbeiten, in denen Migräne der Ischämie vorausgeht (d. H. Schlaganfall sekundär zu einer zerebralen Hypoperfusion während der Aura-Phase auftritt), umfassend einen Migräneinfarkt, aus Fällen, in denen Migräne mit Aura sekundär zu Ischämie auftritt. Echte Migräneinfarkte sind wahrscheinlich selten und neigen dazu, den hinteren Kreislauf zu beeinträchtigen . Es ist auch möglich, dass junge Patienten mit Migräne in der Vorgeschichte aufgrund einer gemeinsamen zugrunde liegenden Ätiologie, die für beide prädisponiert, eine erhöhte Inzidenz von Schlaganfällen aufweisen. Migräne als Risikofaktor für einen zukünftigen ischämischen Schlaganfall scheint vor allem für junge Frauen zu gelten, und das relative Risiko kann bei Migräne mit Aura bis zum 3-fachen hoch sein . In einer kleinen Anzahl von Fall-Kontroll-Studien wurden mehrere Assoziationen identifiziert, die für einen Schlaganfall bei Migränepatienten prädisponieren könnten, einschließlich der Dissektion der Halsschlagadern und des Vorhandenseins eines patentierten Foramen ovale ; Dies erklärt jedoch nicht den beobachteten Geschlechtsunterschied in der Häufigkeit eines ischämischen Schlaganfalls bei Migränepatienten . Es ist bekannt, dass bei Frauen, die an Migräne mit rauchender Aura leiden, ein additives Schlaganfallrisiko besteht, mit einem mehr als 3-fachen Risikoanstieg, sowie bei Frauen, die die orale Kontrazeptiva einnehmen, bei denen das Risiko vervierfacht wird . Ein OR von 34 bis 35 wurde für junge Frauen berichtet, die rauchen, die orale Kontrazeptiva einnehmen und Migräne mit Aura erleben .
8. Schlaganfall im Wochenbett
Schlaganfall erschwert schätzungsweise 34 von 100 000 Geburten , obwohl die gemeldeten Inzidenzraten zwischen 4 und 210 von 100 000 Geburten variieren () , was zu mindestens 12% der Todesfälle bei Müttern beiträgt . Einige Berichte deuten darauf hin, dass ischämische und hämorrhagische Schlaganfälle in etwa gleichen Anteilen auftreten , obwohl ischämische Schlaganfälle in einer Studie häufiger auftraten . Treadwell et al. schlagen vor, dass dies auf Unterschiede in der Auswahl der Patientenuntergruppen zurückzuführen sein könnte, da einige Studien einen Schlaganfall infolge einer zerebralen Venenthrombose ausschließen, der zu einem signifikanten Anteil der ischämischen Schlaganfälle im Wochenbett beiträgt (38% in einer Serie , obwohl niedrigere und höhere Raten berichtet wurden ). Dennoch bleibt der arterielle Verschluss am häufigsten . Die meisten Schlaganfälle treten peri- oder postpartal mit einem relativen Risiko von 8, 7 für Ischämie in den ersten sechs Wochen nach der Geburt auf , wobei auch eine zerebrale Venenthrombose häufiger auftritt , und einem relativen Risiko von 5.6 bei intrazerebralen Blutungen während der Schwangerschaft . Betrachtet man intrazerebrale und subarachnoidale Blutungen zusammen, so wurde ein 2,5-fach erhöhtes Risiko für einen hämorrhagischen Schlaganfall in der Schwangerschaft und ein 23,8-fach erhöhtes Risiko nach der Geburt berichtet . Die Hälfte der Fälle von aneurysmatischer Ruptur bei Frauen unter 40 Jahren tritt in der Schwangerschaft auf . Ursachen für Schlaganfälle in der Schwangerschaft sind hämorrhagischer und ischämischer Schlaganfall im Rahmen von Präeklampsie und Eklampsie (25-45% der Patienten mit schwangerschaftsbedingtem Schlaganfall) , arterielle Dissektion, peripartale Kardiomyopathie, paradoxe Embolie, Fruchtwasserembolie, postpartale zerebrale Angiopathie und zerebrale Venenthrombose. Hirnblutungen sind die häufigste Todesursache bei Patienten mit Eklampsie, aber es werden auch Assoziationen zwischen Präeklampsie und Eklampsie und ischämischem Schlaganfall beobachtet . Subarachnoidalblutung ist die dritthäufigste Ursache für nicht-geburtsbedingten Tod der Mutter , oft sekundär zu aneurysmatischer Ruptur . Ob das Vorhandensein eines patentierten Foramen ovale allein mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko in der Schwangerschaft verbunden ist oder nicht, wurde nicht richtig untersucht, ebenso wenig wie die Inzidenz eines schwangerschaftsbedingten Schlaganfalls in Verbindung mit peripartaler Kardiomyopathie. Die postpartale Angiopathie, ein reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom, das normalerweise in der ersten Woche nach der Geburt auftritt, kann häufiger auftreten als ursprünglich angenommen, obwohl die genaue Inzidenz unbekannt ist. Es kann mit Präeklampsie oder Eklampsie in Verbindung gebracht werden oder nicht, und Fälle wurden auch in Verbindung mit vasospastischen Arzneimitteln wie Ergonovin und Bromocriptin während der Schwangerschaft beobachtet .
9. Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom
In einer großen Kohortenstudie war der ischämische Schlaganfall die häufigste Manifestation einer arteriellen Thrombose bei 1000 Patienten (Durchschnittsalter 42 ± 14 Jahre), die die Sapporo-Kriterien für das Antiphospholipid-Syndrom erfüllten (Schlaganfall war das häufigste Ereignis bei 13% der Patienten und TIA bei 7%) . Es besteht wenig Zweifel, dass solche Patienten einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind. Obwohl Fall-Kontroll-Studien einheitlich eine höhere Prävalenz von Antiphospholipid-Antikörpern bei jungen Menschen mit ischämischem Schlaganfall gezeigt haben , fehlen Studien, die die Persistenz von Antiphospholipid-Antikörpern nach ischämischem Schlaganfall bei jungen Menschen belegen. Eine Ischämie kann vorübergehend Antiphospholipid-Antikörper induzieren, und es wurden keine prospektiven Studien zur Untersuchung der Schlaganfallhäufigkeit bei Patienten mit Antiphospholipid-Antikörpern in Abwesenheit eines Ereignisses durchgeführt . Ob das Vorhandensein eines Lupus-Antikoagulans ein größeres Risiko darstellt als andere Antiphospholipid-Antikörper, bleibt unklar. Konsistente Assoziationen zwischen jungen ischämischen Schlaganfällen und dem Vorhandensein von Lupus-Antikoagulans- und Anticardiolipin-Antikörpern werden beobachtet , obwohl es widersprüchliche Berichte über die Bedeutung von Anticardiolipin-Antikörpern in älteren Schlaganfallpopulationen gibt . Die Interpretation wird durch methodische Unterschiede und die Verwendung unterschiedlicher Cut-off-Werte mit stärkeren Assoziationen erschwert, die bei höheren Titer-Cutoffs beobachtet werden.
In Bezug auf die erhöhte Inzidenz von jungen Schlaganfällen bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes, bei denen Antiphospholipid-Antikörper gefunden wurden, ist Lupus allein mit einer erhöhten Inzidenz von zerebrovaskulären Ereignissen verbunden, die durch gezielte Behandlung vermittelt werden können konventionelle Risikofaktoren. Daher ist es schwierig, den relativen Beitrag von Antiphospholipid-Antikörpern bei diesen Patienten herauszuarbeiten.
10. Nonatherosclerotic Vasculopathies
Cervical artery dissection, migraine, vasculitis, including primary cerebral angiitis, infection (including HIV), radiation vasculopathy, cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS), reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS), Moyamoya, Sneddon’s syndrome, Fabry’s disease, and malignancy, all come under the heading of nonatherosclerotic arteriopathies. Die häufigste davon bei jungen Schlaganfallpatienten ist die zervikale Arteriendissektion (CAD), die mit bis zu 20-25% der Fälle von jungem Schlaganfall in Verbindung gebracht wurde , gefolgt von einer infektionsbedingten Vaskulitis (je nach geografischer Region bis zu 7% der Fälle), Moyamoya in der asiatischen Bevölkerung (6-15% der Fälle von nicht-atherosklerotischer Vaskulopathie) und Migräne (wahrscheinlich 1-5% der Fälle am nächsten). Während als kollektive Gruppe die verbleibenden nichtatherosklerotischen Vaskulopathien zu 7-25% der Fälle von jungem Schlaganfall zusammen mit CAD, Migräne, Infektion und Moyamoya beitragen , ist jeder für weniger als 1% der Fälle verantwortlich. Viele der nicht-atherosklerotischen Vaskulopathien zeigen ethnische, geografische und genetische Verbindungen, die sie in einigen Populationen häufiger machen als andere. Ähnlich wie bei Moyamoya ist die Takayasu-Arteriitis beispielsweise bei asiatischen Frauen häufiger (etwa 1% der Fälle von nicht-atherosklerotischer Arteriopathie in Korea) . Vaskulitis im Zusammenhang mit Infektionen als Ursache eines Schlaganfalls ist in Entwicklungsländern und in geografischen Regionen mit einer hohen HIV-Prävalenz häufiger . Primäre zerebrale Angiitis, eine seltene Ursache für Schlaganfall, ist häufiger bei Männern mittleren Alters , und MELAS ist eine maternal vererbte mitochondriale Störung. Das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom, das möglicherweise nicht erkannt wird, ist bei Frauen häufiger , ebenso wie das Sneddon-Syndrom , während sowohl familiäre als auch sporadische Fälle von CADASIL beschrieben wurden .
