III. försiktighetsåtgärder för att förhindra överföring av smittämnen

interimistisk infektionsförebyggande och Kontrollrekommendationer för mässling i hälsovårdsinställningar

det finns två nivåer av hicpac / CDC försiktighetsåtgärder för att förhindra överföring av smittämnen, standard försiktighetsåtgärder och Överföringsbaserade försiktighetsåtgärder. Standard försiktighetsåtgärder är avsedda att tillämpas på vård av alla patienter i alla vårdmiljöer, oavsett misstänkt eller bekräftad förekomst av ett smittämne. Genomförandet av standardföreskrifter utgör den primära strategin för förebyggande av vårdrelaterad överföring av smittämnen bland patienter och vårdpersonal. Överföringsbaserade försiktighetsåtgärder är för patienter som är kända eller misstänkta för att vara infekterade eller koloniserade med smittämnen, inklusive vissa epidemiologiskt viktiga patogener, som kräver ytterligare kontrollåtgärder för att effektivt förhindra överföring. Eftersom smittämnet ofta inte är känt vid tidpunkten för tillträde till en vårdinrättning används Överföringsbaserade försiktighetsåtgärder empiriskt enligt det kliniska syndromet och de troliga etiologiska agenterna vid den tiden och modifieras sedan när patogenen identifieras eller en överförbar infektiös etiologi utesluts. Exempel på detta syndromiska tillvägagångssätt presenteras i Tabell 2. Hicpac / CDC-riktlinjerna innehåller också rekommendationer för att skapa en skyddande miljö för allogena HSCT-patienter.

de specifika elementen i standard-och Överföringsbaserade försiktighetsåtgärder diskuteras i DEL II i denna riktlinje. I del III diskuteras de omständigheter under vilka standardföreskrifter, Överföringsbaserade försiktighetsåtgärder och en skyddande miljö tillämpas. Se tabellerna 4 och 5 för sammanfattningar av de viktigaste inslagen i dessa uppsättningar av försiktighetsåtgärder.

överst på sidan

III. a. Standard försiktighetsåtgärder

standard försiktighetsåtgärder kombinera de viktigaste funktionerna i universella försiktighetsåtgärder (UP) 780, 896 och kroppssubstans isolering (BSI) 640 och bygger på principen att allt blod, kroppsvätskor, sekret, utsöndringar utom svett, nonintact hud och slemhinnor kan innehålla överförbara smittämnen. Standardföreskrifter inkluderar en grupp av metoder för förebyggande av infektioner som gäller för alla patienter, oavsett misstänkt eller bekräftad infektionsstatus, i alla miljöer där vården levereras (Tabell 4). Dessa inkluderar: handhygien; användning av handskar, klänning, mask, ögonskydd eller ansiktssköld, beroende på den förväntade exponeringen; och säkra injektionsmetoder. Utrustning eller föremål i patientmiljön som kan ha förorenats med smittsamma kroppsvätskor måste också hanteras på ett sätt som förhindrar överföring av smittämnen (t.ex. använd handskar för direktkontakt, innehåller mycket smutsig utrustning, rengör och desinficera eller sterilisera återanvändbar utrustning ordentligt före användning på en annan patient).

tillämpningen av Standard försiktighetsåtgärder under patientvården bestäms av arten av HCW-patientinteraktionen och omfattningen av förväntad exponering av blod, kroppsvätska eller patogen. För vissa interaktioner (t.ex. utförande av venipunktur) kan endast Handskar behövas; under andra interaktioner (t. ex. intubation) är det nödvändigt att använda handskar, klänning och ansiktssköld eller mask och skyddsglasögon. Utbildning och utbildning om principer och motivering för rekommenderade metoder är kritiska inslag i standardföreskrifter eftersom de underlättar lämpligt beslutsfattande och främjar efterlevnad när HCWs står inför nya omständigheter.655, 681-686 ett exempel på vikten av användningen av Standard försiktighetsåtgärder är intubation, särskilt under nödsituationer när smittämnen inte kan misstänkas, men senare identifieras (t.ex. SARS-CoV, N. meningitider). Tillämpningen av standardföreskrifter beskrivs nedan och sammanfattas i Tabell 4. Vägledning om påtagning och borttagning av handskar, klänningar och annan personlig skyddsutrustning presenteras i figuren.

Standard försiktighetsåtgärder är också avsedda att skydda patienter genom att säkerställa att vårdpersonal inte bär smittämnen till patienter på sina händer eller via utrustning som används under patientvården.

