ansträngning trombos
axillärven härstammar vid den nedre gränsen av teres huvudmuskel som en fortsättning av basilic ven och blir subclavian venen vid den laterala marginalen av den första revbenet. Axillosubclavian venen går genom en tunnel bildad av den första revbenet posteroinferiorly, nyckelbenet och subclavius muskeln anteriorly, scalenus anticus-muskeln i sidled och costoklavikulärt ligament medialt.65 kompression av axillosubclavian ven kan förekomma på ett antal platser längs dess anatomiska kurs. Det vanligaste föreslagna kompressionsstället är det costoklavikulära utrymmet mellan den första ribben och antingen scalenus anticus-muskeln, nyckelbenet eller costoklavikulära ligamentet (Fig. 27-8).66 det costoklavikulära utrymmet kan minskas ytterligare genom axeldepression och särskilt genom humeral bortförande och yttre rotation.
beskrivs i separata publikationer av Paget 187567 i London och Von Schroetter 188468 i Wien, primär eller spontan trombos av axillosubclavian venen påverkar vanligtvis unga, friska, atletiska individer. Paget-Schroetter syndrom har också kallats ansträngning trombos på grund av dess gemensamma samband med repetitiva eller ansträngande övre extremitet aktiviteter.69-72 det har teoretiserats att kronisk intermittent kompression av den drabbade delen av venen leder till intimal skada och efterföljande inflammation och trombos.73 ansträngning trombos har rapporterats i många idrottare, inklusive fotbollsspelare, 63 simmare,74 hockeyspelare,75 brottare,76 tyngdlyftare,73 volleybollspelare, 77 och elit kannor i baseball.78 även om axillär venetrombos endast representerar 2% av alla fall av djup venös trombos, är ansträngningstrombos förmodligen det vanligaste vaskulära problemet hos idrottare.79
drabbade patienter kommer vanligtvis att ge en historia av ansträngande eller repetitiv överliggande aktivitet före symtomens början. Patienter kommer att klaga på en känsla av armens tyngd eller trötthet, tråkig värkande smärta, parestesi och lätt trötthet under aktiviteter som involverar extremiteten. Vid fysisk undersökning kan läkaren notera svullnad i hela övre extremiteten med fläckig, sval hud och dilaterade, framträdande ytliga vener (Fig. 27-9). Pulser är vanligtvis normala och symmetriska, även om de kan minska med costoklavikulära, Adson,24 och Wright14 manövrer. Den neurologiska undersökningen är normal, även om nondermatomal hyperestesi kan dokumenteras. Ibland kan ömma sladdar palperas i axillan. Dessa fysiska tecken kan bli ännu mer uttalade när patienten instrueras att utföra träningstester eller överliggande aktiviteter.20,77,78,80
diagnosen ansträngningstrombos görs ofta med en fullständig historia och fysisk undersökning; det bekräftas med venografi som visar ocklusion eller väsentlig förträngning av axillosubclavian venen i området av nyckelbenet och första revbenet (Fig. 27-10). Venografi måste betraktas som guldstandardtestet för diagnos.81 behandla och coworkers77 har diskuterat Doppler-ultraljudets Roll kontra venografi och fastställt att Doppler-studier har begränsad användning vid utvärdering av patienter med ansträngningstrombos. Dessutom har vissa läkare förespråkat serologisk screening för ett eventuellt hyperkoagulerbart tillstånd.78
målen vid behandling av Paget-Schroetter syndrom hos idrottaren inkluderar omedelbar lindring av venös obstruktion, korrigering av eventuella predisponerande anatomiska abnormiteter, förebyggande av återkommande trombos och en säker återgång till tävling.82 historiskt behandlades patienter med ansträngningstrombos icke-operativt med sängstöd, armhöjd och antikoagulation med heparin och warfarin.69,70,78,83-85 många rapporter har dock dokumenterat en hög grad av inaktiverande kvarvarande symtom med denna behandling. Adams och Deweese, 84 år 1971, noterade sena kvarvarande symtom på svullnad, smärta och ytlig tromboflebit hos 68% av patienterna och en oroande 12% förekomst av lungemboli. Förekomsten av dessa ihållande symtom har lett till mer aggressiv behandling.för närvarande innefattar hantering av ansträngningstrombos ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt med venografi, följt av trombolytisk terapi och kirurgisk dekompression av bröstutloppet. Många rapporter har dokumenterat effekten av tidig trombolytisk behandling med streptokinas eller urokinas.65,69,73,78,81,83,86-89 genom venografi och trombolys upptäcktes att de flesta patienter hade kompression av axillosubclavian ven i costoklavikulärt utrymme, vilket accentuerades med humeral bortförande och yttre rotation.70,73,87 medan venös trombos förekommer i 1.5% till 12% av patienterna med thoraxutloppssyndrom, cirka 80% av patienterna med Paget-Schroetter syndrom har bröstkompression.90 kirurgisk dekompression av bröstutloppet har rekommenderats för dessa patienter. Risken för efterföljande trombos ökar från återkommande kompression på venen som orsakar upprepad intimal skada, venös stasis och ett övergående hyperkoagulerbart tillstånd.89 kontrovers finns om det optimala tillvägagångssättet och tidpunkten för kirurgisk dekompression för dessa patienter. Vissa kliniker har förespråkat ett transaxillärt tillvägagångssätt med första revbensresektion och uppdelning av scalenus anticus muskel,65,82,89 medan andra har förespråkat ett supraklavikulärt tillvägagångssätt.63,70 tidig operation rekommenderas av vissa som tror att trombolys, följt av snabb kirurgisk dekompression, bör betraktas som vårdstandarden vid hantering av ansträngningstrombos.65,70,82 andra föredrar den traditionella iscensatta metoden för trombolys, följt av en mellanliggande period av antikoagulation före kirurgisk dekompression.89
det är viktigt att trombolysbehandling påbörjas omedelbart. Många rapporter har visat effekten av akut intervention och behandling med överlägsna resultat jämfört med försenad intervention.65,91,92 patienter med Paget-Schroetter syndrom kan förvänta sig utmärkta kliniska resultat med låg frekvens av kvarvarande symtom med en tidig diagnos, trombolys och, om det indikeras, bröstkorgsutlopp dekompression.89 även om syndromet är sällsynt riskerar idrottare som utför repetitiva och kraftfulla övre extremitetsaktiviteter att utveckla ansträngningstrombos. Läkare bör känna till de tecken och symtom som är förknippade med detta tillstånd så att lämplig behandling kan inledas tidigt.