introduktion
primær debulking eller cytoreduktiv kirurgi efterfulgt af adjuverende kemoterapi har længe været grundpillerne i behandlingen for patienter med avanceret ovariecancer. Målet med kirurgi er fuldstændig cytoreduktion uden synlig restkræft, da det er forbundet med bedre overlevelse sammenlignet med rester 0-1 cm eller >1 cm . I løbet af de sidste to årtier, nye kirurgiske teknikker blev indarbejdet i bevæbningen af gynækologiske onkologer for at tackle sygdomme placeret i den øvre del af maven. Et sådant paradigmeskift i kirurgisk filosofi har resulteret i højere grad af fuldstændig cytoreduktion, og dette har oversat til overlevelsesfordel . Øvre abdominal resektion (den såkaldte ultraradiske debulking) bør kun udføres, hvis fuldstændig cytoreduktion er opnåelig, da selv tilstedeværelsen af minimal restsygdom vil påvirke patienternes overlevelse negativt .
i lang tid havde forudgående kirurgi været standardmetoden for patienter med avanceret kræft i æggestokkene; imidlertid er en ny behandlingsstrategi ved hjælp af neoadjuvant kemoterapi efterfulgt af forsinket primær kirurgi opstået for to årtier siden og blevet understøttet af retrospektive undersøgelser . Imidlertid, Bristov et al. i deres metaanalyse viste ringere resultater for patienter, der gennemgik neoadjuvant kemoterapi, skønt denne analyse var stærkt partisk af den retrospektive karakter af de inkluderede undersøgelser .
i 2010, Vergote et al. udgivet en prospektiv, randomiseret, multiinstitutionel undersøgelse af neoadjuvant kemoterapi efterfulgt af forsinket primær kirurgi vs. forudgående kirurgi efterfulgt af adjuverende kemoterapi. Selvom undersøgelsen blev stærkt kritiseret af fortalere for forudgående kirurgi, understøttede den et nyt behandlingsparadigme ved at demonstrere tilsvarende overlevelse med signifikant reduceret sygelighed og dødelighed for patienter, der gennemgår neoadjuvant kemoterapi efterfulgt af forsinket primær kirurgi . Kehoe et al. i deres potentielle, randomiserede KORFORSØG bekræftede disse fund .
siden offentliggørelsen af disse forsøg har der været en professionel debat om, hvorvidt man skal tilbyde primær kirurgi eller neoadjuvant kemoterapi til patienter med avanceret ovariecancer, og hvad er den passende hastighed for forudgående kirurgi i kræftcentre . Der har været en tilsyneladende dikotomi mellem højt specialiserede, kvaternære henvisningscentre og mindre enheder med lavere kirurgisk volumen og mindre generøse ressourcer. Desværre undlader de fleste kræftcentre at offentliggøre deres nævnerdata, dvs., deres henvisningsveje, baggrunden ovariecancerpopulation i deres afvandingsområde, og procentdelen af patienter, der ikke føres til teater eller ikke modtager nogen behandling, hvilket bringer en betydelig selektionsforstyrrelse i disse publikationer og videnskabelige debatter. Dette gør både fortolkningen af de offentliggjorte data og deres ekstrapolering til den daglige praksis vanskelig .
både eortc55971 og CHORUS forsøg har modtaget omfattende kritik. Faktisk blev der observeret signifikant rekrutteringsforstyrrelse i begge undersøgelser: patienter med stor tumorbelastning, inoperabel sygdom og dårlig præstationsstatus var overrepræsenteret i disse undersøgelser, og derfor har mange klinikere været tilbageholdende med at ekstrapolere resultaterne til klinisk praksis. Desuden var frekvensen af komplet / optimal resektion i disse undersøgelser lav; i eortc55971-forsøget <1 cm resterende kræft blev opnået hos kun 41,6% af patienterne i den forudgående kirurgiske arm. Selvom det forbedrede sig til 80, 7% i den neoadjuvante kemoterapiarm, oversatte dette overraskende ikke til overlevelsesfordel . CHORUS-forsøget rapporterede lignende resultater på 41 og 73% uden terapeutisk fordel forbundet med en sådan stigning .
i lyset af denne kritik er overlevelsesresultaterne fra to efterfølgende randomiserede forsøg, SCORPION-undersøgelsen fra Italien og jcog0602-undersøgelsen fra Japan, meget ventede . Begge undersøgelser bekræftede signifikant reduceret sygelighed og dødelighed forbundet med forsinket primær kirurgi efter neoadjuvant kemoterapi sammenlignet med upfront debulking kirurgi. I den italienske undersøgelse, 91 og 90.4% af patienterne med stort volumen fase 3C og 4 ovariecancer havde <1 cm resterende sygdom efter operationen i henholdsvis upfront surgery og neoadjuvant kemoterapi arme. I den forudgående kirurgiske arm udviklede 53% af patienterne større postoperative komplikationer sammenlignet med 6% af den neoadjuvante kemoterapiarm.
i det japanske forsøg opnåede 37% af patienterne med primær debulking resterende sygdom <1 cm og 82% af dem, der gennemgår forsinket operation efter neoadjuvant kemoterapi. Interessant nok modtog en tredjedel af patienterne i den forudgående operation arm et interval debulking kirurgi, idet man huskede, at brugen af præoperativ laparoskopi til at vælge uopløselige tilfælde ikke var tilladt i undersøgelsesprotokollen. Alvorlige komplikationer udviklede sig hos 5% af patienterne i den neoadjuvante kemoterapiarm vs. 15% af patienterne i den forudgående kirurgiske arm. Overlevelsesdata for begge undersøgelser afventes for at bekræfte overlegenhed af neoadjuvant kemoterapi for de patientkohorter, der er repræsenteret i undersøgelsen.
På trods af al kritik er klinisk optagelse af neoadjuvant kemoterapi steget over hele verden; i USA er den steget fra 9% i 2003 til 23% i 2013 . For nylig, i deres fælles retningslinje for klinisk praksis, Society of Gynecologic Oncology og American Society of Clinical Oncology har fremmet en mere selektiv tilgang til patienter med avanceret kræft i æggestokkene, anbefale forudgående kirurgi eller neoadjuvant kemoterapi til patienter med forskellige kliniske egenskaber .
i klinisk praksis er forudgående kirurgi og neoadjuvant kemoterapi ikke ækvivalente alternativer for alle patienter. Formålet med denne gennemgang er at hjælpe læserne med at finde den mest passende måde at behandle deres patienter ved at analysere de faktorer, der påvirker det kliniske resultat i kræft i æggestokkene.