överst på sidan

III. a. 1. Nya delar av standard försiktighetsåtgärder.

Infektionskontrollproblem som identifieras i samband med utbrottundersökningar indikerar ofta behovet av nya rekommendationer eller förstärkning av befintliga infektionskontrollrekommendationer för att skydda patienter. Eftersom sådana rekommendationer anses vara en standard för vård och kanske inte ingår i andra riktlinjer, läggs de här till standard försiktighetsåtgärder. Tre sådana praktikområden som har lagts till är: Andningshygien / Hostetikett, säker injektionspraxis och användning av masker för införande av katetrar eller injektion av material i ryggrads-eller epidurala utrymmen via lumbalpunktionsprocedurer (t.ex. myelogram, ryggrad eller epidural anestesi). Medan de flesta delar av Standard försiktighetsåtgärder utvecklats från universella försiktighetsåtgärder som har utvecklats för skydd av vårdpersonal, dessa nya delar av Standard försiktighetsåtgärder fokuserar på skydd av patienter.

överst på sidan

III. a. 1.a. Andningshygien / hostetikett.

överföringen av SARS-CoV i akutavdelningar av patienter och deras familjemedlemmar under de utbredda SARS-utbrotten 2003 betonade behovet av vaksamhet och snabbt genomförande av infektionsbekämpningsåtgärder vid den första mötespunkten inom en vårdinrättning (t. ex., mottagnings-och triageområden i akutavdelningar, polikliniker och läkarkontor).21, 254, 897 den föreslagna strategin har kallats Andningshygien/Hostetikett 9, 828 och är avsedd att införlivas i infektionskontrollmetoder som en ny komponent i standardföreskrifter. Strategin riktar sig till patienter och medföljande familjemedlemmar och vänner med odiagnostiserade överförbara luftvägsinfektioner och gäller alla personer med tecken på sjukdom inklusive hosta, trängsel, rhinorrhea eller ökad produktion av andningsutsöndringar när de går in i en vårdinrättning.40, 41, 43 termen hostetikett härrör från Rekommenderade källkontrollåtgärder för M. tuberculosis.12, 126

elementen i Andningshygien / Hostetikett inkluderar

1. utbildning av vårdpersonal, patienter och besökare;
2. publicerade tecken, på språk som är lämpliga för befolkningen som serveras, med instruktioner till patienter och medföljande familjemedlemmar eller vänner;
3. källkontrollåtgärder(t.ex. täcker munnen/näsan med en vävnad vid hosta och snabb bortskaffande av använda vävnader, med kirurgiska masker på hosta personen när det tolereras och lämpligt);
4. handhygien efter kontakt med andningsutsöndringar; och
5. rumslig separation, helst >3 fot, av personer med luftvägsinfektioner i vanliga väntrum när det är möjligt.

överst på sidan

som täcker nysningar och hosta och placerar masker på hostande patienter är bevisade medel för källinneslutning som förhindrar infekterade personer från att sprida andningsutsöndringar i luften.107, 145, 898, 899 maskering kan vara svårt i vissa inställningar, (t.ex. pediatrik, i vilket fall tyngdpunkten av nödvändighet kan vara på hosta etikett.900 fysisk närhet av < 3 fot har förknippats med en ökad risk för överföring av infektioner via droppvägen (t. ex. N. meningitidis 103 och Grupp A streptokocker 114 och stöder därför praxis att distansera infekterade personer från andra som inte är smittade. Effektiviteten av god hygienpraxis, särskilt handhygien, för att förhindra överföring av virus och minska förekomsten av luftvägsinfektioner både inom och utanför 901-903 vårdinställningar sammanfattas i flera recensioner.559, 717, 904

dessa åtgärder bör vara effektiva för att minska risken för överföring av patogener i stora andningsdroppar (t. ex. influensavirus, 23 adenovirus, 111 B. pertussis 827 och Mycoplasma pneumoniae.112 även om feber kommer att finnas i många luftvägsinfektioner, är patienter med kikhosta och milda övre luftvägsinfektioner ofta afebrila. Därför utesluter frånvaron av feber inte alltid en luftvägsinfektion. Patienter som har astma, allergisk rinit eller kronisk obstruktiv lungsjukdom kan också hosta och nysa. Även om dessa patienter ofta inte är smittsamma, är hostetikettåtgärder försiktiga.

vårdpersonal rekommenderas att iaktta Droppföreskrifter (dvs., bär en mask) och handhygien vid undersökning och vård av patienter med tecken och symtom på luftvägsinfektion. Vårdpersonal som har en luftvägsinfektion rekommenderas att undvika direkt patientkontakt, särskilt med högriskpatienter. Om detta inte är möjligt, bör en mask bäras samtidigt som patienten vårdas.