Es ist zu beachten, dass systemische Vaskulitiden neben der primären zerebralen Angiitis selten die intrakraniellen Gefäße betreffen, um einen Schlaganfall zu verursachen. Vielmehr ist die gleichzeitige atherosklerotische Erkrankung (und selten die nichtbakterielle thrombotische Endokarditis) eine viel wichtigere Ursache für Schlaganfälle bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes.
11. Extrakranielle arterielle Dissektion
Die zervikale Arteriendissektion (CAD) macht bis zu einem Fünftel der ischämischen Schlaganfälle bei jungen und mittleren Patienten aus . In den meisten Fällen bleibt die spezifische Ätiologie unbekannt. Trauma, Infektion, Migräne, fibromuskuläre Dysplasie und eine Reihe anderer Ursachen wurden mit CAD in Verbindung gebracht, aber Beweise für starke Verbindungen sind begrenzt .
In Bezug auf CAD deuten epidemiologische Beobachtungen darauf hin, dass einige noch nicht erkannte prädisponierende Faktoren vererbbar sein könnten . Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse hat eine wahrscheinliche Verbindung mit Ehlers-Danlos beobachtet, aber keine anderen konsistenten Assoziationen, obwohl es wenig Zweifel gibt, dass genetische Faktoren eine Rolle spielen, da der hohe Anteil an Bindegewebsdefekten an Proben und die beobachtete Ansammlung von CAD in Familien festgestellt werden . Umweltauslöser wie Infektionen sind wahrscheinlich ebenfalls wichtig .
12. Hämorrhagischer Schlaganfall
Die größten Studien zeigen, dass Subarachnoidal- und intrakranielle Blutungen 25-55% aller Schlaganfälle unter 45 Jahren ausmachen, wobei die gemeldeten Inzidenzraten zwischen 3 und 6 von 100 000 Personen / Jahr für Subarachnoidalblutungen und 2 bis 7 von 1 000 000 Personen / Jahr für intrakranielle Blutungen unter 45 Jahren liegen (die größten gemeldeten Inzidenzraten sind für Erwachsene im Alter von 20 bis 44 Studie, während andere Studien Erwachsene im Alter von 15 bis 44 Jahren untersucht haben). Der bekannte Zusammenhang zwischen Hypertonie und intrakraniellen Blutungen kann die erhöhte Rate intrakranieller Blutungen erklären, die bei jungen Schwarzen in Amerika beobachtet wurde , wobei eine Studie speziell eine erhöhte Inzidenz hypertensiver intrakranieller Blutungen bei jungen Schwarzen zeigte . Ein relativ hoher Anteil an intrakraniellen Blutungen wurde auch bei jungen Nigerianern festgestellt, obwohl die Analyse durch die Unfähigkeit vieler Patienten behindert wurde, sich einen CT-Scan zu leisten . Ein erhöhtes Risiko für intrazerebrale Blutungen wurde auch bei Hispanics in der Northern Manhattan Stroke Study beobachtet . Dieses Problem wurde bei jungen Asiaten nicht gut untersucht, abgesehen von einer Studie in Nordindien, die keinen erhöhten Anteil an hämorrhagischen Schlaganfällen (dh nur 14% der Fälle waren hämorrhagisch) im Vergleich zu westlichen Ländern (mit berichteten Anteilen im Bereich von 40-55% aller jungen Schlaganfälle ). Ein relativ geringer Anteil hämorrhagischer Schlaganfälle wurde auch in Saudi-Arabien beobachtet (13% der Fälle) . Größere Bevölkerungsstudien sind erforderlich, um dies weiter zu untersuchen. Gefäßfehlbildungen (Aneurysmen und arteriovenöse Fehlbildungen) wurden bei 49% der Patienten in einer retrospektiven Auswertung von 200 Fällen intrakranieller Blutungen in einem tertiären medizinischen Zentrum in Mexiko festgestellt . Ein hoher Anteil an hämorrhagischen Schlaganfällen infolge von Gefäßfehlbildungen wurde auch