diskussion
kirurger är alltför bekanta med de potentiellt förödande konsekvenserna av en anastomotisk läcka. Patienter utvecklar klassiskt agoniserande buksmärta, takykardi, hög feber och en styv buk, ofta åtföljd av hemodynamisk instabilitet. I dessa fall krävs i allmänhet brådskande återgång till operationssalen för peritoneal washout och fekal avledning; långvariga vistelser på intensivvården och döden är inte ovanliga. Dödligheten för en anastomotisk läcka i litteraturen ligger vanligtvis i intervallet 10% till 15%.8-11 vidare har anastomotiskt läckage associerats med ökad lokal återfall och minskad överlevnad efter kolorektal canceroperation.12,13
men ett stort antal patienter som slutligen visat sig ha en anastomotisk läcka utvecklar en mer Lumsk presentation, ofta med lågkvalitativ feber, långvarig ileus eller misslyckande att trivas.14 hos dessa patienter kan diagnosen vara mycket svårare eftersom den kliniska kursen ofta liknar andra postoperativa infektiösa komplikationer. Radiologisk avbildning krävs vanligtvis; även då kan diagnosen vara svårfångad eller åtminstone osäker.
Vi tror att denna senare patientgrupp ofta undgår upptäckt när retrospektiva analyser utförs, vilket därmed grovt underskattar den sanna förekomsten av anastomotiskt läckage efter intestinal anastomos. Dessa patienter är ofta utskrivna från sjukhuset utan korrekt diagnos i den nuvarande miljön av kostnadsbegränsning eftersom deras ospecifika symtom (dvs. dålig aptit, misslyckande att trivas) inte räcker för att ”motivera” fortsatt sjukhusvistelse (dvs. ”han kommer att göra bättre hemma”). Fyrtiotvå procent av patienterna i denna serie med läckage hade skickats hem från sjukhuset; de kanske inte har identifierats från en traditionell retrospektiv revision, eftersom de flesta studier använder sjukhusavladdning som studiens slutpunkt.att skilja en” anastomotisk läcka ” från en postoperativ abscess, särskilt retroaktivt, kan vara mycket svårt. Om inte samtidig granskning görs av patienter som klassificeras som en postoperativ abscess, kommer vissa läckor att missas. I många fall i vår databas kunde vi visa att en postoperativ abscess orsakades av en liten anastomotisk läcka.
även om litteraturen är fylld med studier som anger en anastomotisk läckage, är det sällan möjligt att veta vad som utgör en ”läcka.”Bruce et al utförde en systematisk granskning av studier som mätte förekomsten av anastomotiska läckor efter gastrointestinal kirurgi; i de 97 undersökta studierna fanns totalt 56 separata definitioner av anastomotisk läcka.15 en läcka kan definieras av behovet av reoperation, kliniska fynd eller radiologiska kriterier, vilket gör jämförelser mellan studier svåra eller omöjliga. Vidare finns det vanligtvis en” cutoff ” vid 30 dagar postoperativt och/eller sjukhusavladdning för diagnos, vilket inte kommer att fånga många läckor, vilket Vår studie tydligt visar.
Vi tror att vår stora prospektiva databas, som upprätthålls av en oberoende sjuksköterska med samtidig granskning av en kirurgisk panel, ger en mycket mer exakt representation av den sanna förekomsten och presentationen av en anastomotisk läcka. Jämfört med andra serier inkluderade vi sannolikt ett antal patienter med små inneslutna läckor, som tenderar att presentera senare i den kliniska kursen och ofta kan behandlas utan fekal avledning.16 vår låga dödlighet (5.7%) representerar sannolikt en mycket högre representation av små läckor, även om förbättringar i kritisk vård också kan ha spelat en roll.
CT-skanning verkar vara mycket mer användbar än kontrast lavemang vid radiologisk diagnos av en läcka. Kontrast lavemang misslyckades med att identifiera läckan 60% av tiden. Men i de 2 fall där CT-skanningen var negativ och en läcka misstänktes, diagnostiserade kontrastema framgångsrikt läckan vilket tyder på en gratis karaktär av dessa diagnostiska tester. Även om siffrorna är små, CT-skanning verkar vara det radiologiska förfarandet som valts för att diagnostisera en anastomotisk läcka efter tarmoperation när kliniska fynd ensamma är otillräckliga.
Även om vår läckfrekvens (2,7%) jämförs positivt med den publicerade litteraturen, blev vi förvånade och störda av den slående högre graden av anastomotisk läcka efter ileorektal anastomos. Även om det totala antalet patienter i denna undergrupp var relativt litet (30) var ökningen mycket signifikant. Alla 7 läckor inträffade hos patienter som hade en anastomos konstruerad med en cirkulär häftapparat med hjälp av dubbelhäftad teknik; 5 av patienterna hade subtotal kolektomi för flera synkrona neoplasmer och 2 för Crohns sjukdom. Orsaken till vår dåliga prestanda i denna undergrupp är osäker, även om subtotal colectomy tidigare har förknippats med en ökad läckagehastighet.17 vi undrar om terminal ileum hos vissa patienter kan vara för smal och / eller tunnväggig för atraumatisk placering av städet på den cirkulära häftapparaten och planerar att ändra vår anastomotiska teknik i denna undergrupp.
vi var också imponerade av den markerade likheten i läckfrekvenser bland de andra platserna, som varierade från 0.9% till 3.5%. Högre läckfrekvenser rapporteras vanligtvis för låga bäckenanastomoser eller anastomoser till analkanalen.18-23 läckfrekvenserna för kolorektal och koloanal anastomos var 2,5% respektive 0% i denna serie. Det är dock viktigt att notera att patienter som hade en proximal avledande stomi uteslöts från analys i denna serie. Våra resultat tyder dock på att en låg läckfrekvens kan uppnås hos korrekt utvalda patienter.
Även om vi tror att vår databas och metodik erbjuder viktiga fördelar jämfört med tidigare studier som tittar på ett anastomotiskt läckage, kunde vi fortfarande ha missat ett litet antal läckor. Patienter som utvecklar en anastomotisk läcka som behandlas vid en annan institution kan ha undgått vår upptäckt. University of Vermont / Fletcher Allen Healthcare är dock det enda sjukhuset för tertiärvård som betjänar ett stort geografiskt område; det verkar osannolikt att dessa komplikationer behandlades på avlägsna samhällssjukhus. Vidare, eftersom vår databas inkluderade poliklinisk uppföljning, hade vi ytterligare en möjlighet att fånga komplikationer behandlade i andra inställningar. En annan förvirrande faktor skiljer mellan” enkla ” postoperativa abscesser och en anastomotisk läcka i utvalda fall. Även om vi försökte använda rigorösa kliniska och radiologiska kriterier, finns det vissa fall där skillnaden inte kan göras med absolut säkerhet.