överst på sidan

III. a. 1.B. säkra injektionsmetoder.

undersökningen av fyra stora utbrott av HBV och HCV bland patienter i ambulerande vårdinrättningar i USA identifierade ett behov av att definiera och förstärka säkra injektionsmetoder.453 de fyra utbrotten inträffade i en privat medicinsk praxis, en smärtklinik, en endoskopiklinik och en hematologi/onkologiklinik. De primära överträdelserna i infektionskontrollpraxis som bidrog till dessa utbrott var

1. återinsättning av använda nålar i en injektionsflaska eller lösningsbehållare med flera doser (t. ex. användning av en enda nål / spruta för att administrera intravenös medicinering till flera patienter.

i ett av dessa utbrott kan beredning av läkemedel i samma arbetsyta där använda nål/sprutor demonterades också ha varit en bidragande faktor. Dessa och andra utbrott av viral hepatit kunde ha förhindrats genom att följa grundläggande principer för aseptisk teknik för beredning och administrering av parenterala läkemedel.453, 454 dessa inkluderar användning av en steril engångsnål och spruta för varje injektion som ges och förebyggande av kontaminering av injektionsutrustning och medicinering. När det är möjligt föredras användning av injektionsflaskor med en dos framför injektionsflaskor med flera doser, särskilt när läkemedel administreras till flera patienter.

utbrott relaterade till osäkra injektionsmetoder indikerar att vissa vårdpersonal är omedvetna om, inte förstår eller inte följer grundläggande principer för infektionskontroll och aseptisk teknik. En undersökning av amerikanska vårdpersonal som tillhandahåller medicinering genom injektion fann att 1% till 3% återanvände samma nål och/eller spruta på flera patienter.905 bland de brister som identifierats vid de senaste utbrotten var brist på övervakning av personal och underlåtenhet att följa upp rapporterade överträdelser i infektionskontrollmetoder i ambulerande miljöer. Därför, för att säkerställa att alla vårdpersonal förstår och följer rekommenderade metoder, måste principer för infektionskontroll och aseptisk teknik förstärkas i utbildningsprogram och införlivas i institutionella policyer som övervakas för vidhäftning.454

överst på sidan

III. a. 1.C. Infektionskontrollmetoder för speciella procedurer för ländryggspunktur.

i 2004 undersökte CDC åtta fall av post-myelografi meningit som antingen rapporterades till CDC eller identifierades genom en undersökning av Emerging Infections Network of Infectious Disease Society of America. Blod och / eller cerebrospinalvätska i alla åtta fall gav streptokockarter som överensstämde med orofaryngeal flora och det fanns förändringar i CSF-index och klinisk status som indikerar bakteriell meningit. Utrustning och produkter som användes under dessa förfaranden (t.ex. kontrastmedier) utesluts som sannolika föroreningskällor. Proceduruppgifter tillgängliga för sju fall fastställde att antiseptiska hudpreparat och sterila handskar hade använts. Ingen av klinikerna hade dock en ansiktsmask, vilket gav upphov till spekulationer om att droppöverföring av oralpharyngeal flora var den mest troliga förklaringen till dessa infektioner. Bakteriell meningit efter myelogram och andra ryggradsprocedurer (t.ex. ländryggspunktur, spinal-och epiduralanestesi, intratekal kemoterapi) har rapporterats tidigare.906-915 som ett resultat har frågan om huruvida ansiktsmasker ska bäras för att förhindra droppspridning av oral flora under ryggradsprocedurer (t.ex. myelogram, ländryggspunktur, ryggradsbedövning) diskuterats.916, 917 ansiktsmasker är effektiva för att begränsa spridningen av orofaryngeala droppar 918 och rekommenderas för placering av centrala venösa katetrar.919 i oktober 2005 granskade Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) bevisen och drog slutsatsen att det finns tillräcklig erfarenhet för att garantera ytterligare skydd av en ansiktsmask för den person som placerar en kateter eller injicerar material i ryggraden eller epiduralrummet.

