hypertensiva störningar representerar en av de vanligaste medicinska komplikationerna av graviditeten.1,2 baserat på ett landsomfattande slutenvårdsprov som undersökte mer än 36 miljoner leveranser i USA ökade förekomsten av associerade hypertensiva störningar från 67,2 per 1 000 leveranser 1998 till 83,4 per 1 000 leveranser 2006,3 graviditetsinducerad hypertoni (även kallad graviditetshypertension eller hypertensiv sjukdom vid graviditet)4-6 beräknas påverka 6% till 8% av amerikanska graviditeter.1,2
kvinnor som utvecklar svår hypertoni under graviditeten kan uppleva biverkningar som liknar dem som är förknippade med mild preeklampsi.2,7,8 hos modern kan dessa sträcka sig från förhöjda leverenzymer till njurdysfunktion; och hos fostret, från för tidig leverans till intrauterin begränsning av fostrets tillväxt.7,8
denna artikel kommer att granska riskfaktorer, klinisk presentation, diagnos och hantering av graviditetsinducerad hypertoni. En kort diskussion om preeklampsi när det gäller graviditetshypertension kommer att inkluderas (Se tabell 12,6,9).
klassificering, definitioner
graviditetsinducerad hypertoni (PIH) klassificeras som mild eller svår. Mild PIH definieras som nystartad hypertoni (systoliskt blodtryck 140 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck 90 mm Hg), som inträffar efter 20 veckors graviditet. De flesta fall av mild PIH utvecklas efter 37 veckors graviditet, och i dessa fall är graviditetsutfall jämförbara med normotensiva graviditeter.2,7,8
svår PIH definieras som ihållande förhöjt blodtryck av 160 mm Hg systoliskt och 110 mm Hg diastoliskt. I prospektiva kohortstudier där kalciumtillskott och lågdos aspirinanvändning undersöktes för förebyggande av preeklampsi hos friska gravida kvinnor, visade sig de som var allvarligt hypertensiva ha ökad risk för vissa moderns komorbiditeter (t.ex. kejsarsnitt, njursvikt, förhöjda leverenzymer, placentaavbrott) och perinatala sjukligheter (leverans före 37 veckors graviditet, låg födelsevikt, begränsning av fostrets tillväxt och neonatal ICU-inträde), jämfört med patienter som var normotensiva eller mildt hypertensiva.7,8
diagnosen PIH kan senare ändras eller ersättas med en av följande diagnoser: preeklampsi, om proteinuri (definieras och diskuteras senare) utvecklas; kronisk hypertoni, om blodtrycket förblir förhöjt tidigare 12 veckor postpartum; eller övergående hypertoni av graviditet, om blodtrycket normaliseras med 12 veckor postpartum.5,6,10
Patofysiologi och riskfaktorer
även om patofysiologin för PIH inte är väl förstådd, innebär patogenesen av preeklampsi sannolikt avvikelser i utvecklingen, implantationen eller perfusionen av placentan och leder ofta till nedsatt maternell organfunktion.6,11 det är inte klart om PIH och preeklampsi är två olika sjukdomar som delar en manifestation av förhöjt blodtryck eller om PIH representerar ett tidigt stadium av preeklampsi.4,12 kvinnor med redan existerande hypertoni, särskilt svår hypertoni, har dock ökad risk för preeklampsi, placentaavbrott och fostrets tillväxtbegränsning.2
det finns vissa likheter och vissa tydliga skillnader mellan de kliniska egenskaperna och riskfaktorerna associerade med PIH, jämfört med preeklampsi. Riskfaktorer för PIH inkluderar en BMI före graviditeten på 25 eller högre, PIH och/eller preeklampsi vid tidigare graviditeter och historia av njursjukdom, hjärtsjukdom eller diabetes. De viktigaste riskfaktorerna för preeklampsi inkluderar redan existerande diabetes eller nefropati, kronisk hypertoni, PIH eller preeklampsi under en tidigare graviditet, moderns ålder yngre än 18 eller äldre än 34, Afroamerikansk etnicitet, första graviditet, multipelgraviditet, historia av preeklampsi hos patientens mor eller syster, fetma, autoimmun sjukdom och ett intervall mellan graviditeter längre än 10 år.4-6, 13-15
risken för preeklampsi hos patienter med PIH är cirka 15% till 25%12,16; enligt Magee et al utvecklar 6 35% av kvinnorna med PIH-början före 37 veckors graviditet preeklampsi.6,12,17 risken för återkommande PIH vid efterföljande graviditeter är cirka 26%, medan kvinnor som upplever preeklampsi under en graviditet har en jämförbar risk för PIH eller preeklampsi (cirka 14% vardera) vid efterföljande graviditeter.18
klinisk Presentation och diagnostisk utvärdering
blodtrycket ska mätas och registreras vid varje prenatalt besök, med hjälp av manschetten i rätt storlek, med patienten i sittande läge.5 graviditetshypertension är en klinisk diagnos bekräftad av minst två exakta blodtrycksmätningar i samma arm hos kvinnor utan proteinuri, med avläsningar av 140 mm Hg systolisk och/eller 90 mm Hg diastolisk. Det bör sedan bestämmas om patientens hypertoni är mild eller svår (dvs blodtryck > 160/110 mm Hg). Patienten med svår PIH bör utvärderas för tecken på preeklampsi, som diskuteras nedan.
patienter med mild PIH är ofta asymptomatiska, och diagnosen ställs vid ett prenatalt besök som ett resultat av rutinmässig blodtrycksövervakning; detta är en av många anledningar att uppmuntra tidig och regelbunden prenatal vård. Blodtrycket kan vara högre på natten vid hypertensiva störningar i graviditeten.10