in Entwicklungsländern berichtet, obwohl die formale Angiographie weniger zugänglich ist und die gemeldeten Häufigkeiten etwas niedriger sind .Eine wichtige Überlegung bei jungen Menschen mit intrazerebralen Blutungen ist die Möglichkeit des illegalen Drogenkonsums. In einer großen amerikanischen Bevölkerungsstudie, in der der Drogenkonsum bei jungen Patienten mit hämorrhagischem () oder ischämischem () Schlaganfall untersucht wurde, wurden über einen Zeitraum von drei Jahren erhöhte hämorrhagische Schlaganfallraten bei jungen Patienten in Verbindung mit erhöhten Raten von Amphetamin- und Kokainmissbrauch beobachtet. Eine Odds Ratio von 5 (95% –KI 3,24–7,55) für jungen hämorrhagischen Schlaganfall im Rahmen von Amphetaminmissbrauch und 2,33 (95% -KI 1,74-3.11) in der Einstellung des Kokainmissbrauchs wurde beobachtet. Kokainmissbrauch war auch mit einer erhöhten Rate an ischämischem Schlaganfall verbunden (OR 2,03; 95%–KI 1,48-2,79) . Es gibt nun überzeugende Beweise für eine hohe Prävalenz zugrunde liegender zerebrovaskulärer Anomalien bei Patienten mit ICH oder SAH in Verbindung mit Kokain und anderem Drogenmissbrauch .
13. Fazit
Zusammenfassend erfordert Schlaganfall bei jungen Menschen einen anderen Ansatz zur Untersuchung und Behandlung als Schlaganfall bei älteren Menschen, da Unterschiede in der relativen Häufigkeit möglicher zugrunde liegender Ursachen bestehen. Ein hämorrhagischer Schlaganfall ist häufig, und angesichts einer hohen Häufigkeit zugrunde liegender Gefäßanomalien wird eine Gefäßbildgebung empfohlen. Es ist auch wichtig, die Möglichkeit des illegalen Drogenkonsums in diesen Fällen zu untersuchen. In Bezug auf den ischämischen Schlaganfall erfordert die erhöhte Häufigkeit der Dissektion einen hohen Verdachtsindex für die Bildgebung der extrakraniellen und intrakraniellen Gefäße. Während die häufigste Ursache für einen kardioembolischen Schlaganfall bei älteren Menschen Vorhofflimmern ist, wird bei einem jungen Patienten die transoösophageale Echokardiographie auf der Suche nach einem offenen Foramen ovale oder einem Vorhofseptumaneurysma eine höhere Ausbeute haben. Man darf jedoch nicht vergessen, dass Atherosklerose bei jungen Patienten immer noch zu einem großen Teil zum Schlaganfall beiträgt und wahrscheinlich zumindest einige der ethnischen Unterschiede in der Schlaganfallhäufigkeit erklärt, was die Notwendigkeit eines aggressiven Risikofaktormanagements unterstreicht. Dies sowie Unterschiede in der Prävalenz anderer ursächlicher Ätiologien wie rheumatisches Fieber und Infektionen in Kombination mit einer jüngeren Altersverteilung der Hintergrundbevölkerung können zu einer erhöhten Inzidenz junger Schlaganfälle in Entwicklungsländern beitragen. Schließlich scheint die Inzidenz von Schlaganfällen bei Frauen größer zu sein als bei Männern unter 30 Jahren, und Frauen haben ein erhöhtes Risiko für Blutungen und Infarkte im Wochenbett. Zusätzliche Anamnese, einschließlich der Verwendung der oralen Kontrazeptiva, und Tests auf Antiphospholipid-Antikörper sind bei jungen Frauen wichtig.
Es besteht Bedarf an weiterer Forschung im Bereich des jungen Schlaganfalls, insbesondere an populationsbasierten Studien, die standardisierte Methoden verwenden. Diese werden Klarheit schaffen, indem sie einen Vergleich der Inzidenzraten zwischen Ländern und Trends im Laufe der Zeit ermöglichen und Einblicke in die zugrunde liegenden ätiologischen Mechanismen ermöglichen.