överst på sidan

III. B. Överföringsbaserade försiktighetsåtgärder

det finns tre kategorier av Överföringsbaserade försiktighetsåtgärder: Kontaktföreskrifter, Droppföreskrifter och luftburna försiktighetsåtgärder. Överföringsbaserade försiktighetsåtgärder används när överföringsvägen(erna) inte avbryts helt med enbart standardföreskrifter. För vissa sjukdomar som har flera överföringsvägar (t.ex. SARS) kan mer än en Överföringsbaserad försiktighetsåtgärd användas. När de används antingen ensamma eller i kombination används de alltid utöver standardföreskrifter. Se Bilaga A för rekommenderade försiktighetsåtgärder för specifika infektioner. När Överföringsbaserade försiktighetsåtgärder anges måste ansträngningar göras för att motverka eventuella negativa effekter på patienter (dvs., ångest, depression och andra humörstörningar, 920-922 uppfattningar om stigma, 923 minskad kontakt med klinisk personal, 924-926 och ökningar av förebyggbara biverkningar 565 för att förbättra patienternas acceptans och vidhäftning av HCWs.

överst på sidan

III. B. 1. Kontakta försiktighetsåtgärder.

Kontaktföreskrifter är avsedda att förhindra överföring av smittämnen, inklusive epidemiologiskt viktiga mikroorganismer, som sprids genom direkt eller indirekt kontakt med patienten eller patientens miljö enligt beskrivningen i I. B. 3.a. De specifika agenterna och omständigheterna för vilka Kontaktföreskrifter anges finns i bilaga A. tillämpningen av Kontaktföreskrifter för patienter infekterade eller koloniserade med Mdro beskrivs i 2006 hicpac/CDC mdro-riktlinjen.927 Kontaktföreskrifter gäller också där förekomsten av överdriven sårdränering, fekal inkontinens eller andra utsläpp från kroppen tyder på en ökad potential för omfattande miljöförorening och risk för överföring. Ett enpatientrum föredras för patienter som behöver kontaktåtgärder. När ett enpatientrum inte är tillgängligt rekommenderas samråd med infektionskontrollpersonal för att bedöma de olika riskerna i samband med andra patientplaceringsalternativ (t.ex. kohortering, förvaring av patienten med en befintlig rumskompis). I rum med flera patienter rekommenderas rumslig separation av 3 fot mellan sängar för att minska möjligheterna till oavsiktlig delning av föremål mellan den infekterade/koloniserade patienten och andra patienter. Vårdpersonal som tar hand om patienter vid kontaktåtgärder bär en klänning och handskar för alla interaktioner som kan innebära kontakt med patienten eller potentiellt förorenade områden i patientens miljö. Påtagning av PPE vid rumsinträde och kassering innan patienten lämnar patientrummet görs för att innehålla patogener, särskilt de som har varit inblandade i överföring genom miljöförorening (t.ex. VRE, C. difficile, norovirus och andra tarmkanalpatogener; RSV).54, 72, 73, 78, 274, 275, 740

III. B. 2. Dropp försiktighetsåtgärder.

Droppföreskrifter är avsedda att förhindra överföring av patogener som sprids genom nära Luftvägs-eller slemhinnekontakt med andningsutsöndringar som beskrivs i I. B. 3.B.eftersom dessa patogener inte förblir smittsamma över långa avstånd i en vårdinrättning krävs ingen speciell lufthantering och ventilation för att förhindra droppöverföring. Smittämnen för vilka Droppföreskrifter anges finns i bilaga A och inkluderar B. pertussis, influensavirus, adenovirus, rhinovirus, N. meningitider och streptokocker i Grupp A (under de första 24 timmarna av antimikrobiell behandling). Ett enda patientrum föredras för patienter som behöver Droppåtgärder. När ett enpatientrum inte är tillgängligt rekommenderas samråd med infektionskontrollpersonal för att bedöma de olika riskerna i samband med andra patientplaceringsalternativ (t.ex. kohortering, förvaring av patienten med en befintlig rumskompis). Rumslig separation av 3 fot och dra gardinen mellan patientbäddar är särskilt viktigt för patienter i flerbäddsrum med infektioner som överförs av droppvägen. Sjukvårdspersonal bär en mask (andningsskydd är inte nödvändigt) för nära kontakt med smittsam patient; masken är vanligtvis Påklädd vid rumsinträde. Patienter på Droppföreskrifter som måste transporteras utanför rummet bör bära en mask om de tolereras och följa Andningshygien/Hostetikett.

överst på sidan

III. B. 3. Luftburna försiktighetsåtgärder.