baggrund
en obstetrisk Sygeplejerske forbinder en pose smertestillende medicin beregnet til et epidural kateter til moderens intravenøse (IV) linje, hvilket resulterer i en dødelig hjertestop. Nyfødte i en neonatal intensivafdeling får fulddosis heparin i stedet for lavdosis flushes, hvilket fører til tre dødsfald som følge af intrakraniel blødning. En ældre mand oplever hjertestop, mens han er indlagt på hospitalet, men når code blue-teamet ankommer, er de ikke i stand til at administrere et potentielt livreddende chok, fordi defibrillatorpuderne og selve defibrillatoren ikke kan forbindes fysisk.travle sundhedspersonale er afhængige af udstyr til at udføre livreddende interventioner med den underliggende antagelse om, at teknologi vil forbedre resultaterne. Men som disse eksempler illustrerer, kan samspillet mellem arbejdere, udstyret og deres miljø faktisk øge risikoen for katastrofale fejl. Hver af disse sikkerhedsrisici blev i sidste ende tilskrevet et relativt simpelt, men overset problem med udstyrsdesign. Posen med epiduralbedøvelse var ens i størrelse og form til IV medicinposer, og afgørende kunne det samme kateter få adgang til begge typer poser. Heparinhætteglas med fuld dosis og profylaktisk dosis forekommer næsten identiske, og begge koncentrationer opbevares rutinemæssigt i automatiserede dispensere på plejepunktet. Der findes flere mærker af defibrillatorer, der adskiller sig i fysisk udseende såvel som funktionalitet; et typisk hospital kan have mange forskellige modeller spredt rundt i bygningen, nogle gange endda på samme enhed.
Human factors engineering er den disciplin, der forsøger at identificere og løse disse problemer. Det er disciplinen, der tager højde for menneskelige styrker og begrænsninger i designet af interaktive systemer, der involverer mennesker, værktøjer og teknologi og arbejdsmiljøer for at sikre sikkerhed, effektivitet og brugervenlighed. En human factors engineer undersøger en bestemt aktivitet med hensyn til dens komponentopgaver og vurderer derefter de fysiske krav, færdighedskrav, mental arbejdsbyrde, teamdynamik, aspekter af arbejdsmiljøet (f.eks. tilstrækkelig belysning, begrænset støj eller andre distraktioner) og enhedsdesign, der kræves for at udføre opgaven optimalt. I det væsentlige fokuserer human factors engineering på, hvordan systemer fungerer i praksis, med reelle—og fejlbarlige—mennesker ved kontrollerne og forsøger at designe systemer, der optimerer sikkerheden og minimerer risikoen for fejl i komplekse miljøer.menneskelige faktorer engineering har længe været brugt til at forbedre sikkerheden i mange brancher uden for sundhedsvæsenet—det har været ansat til at analysere fejl i luftfart, biler og Three Mile Island atomkraftværk ulykke. Dens anvendelse på sundhedspleje er relativt nylig; banebrydende undersøgelser af menneskelige faktorer i anæstesi var integreret i redesignet af anæstesiudstyr, hvilket signifikant reducerede risikoen for skade eller død i operationsstuen.
