återkommande Grupp A streptokock vulvovaginit hos vuxna kvinnor: Familjeepidemiologi

Abstract

Elva randomiserade, kontrollerade studier av antibiotikabehandling jämfört med placebo hos patienter med Campylobacter artinfektion poolades i en metaanalys. Antibiotikabehandling förkortade varaktigheten av tarmsymtom med 1,32 dagar (95% konfidensintervall, 0,64–1,99; P < .0001). På grund av problem med läkemedelsresistens rekommenderas en restriktiv inställning till administrering av antibiotika i okomplicerade fall.

grupp A-hemolytisk streptokock (GAS) vulvovaginit har generellt rapporterats hos prepubertala flickor . Mellan 11% och 20% av alla svabbprover erhållna från flickor med tecken och symtom på vulvovaginit avslöjade GAS i kulturen . Hos vuxna kvinnor har ett vaginalt bärartillstånd beskrivits, men vulvovaginit rapporteras endast sällan. Vi beskriver 2 fall av återkommande GAS vulvovaginit hos kvinnor vars män var gastrointestinala bärare av GAS och sannolikt shedders av dessa patogena organismer.

fallrapporter. Patient 1 var en 42-årig kvinna som hänvisades till kliniken på grund av återkommande episoder av symptomatisk vaginit under de senaste 7 månaderna. Patienten hade varit i stabil hälsa fram till 7 månader före presentationen, när hon utvecklade klåda, ömhet, svår erytem och svullnad i vulvovestibulära området. Hon upplevde liknande attacker nästan varje månad, och hon behandlades empiriskt med svampdödande läkemedel utan någon förbättring. Upprepade vulvovaginala kulturer erhållna under successiva attacker avslöjade Streptococcus pyogenes, för vilka patienten behandlades med azitromycin och cefuroxim. Efter varje antibiotikabehandling förbättrades patientens symtom, och även om hennes vaginala odlingsresultat blev tillfälligt negativa för S. pyogenes, återkom symtomen efter en kort tidsperiod. Den sista kursen av antibiotikabehandling slutfördes 1 vecka före hennes hänvisning till vår klinik (Wayne State University vaginit Clinic; Detroit, Michigan).

patienten var gift och hade 3 friska barn. Det fanns ingen annan relevant tidigare medicinsk historia. Patienten var allergisk mot penicillin. Hennes man hade en historia av en sjukhusinläggning för gas nekrotiserande myofasciit i hans vänstra övre lår, som hade inträffat flera månader innan vår patient hänvisades till vår klinik.

vår patients allmänna fysiska undersökning hade normala fynd förutom en icke-strålande, grad 2 midsystolisk murmur i det apikala området. Resultaten av en fysisk undersökning av hennes könsorgan var normala. Det vaginala pH-värdet var 4,1, patientens vaginala smet hade normala fynd och resultatet av vestibul-vaginal kultur var negativt för jäst och GAS.

en månad senare återvände patienten med klagomål på klåda, ömhet och urladdning. Vid denna tidpunkt avslöjade fysisk undersökning av hennes könsorgan erytem i det vaginala, vestibulära och perianala området. Vaginalt pH var 4.7, en vaginal saltlösningsmikroskopi smear visade många kocker i kedjor, och kulturer av prover från både vaginalt och perianalt område var positiva för GAS. Vid den tiden var patientens halskultur också positiv för GAS. Kultur av ett perianalt prov erhållet från patientens man var positivt för GAS, liksom en avföringskultur; emellertid visade en halskultur ingen tillväxt. Typning av vaginala gasisolat från indexpatienten och GASISOLATEN erhållna från hennes man avslöjade att stammarna var identiska (t agglutinationsmönster 28, M protein 28). Tre barn hade prover odlade, varav ingen hade orala eller rektala kulturer positiva för GAS. Patienten behandlades med clindamycin (300 mg 4 gånger per dag) i 5 dagar, och hennes man fick penicillin G (500 mg 4 gånger per dag) i 10 dagar.

en vecka efter avslutad behandling rapporterade patienten upplösning av hennes symtom, vilket bekräftades av en signifikant minskning av erytem och svullnad vid fysisk undersökning av hennes könsorgan. Hennes vaginala kultur var negativ för GAS. Vid hennes uppföljningsbesök förblev hon asymptomatisk och kultur negativ. Kulturer av hennes mans perianala prover fortsatte dock att vara positiva för GAS 2 veckor efter avslutad kurs av oral penicillin. Följaktligen behandlades han med moxifloxacin administrerat i en dos av 400 mg dagligen i 14 dagar och patienten behandlades med moxifloxacin 400 mg dagligen i 7 dagar. Sedan dess har patienten varit asymptomatisk och kultur negativ. Hennes man har också förblivit rektal kultur negativ under en 6-månaders uppföljningsperiod.

Patient 2 var en 39-årig kvinna som hänvisades till vår klinik på grund av återkommande episoder av vulvovaginit under en 6-månadersperiod, kännetecknad av klåda, vaginal urladdning och vulva rodnad och svullnad. Hon fick flera kurser av både antimykotisk och antibakteriell terapi från sin familjutövare, med endast kortvarig nytta. Det är anmärkningsvärt att vid 2 tillfällen visade sig kulturer av vaginala och urinprover vara positiva för S. pyogenes, men upptäckten ignorerades och ansågs inte vara relevant. Hon såg en urolog och en gynekolog, men hennes sjukdom förblev odiagnostiserad; hon fick empirisk behandling mot herpesvirus, eftersom hennes typ 2 herpes simplex virus : IGG titer var förhöjd.

