Introducere
debulking primar sau chirurgie citoreductivă urmată de chimioterapie adjuvantă a fost mult timp pilonul principal al tratamentului pentru pacienții cu cancer ovarian avansat. Scopul intervenției chirurgicale este citoreducția completă fără cancer rezidual vizibil, deoarece este asociată cu o supraviețuire mai bună în comparație cu reziduurile 0-1 cm sau >1 cm . În ultimele două decenii, noi tehnici chirurgicale au fost încorporate în armamentariul oncologilor ginecologici pentru a aborda boala localizată în abdomenul superior. O astfel de schimbare de paradigmă în filosofia chirurgicală a dus la o rată mai mare de citoreducție completă, iar acest lucru s-a tradus în beneficiul supraviețuirii . Rezecția abdominală superioară (așa-numita debulking ultraradical) trebuie efectuată numai dacă se poate realiza o citoreducție completă, deoarece chiar și prezența unei boli reziduale minime va afecta negativ supraviețuirea pacienților .pentru o lungă perioadă de timp, intervenția chirurgicală inițială a fost abordarea standard pentru pacienții cu cancer ovarian avansat; cu toate acestea, o nouă strategie de tratament care utilizează chimioterapie neoadjuvantă urmată de o intervenție chirurgicală primară întârziată a apărut în urmă cu două decenii și a fost susținută de studii retrospective . Cu toate acestea, Bristow și colab. în meta-analiza lor a demonstrat rezultate inferioare pentru pacienții supuși chimioterapiei neoadjuvante, deși această analiză a fost puternic părtinitoare de natura retrospectivă a studiilor incluse .
în 2010, Vergote și colab. a publicat un studiu prospectiv, randomizat, multi-instituțional privind chimioterapia neoadjuvantă urmată de chirurgia primară întârziată vs.chirurgia inițială urmată de chimioterapia adjuvantă. Deși studiul a fost puternic criticat de susținătorii intervenției chirurgicale în avans, a susținut o nouă paradigmă de tratament prin demonstrarea supraviețuirii echivalente cu morbiditate și mortalitate reduse semnificativ pentru pacienții supuși chimioterapiei neoadjuvante urmată de o intervenție chirurgicală primară întârziată . Kehoe și colab. în studiul lor prospectiv, randomizat, cor a coroborat aceste constatări .
de la publicarea acestor studii, dezbaterea profesională a fost întâmplă dacă să ofere o intervenție chirurgicală primară sau chimioterapie neoadjuvantă pentru pacienții cu cancer ovarian avansat și ceea ce este rata adecvată de chirurgie în avans în centrele de cancer . A existat o dihotomie aparentă între centrele de referință cuaternare foarte specializate și unitățile mai mici, cu volum chirurgical mai mic și resurse mai puțin generoase. Din păcate, majoritatea centrelor de cancer nu reușesc să-și publice datele numitorului, adică., căile lor de trimitere, populația de cancer ovarian de fond din zona lor de captare și procentul de pacienți care nu sunt duși la teatru sau care nu primesc niciun tratament, ceea ce aduce o părtinire semnificativă de selecție în aceste publicații și dezbateri științifice. Acest lucru face dificilă atât interpretarea datelor publicate, cât și extrapolarea lor la practica de zi cu zi .atât eortc55971, cât și CHORUS trials au primit critici ample. Într-adevăr, în ambele studii s-a observat o tendință semnificativă de recrutare: pacienții cu încărcătură tumorală mare, boală inoperabilă și stare slabă de performanță au fost suprareprezentați în aceste studii și, prin urmare, mulți clinicieni au fost reticenți să extrapoleze rezultatele în practica clinică. În plus, rata rezecției complete/optime în aceste studii a fost scăzută; în studiul eortc55971, <1 cm cancer rezidual a fost atins la doar 41,6% dintre pacienții din brațul chirurgical inițial. Deși s-a îmbunătățit la 80,7% în brațul de chimioterapie neoadjuvant, acest lucru nu s-a tradus în mod surprinzător în beneficiul supraviețuirii . Studiul CHORUS a raportat rezultate similare la 41 și 73%, fără niciun avantaj terapeutic asociat cu o astfel de creștere .
având în vedere această critică, rezultatele supraviețuirii a două studii randomizate ulterioare, studiul SCORPION din Italia și studiul JCOG0602 din Japonia, sunt foarte așteptate . Ambele studii au confirmat reducerea semnificativă a morbidității și mortalității asociate cu intervenția chirurgicală primară întârziată în urma chimioterapiei neoadjuvante, comparativ cu intervenția chirurgicală de debulking inițială. În studiul Italian, 91 și 90.4% dintre pacienții cu cancer ovarian cu volum mare în stadiul 3C și 4 au avut <boală reziduală de 1 cm după operație, în brațele de intervenție chirurgicală inițială și respectiv chimioterapie neoadjuvantă. În brațul chirurgical anterior, 53% dintre pacienți au dezvoltat complicații postoperatorii majore, comparativ cu 6% din brațul chimioterapic neoadjuvant.
în studiul japonez, 37% dintre pacienții cu debulking primar au obținut boală reziduală < 1 cm și 82% dintre cei care au suferit o intervenție chirurgicală întârziată după chimioterapie neoadjuvantă. Interesant este că o treime dintre pacienții din brațul chirurgical anterior au primit o intervenție chirurgicală de debulking a intervalului, având în vedere că utilizarea laparoscopiei preoperatorii pentru a selecta cazurile inoperabile nu a fost permisă în protocolul de studiu. Complicațiile Severe s-au dezvoltat la 5% dintre pacienții din brațul cu chimioterapie neoadjuvantă față de 15% dintre pacienții din brațul chirurgical inițial. Datele de supraviețuire pentru ambele studii sunt așteptate pentru a confirma superioritatea chimioterapiei neoadjuvante pentru cohortele de pacienți reprezentate în studiu.în ciuda tuturor criticilor, absorbția clinică a chimioterapiei neoadjuvante a crescut la nivel mondial; în SUA, a crescut de la 9% în 2003 la 23% în 2013 . Recent, în ghidul lor comun de practică clinică, Societatea de Oncologie ginecologică și Societatea Americană de Oncologie Clinică au promovat o abordare mai selectivă pentru pacienții cu cancer ovarian avansat, recomandând intervenții chirurgicale în avans sau chimioterapie neoadjuvantă pentru pacienții cu caracteristici clinice diferite .în practica clinică, chirurgia inițială și chimioterapia neoadjuvantă nu sunt alternative echivalente pentru toți pacienții. Scopul acestei revizuiri este de a ajuta cititorii să găsească cea mai potrivită modalitate de a-și trata pacienții prin analizarea factorilor care afectează rezultatul clinic în cancerul ovarian.