52-letá žena s anamnézou hypotyreóza, štítné žlázy vlevo

Problém: Květen 2012

52-letá žena s anamnézou hypotyreóza a vlevo štítné žlázy uzlík představuje endokrinní kliniku pro follow-up. Původně byla doporučena 7 roky před strumou na fyzické zkoušce.

Její štítné žlázy ultrazvuk odhalil, heterogenní, hypoechogenní a hypervascular štítné žlázy (Obrázek 1) s 8-mm hyperechogenní levé poloviny laloku uzlík (Obrázky 2A a 2B). Biopsie nebyla provedena, protože uzlík byl menší než 1 cm, jak doporučuje pokyn Americké asociace štítné žlázy pro uzliny a rakovinu. Užívá levothyroxin 50 mcg ústy denně za poslední 2 roky s normální hladinou hormonu stimulujícího štítnou žlázu.

dnes nemá žádné stížnosti a netýká se problémů s polykáním, změnou velikosti krku nebo změnou hlasu. Ultrazvuk štítné žlázy v endokrinní klinice ukázal difúzně zvětšený parenchym žlázy s heterogenní echotexturou, hyperechoickými liniemi a zvýšeným cévním průtokem (obrázky 1A, B). Kromě toho, levé uzlík zvýšil ve velikosti do 1,4 cm x 1,1 cm x 1,2 cm a nové právo uzlina byla identifikována měření 0,9 cm × 0,8 cm x 0,5 cm. Oba uzly jsou pevné, hyperechogenní v porovnání s ostatními hypoechogenní parenchym, s dobře definované okraje s mizivou intranodular a periferní prokrvení. Bylo rozhodnuto, zda provést biopsii zvětšujícího se levého uzlu štítné žlázy.

Stephanie L. Lee

Matthew Spitzer

Ultrazvuk typické hashimotova tyreoiditida zahrnuje hrubý, heterogenní, hypoechogenní parenchym s micronodular vzor a hyperechogenní linky nebo septations sugestivní fibrózy (Obrázek 1A). Snížené echogenity je výsledkem lymfocytární infiltrace, vzhledem k tomu, že hyperechogenní linky jsou kapely fibrózy, které běží přes parenchym, typické patologie hashimotova tyreoiditida. Kromě toho, drobné hypoechogenní micronodules měření 1 mm do 7 mm jsou charakteristické tyreoiditida s pozitivní prediktivní hodnota pro hashimotova tyreoiditida 95%. Předpokládá se, že tyto malé uzliny jsou také hypoechogenní kvůli usazeninám lymfocytů s echogenním okrajem v důsledku vláknitých pramenů v celém parenchymu (obrázek 1A).

u barevného Dopplera se štítná žláza může lišit od mírně hypervaskulárních po výrazně hypervaskulární (obrázek 1B). Kromě difuzní formy Hashimotovy tyreoiditidy se mohou vyskytnout diskrétní uzliny v difuzně abnormálním parenchymu. Ačkoli se jedná o fokální tyreoiditidu v sonograficky normální štítné žláze, je neobvyklá a představuje asi 5% uzlů štítné žlázy. Tento pacient měl pevné hyperechogenní uzliny na pozadí hypoechoického parenchymu chronické tyreoiditidy. Tyto uzliny mají vzhled uzlů „bílého rytíře“ na černém pozadí. Tyto uzliny jsou obecně benigní s velmi nízkým rizikem malignity.

Obrázek 1. Ultrazvuk štítné žlázy. Sagitální pohled na pravý lalok štítné žlázy s typickými změnami tyreoiditidy. A) sagitální obrazy ukazující hypoechogenitu (stejnou barvu jako překrývající se svaly popruhu), heterogenitu a hyperechogenní linie. B) difúzní cévní tok s Dopplerovou analýzou.

Obrázek 2. Bílé rytířské uzliny při chronické tyreoiditidě. Bílý rytíř uzliny (šipky) jsou pevné, hyperechogenní (bílé ve srovnání se zbytkem štítné žlázy parenchymu), v pozadí chronické tyreoiditidy (hypoechogenní, heterogenní a hypervascular). A) levý příčný. B) levý příčný + Doppler. C) pravý příčný. D) Vpravo+ Doppler.

velká multicentrická studie prokázala, že pouze 11% uzlů v žlázách s difúzními hypoechoickými změnami chronické tyreoiditidy bylo pevné a hyperechogenní. Bonavita a jeho kolegové charakterizovali sonografické vzory 500 benigních a maligních uzlin štítné žlázy. Jeden z 10 morfologické vzory byl bílý rytíř vzor popsán jako jednotně hyperechogenní uzlík v hypoechogenní pozadí typické hashimotova tyreoiditida. Je důležité, že hyperechogenní uzlík mít dobře definované hranice, žádné prokrvení nebo být isovascular se zbytkem štítné žlázy parenchymu a ne kalcifikace. Cytologie 17 uzlů white knight ve zprávě byly benigní koloidní uzliny nebo Hashimotova tyreoiditida.

v 2011 retrospektivní studii 811 uzlů vědci uvedli, že uzliny bílého rytíře měly 100% specificitu pro nepřítomnost malignity. V roce 2010, velké multicentrické studie uzliny v hashimotova tyreoiditida také zjistil, že žádný z pevné a hyperechogenní uzliny v hashimotova tyreoiditida obsažené rakoviny. Tyto studie podporují koncept, že není nutné biopsii white knight uzliny.

revidované pokyny ATA z roku 2009 se nezabývaly tímto specifickým typem uzlíku white knight, ale tato data jsou zveřejněna teprve nedávno. S naším pacientem, jsme diskutovali o velmi nízké riziko malignity štítné žlázy uzliny uvedeno na ultrazvuku a doporučené proti biopsie ve prospěch bdělé čekání. TSH byla 1.8 mcIU / mL a pokračuje v užívání levothyroxinu 50 mcg ústy denně. Vrátí se za 12 měsíců na opakované ultrazvukové vyšetření štítné žlázy.

Stephanie L. Lee, MD, PhD, profesor medicíny; spolupracovník šéf, sekce endokrinologie, diabetes a výživa, a profesor medicíny na Boston Medical Center.

Matthew Spitzer, MD, je členem endokrinologie, sekce endokrinologie, diabetu a výživy v Boston Medical Center.

Další informace:

• Anderson L. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:216-222.
• Bonavita JA. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:207-213.
• Cooper DS. Štítný. 2009;19:1167-1214.
• Virmani V. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:891-895.

Disclosure: Dr. Spitzer a Lee nehlásí žádná relevantní finanční zveřejnění.