tromboză de efort
vena axilară își are originea la marginea inferioară a mușchiului teres major ca o continuare a venei bazilice și devine vena subclaviană la marginea laterală a primei coaste. Vena axilosubclaviană trece printr-un tunel format din prima coastă posteroinferiorly, mușchiul claviculei și subclavius anterior, mușchiul scalenus anticus lateral și ligamentul costoclavicular medial.65 comprimarea venei axilosubclaviene poate să apară într-un număr de locații de-a lungul cursului său anatomic. Locul cel mai frecvent propus de compresie este spațiul costoclavicular dintre prima coastă și fie mușchiul scalenus anticus, claviculă, sau ligamentul costoclavicular (Fig. 27-8).66 spațiul costoclavicular poate fi îngustat în continuare prin depresia umărului și mai ales prin răpirea humerală și rotația externă.
descrise în publicații separate de Paget în 187567 la Londra și Von Schroetter în 188468 la Viena, tromboza primară sau spontană a venei axilosubclaviene afectează de obicei persoanele tinere, sănătoase, atletice. Sindromul Paget-Schroetter a fost, de asemenea, numit tromboză de efort datorită asocierii sale comune cu activități repetitive sau intense ale extremităților superioare.69-72 s-a teoretizat că compresia cronică intermitentă a porțiunii afectate a venei duce la leziuni intime și inflamații și tromboze ulterioare.73 tromboza efortului a fost raportată la mulți sportivi,inclusiv jucători de fotbal,63 înotători,74 jucători de hochei,75 luptători,76 halterofili,73 jucători de volei, 77 și pitchers de elită în baseball.78 deși tromboza venoasă axilară reprezintă doar 2% din toate cazurile de tromboză venoasă profundă, tromboza efortului este probabil cea mai frecventă problemă vasculară la sportivi.79
pacienții afectați de obicei vor da un istoric de activitate intensă sau repetitivă înainte de apariția simptomelor. Pacienții se vor plânge de o senzație de greutate sau oboseală a brațului, dureri dureroase, parestezii și fatigabilitate ușoară în timpul activităților care implică extremitatea. La examinarea fizică, clinicianul poate observa umflarea întregii extremități superioare cu piele pătată, rece și vene superficiale dilatate, proeminente (Fig. 27-9). Impulsurile sunt de obicei normale și simetrice, deși pot deveni diminuate cu manevrele costoclaviculare, Adson,24 și Wright14. Examenul neurologic este normal, deși hiperestezia nedermatomală poate fi documentată. Ocazional, cordoanele delicate pot fi palpate în axilă. Aceste semne fizice pot deveni și mai pronunțate atunci când pacientul este instruit să efectueze teste de exerciții sau activități aeriene.20,77,78,80
diagnosticul trombozei de efort se face adesea cu un istoric complet și examen fizic; se confirmă prin venografie care demonstrează ocluzia sau îngustarea substanțială a venei axilosubclaviene în zona claviculei și a primei coaste (Fig. 27-10). Venografia trebuie considerată testul standard de aur pentru diagnostic.81 Treat și colaboratori77 au discutat rolul ultrasunetelor Doppler față de venografie și au stabilit că studiile Doppler au o utilizare limitată în evaluarea pacienților cu tromboză de efort. În plus, unii medici au susținut screeningul serologic pentru o posibilă stare hipercoagulabilă.78
obiectivele în tratamentul sindromului Paget-Schroetter al sportivului includ ameliorarea imediată a obstrucției venoase, corectarea oricăror anomalii anatomice predispozante, prevenirea trombozei recurente și revenirea în siguranță la concurență.82 din punct de vedere istoric, pacienții cu tromboză de efort au fost tratați nonoperator cu repaus la pat, creșterea brațului și anticoagulare cu heparină și warfarină.69,70,78,83 – 85 cu toate acestea, multe rapoarte au documentat o rată ridicată de dezactivare a simptomelor reziduale cu acest tratament. Adams și DeWeese, în vârstă de 84 de ani în 1971, au observat simptome reziduale tardive de umflare, durere și tromboflebită superficială la 68% dintre pacienți și o incidență tulburătoare de 12% a emboliei pulmonare. Prezența acestor simptome persistente a dus la un tratament mai agresiv.
în prezent, managementul trombozei de efort include o abordare multidisciplinară cu venografie, urmată de terapia trombolitică și decompresia chirurgicală a orificiului toracic. Multe rapoarte au documentat eficacitatea terapiei trombolitice timpurii cu streptokinază sau urokinază.65,69,73,78,81,83,86 – 89 prin venografie și tromboliză, s-a descoperit că majoritatea pacienților au avut compresie a venei axilosubclaviene în spațiul costoclavicular, care a fost accentuată cu răpirea humerală și rotația externă.70,73,87 întrucât tromboza venoasă apare în 1.5% până la 12% dintre pacienții cu sindrom de ieșire toracică, aproximativ 80% dintre pacienții cu sindrom Paget-Schroetter au compresie de ieșire toracică.90 decompresia chirurgicală a orificiului toracic a fost recomandată acestor pacienți. Riscul de tromboză ulterioară este crescut de la compresia recurentă pe venă, provocând leziuni intimale repetate, stază venoasă și o stare hipercoagulabilă tranzitorie.89 există controverse cu privire la abordarea optimă și calendarul decompresiei chirurgicale pentru acești pacienți. Unii clinicieni au susținut o abordare transaxilară cu prima rezecție a coastei și divizarea mușchiului scalenus anticus,65,82,89, în timp ce alții au susținut o abordare supraclaviculară.63,70 chirurgia timpurie este recomandată de unii care cred că tromboliza, urmată de decompresia chirurgicală promptă, ar trebui considerată standardul de îngrijire în gestionarea trombozei efortului.65,70,82 alții preferă abordarea tradițională în etape a trombolizei, urmată de o perioadă intermediară de anticoagulare înainte de decompresia chirurgicală.89
este esențial ca terapia cu tromboliză să fie instituită cu promptitudine. Numeroase rapoarte au demonstrat eficacitatea intervenției acute și a tratamentului cu rezultate superioare comparativ cu intervenția întârziată.65,91,92 pacienți cu sindrom Paget-Schroetter se pot aștepta la rezultate clinice excelente, cu o rată scăzută de simptome reziduale, cu diagnostic precoce, tromboliză și, dacă este indicat, decompresie de ieșire toracică.89 chiar dacă sindromul este rar, sportivii care efectuează activități repetitive și viguroase ale extremităților superioare sunt expuși riscului de a dezvolta tromboză de efort. Medicii trebuie să fie familiarizați cu semnele și simptomele asociate cu această afecțiune, astfel încât terapia adecvată să poată fi instituită din timp.