anvendelser af Human Factors Engineering til forbedring af sikkerheden
selve karakteren af human factors engineering udelukker “en størrelse passer til alle” løsninger, men flere værktøjer og teknikker bruges ofte som menneskelige faktorer tilgange til at tackle sikkerhedsspørgsmål.menneskelige faktorer ingeniører tester nye systemer og udstyr under virkelige forhold så meget som muligt for at identificere potentielle problemer og utilsigtede konsekvenser af ny teknologi. Et fremtrædende eksempel på den kliniske anvendelighed af brugbarhedstest involverer elektroniske medicinske poster og computeriseret udbyder ordreindgang (CPOE). En nylig bog diskuterede en alvorlig overdosis af medicin, der delvis opstod på grund af forvirrende skærme i institutionens CPOE—system-et levende eksempel på, hvordan manglende brug af menneskelige faktorer ingeniørprincipper i brugergrænsefladedesign potentielt kan skade patienter. Simulerede kliniske scenarier kan bruges til at udføre brugbarhedstest, som det blev udført i en undersøgelse, der viste, at Kommercielle CPOE-systemer generelt ikke registrerede potentielt usikre ordrer.brugbarhedstest er også afgørende for at identificere løsninger—konsekvent omgåelse af politikker eller sikkerhedsprocedurer fra frontlinjearbejdere. Løsninger opstår ofte på grund af mangelfulde eller dårligt designede systemer, der faktisk øger den tid, der er nødvendig for arbejdstagere til at udføre en opgave. Som et resultat arbejder frontlinjepersonale rundt i systemet for at få arbejdet udført effektivt. I det obstetriske eksempel ovenfor havde hospitalet implementeret et stregkodesystem designet til at forhindre medicinadministrationsfejl. Systemet scannede imidlertid ikke IV-poser pålideligt. Sygeplejersker udviklede derfor en løsning til akutte situationer, hvorved de ville administrere IV-medicinen uden at scanne stregkoden og først senere manuelt dokumentere administrationen. Denne løsning blev anset for at være en væsentlig bidragyder til den i sidste ende fatale fejl.
tvingende funktioner—et aspekt af et design, der forhindrer en utilsigtet eller uønsket handling i at blive udført eller kun tillader dens ydeevne, hvis en anden specifik handling udføres først. For eksempel er biler nu designet, så føreren ikke kan skifte i omvendt uden først at sætte sin fod på bremsepedalen. Tvingende funktioner behøver ikke involvere enhedsdesign. En af de første tvangsfunktioner, der blev identificeret i sundhedsvæsenet, var fjernelse af koncentreret kalium fra almindelige hospitalsafdelinger. Denne handling hjælper med at forhindre utilsigtet tilsætning af koncentreret kalium til intravenøse opløsninger udarbejdet af sygeplejersker på afdelingerne, en fejl, der har produceret et lille, men konsistent antal dødsfald i mange år.
standardisering-et aksiom af Human factors engineering er, at udstyr og processer skal standardiseres, når det er muligt, for at øge pålideligheden, forbedre informationsstrømmen og minimere tværuddannelsesbehov. Standardisering af udstyr på tværs af kliniske indstillinger (som i defibrillatoreksemplet ovenfor) er et grundlæggende eksempel, men standardiserede processer implementeres i stigende grad som sikkerhedsforanstaltninger. Den udvidede brug af tjeklister som et middel til at sikre, at sikkerhedstrin udføres i den rigtige rækkefølge, har sine rødder i menneskelige faktorers tekniske principper.
Modstandsindsats-i betragtning af at uventede begivenheder sandsynligvis vil forekomme, skal der tages hensyn til deres påvisning og afbødning, før de forværres. I stedet for at fokusere på fejl og design bestræbelser på at udelukke det, resiliency tilgange udnytte de dynamiske aspekter af risikostyring, udforske, hvordan organisationer foregribe og tilpasse sig skiftende forhold og komme sig system anomalier. Med udgangspunkt i indsigter fra organisationer med høj pålidelighed, komplekse adaptive systemer og ressourcestærke udbydere på plejepunktet betragtes modstandsdygtighed som en kritisk systemegenskab, der afspejler organisationens evne til at hoppe tilbage i lyset af fortsat pres og udfordringer, når sikkerhedsmargenerne er blevet tynde.
på trods af ovenstående eksempler er det generelt aftalt, at menneskelige faktorprincipper er underudnyttet til undersøgelse af sikkerhedsproblemer og ved udformning af potentielle løsninger. Den stadigt forlængende liste over utilsigtede konsekvenser af CPOE kan, delvis, betragtes som en manglende korrekt design af sådanne systemer med menneskelige faktorer i tankerne.