fysisk undersökning avslöjade diffus erytem hos patientens vulva, vestibul och vagina, tillsammans med närvaron av rikliga purulenta sekretioner. Vaginalt pH höjdes vid 4,8 och 4 + polymorfonukleära leukocyter sågs vid mikroskopisk undersökning av saltlösning. En 10% kaliumhydroxidundersökning för jäst hade negativa fynd, och Gram fläck av vaginala sekretioner avslöjade gram-positiva kocker som singlets, Par och kedjor. Vaginala och rektala kulturer (men inte halskulturer) var positiva för GAS. På liknande sätt var kulturer av rektala prover (men inte av halsprover) erhållna från patientens man positiva för GAS. Kulturer av halsprover erhållna från patientens 3 barn visade ingen tillväxt. Karakterisering av patientens vaginala och rektala streptokocker och av hennes mans rektala streptokocker avslöjade identiska stammar av m-proteintyp (emm-sekvens) 44/61.

patienten behandlades med 2% vaginal clindamycinkräm administrerad dagligen i 14 dagar, följt av amoxicillin administrerad i en dos av 500 mg i 14 dagar. Patientens man fick oral levaquin (500 mg dagligen) i 28 dagar. Patienten återvände 28 dagar efter påbörjad behandling och var helt asymptomatisk; hon hade normala fysiska undersökningsresultat, och både vaginala och rektala kulturer var negativa för GAS. På samma sätt var hennes mans rektala kultur negativ för GAS. Ytterligare uppföljning 3 månader senare bekräftade klinisk botemedel.

diskussion. Gas vaginit är ett sällsynt tillstånd, som oftast finns i prepubertala tjejer och sällan finns hos vuxna kvinnor . Patienter klagar över en purulent vaginal urladdning, obehag och klåda. Dysuri, smärta och blödning har också rapporterats. Fysisk undersökning av könsorganen avslöjar erytem och ömhet i vulvovaginalområdet. Lätt mikroskopisk undersökning av Gram-färgade vaginala sekretioner avslöjar gram-positiva kocker i kedjor, liksom många polymorfonukleära leukocyter.

även om andelen vaginal transport av GAS hos vuxna kvinnor förblir låg har gasvaginit rapporterats . I en undersökning av vaginala koloniseringshastigheter för grupp A-hemolytiska streptokocker, Mead et al. studerade 6944 vaginala och rektala svabbprover erhållna från alla patienter som levererade spädbarn på ett Vermont-sjukhus under en 38-månadersperiod och visade en 20.1% koloniseringshastighet för grupp B streptokocker men endast en 0.03% koloniseringshastighet för GAS. Således är GAS sällan närvarande i den normala vaginala miljön och är sällan orsaken till vaginit hos vuxna kvinnor.

transport eller exponering för en bärare är en viktig patogen faktor vid återkommande gasinfektion, även om den ofta ignoreras. Även om det oftast finns i nasofarynx, kan GAS kolonisera perineum, anus, vagina och normal hud . Hudkolonisering noteras mestadels hos personer med dermatologiska tillstånd, såsom psoriasis, eksem och sår. Patienter med gasfaryngit sprider bakterierna genom droppar och fysisk kontakt. Gastrointestinal och perianal transport kan vara uppenbar hos patienter med faryngit även efter att faryngeal infektion har försvunnit och negativa faryngeal odlingsresultat har erhållits . Perianal S. pyogenes shedding i omedelbar miljö kan leda till kontaminering av lakan och madrasser, vilket förmodligen var fallet hos våra patienter. Luftföroreningar kan också bero på bärare, oavsett den koloniserade platsen .

rapporterade utbrott i vårdinrättningar är sällsynta men indikerar allvarliga komplikationer . En studie som granskade postoperativa sårinfektioner på grund av GAS avslöjade gasvagn av anställda, oftast anestesiologer och vårdpersonal . Anus och vagina var de vanligaste bärarplatserna inblandade . Återfall var också vanligt månader efter behandlingen, ofta som ett resultat av en gasbärare i patientens hushåll. Det är oklart hur länge en koloniserad sjukvårdspersonal måste övervakas. Vid återkommande gasinfektion är karakterisering av GASISOLATEN användbar för att spåra den ursprungliga bäraren.

eftersom båda patienterna slutligen behandlades effektivt med clindamycin, bör möjligheten att vaginala anaerober som producerar penicillinförstörande XII-laktamaser inte uteslutas som en orsak till den tidigare rekoloniseringen av vagina. I motsats till streptokockfaryngit är det dock lite känt om den kliniska relevansen av produktionen av hCG-laktamas i slidan.

Efter flera månader av återkommande GAS vulvovaginit avslöjade utvärdering av patientens familjer endast anorektal vagn hos båda männen. Alla andra kulturplatser, inklusive näsa och hals, hade prover med negativa kulturresultat. Karakterisering av GASISOLATEN visade identiska stammar i respektive partner. Först efter behandling av partnerna efter patienternas klindamycinbehandling uppnåddes upplösning av återfall. Efter misslyckandet med penicillin G-terapi för att utrota tarmvagnen i den första patientens man, utrotade en högdos, långvarig behandling av orala kinoloner framgångsrikt GAS i tarmen. Vi tror, på grundval av de negativa vaginala odlingsresultaten som erhållits efter behandling av varje enskild episod av vaginit, att kvinnorna återinfekterades som ett resultat av exponering för sina manliga partners. Shedding kommer sannolikt att ha inträffat i sängen. Det första paret var inte sexuellt aktivt under hela perioden med återkommande vaginit. Men i det andra paret kunde sexuell överföring inte uteslutas. Dessa fall upprepar nödvändigheten av adekvat screening av patientens familj och kontakter vid återkommande gasinfektion genom att odla alla möjliga transportområden.

bekräftelser

Vi tackar Dwight Johnson för laboratoriekarakterisering av streptokockisolaten.

potentiella intressekonflikter. Alla författare: inga konflikter.