Introduzione
La chirurgia di debulking primaria o citoriduttiva seguita da chemioterapia adiuvante è stata a lungo il pilastro del trattamento per i pazienti con carcinoma ovarico avanzato. L’obiettivo della chirurgia è la completa citoriduzione senza cancro residuo visibile in quanto è associato a una migliore sopravvivenza rispetto ai residui 0-1 cm o >1 cm . Negli ultimi due decenni, nuove tecniche chirurgiche sono state incorporate nell’armamentario degli oncologi ginecologici per affrontare le malattie localizzate nella parte superiore dell’addome. Tale cambiamento di paradigma nella filosofia chirurgica ha portato a un più alto tasso di completa cytoreduction, e questo si è tradotto in beneficio di sopravvivenza . La resezione addominale superiore (il cosiddetto debulking ultraradicale) deve essere eseguita solo se è possibile una completa citoriduzione poiché anche la presenza di una malattia residua minima influenzerà negativamente la sopravvivenza dei pazienti .
Per lungo tempo, la chirurgia iniziale era stata l’approccio standard per i pazienti con carcinoma ovarico avanzato; tuttavia, una nuova strategia di trattamento con chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia primaria ritardata è emersa due decenni fa ed è stata supportata da studi retrospettivi . Tuttavia, Bristow et al. nella loro meta-analisi hanno dimostrato risultati inferiori per i pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante, sebbene questa analisi sia stata fortemente influenzata dalla natura retrospettiva degli studi inclusi .
Nel 2010, Vergote et al. pubblicato uno studio prospettico, randomizzato, multi-istituzionale sulla chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia primaria ritardata vs. chirurgia iniziale seguita da chemioterapia adiuvante. Sebbene lo studio sia stato pesantemente criticato dai fautori della chirurgia iniziale, ha supportato un nuovo paradigma di trattamento dimostrando una sopravvivenza equivalente con morbilità e mortalità significativamente ridotte per i pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia primaria ritardata . Kehoe et al. nel loro studio prospettico, randomizzato CHORUS corroborato questi risultati .
Dalla pubblicazione di questi studi, dibattito professionale è stato in corso se offrire chirurgia primaria o chemioterapia neoadiuvante per i pazienti con carcinoma ovarico avanzato e qual è il tasso appropriato di chirurgia iniziale nei centri oncologici . C’è stata un’apparente dicotomia tra centri di riferimento quaternari altamente specializzati e unità più piccole con un volume chirurgico inferiore e risorse meno generose. Purtroppo, la maggior parte dei centri di cancro non riescono a pubblicare i loro dati denominatore, vale a dire., i loro percorsi di riferimento, la popolazione di cancro ovarico di fondo del loro bacino di utenza e la percentuale di pazienti non portati a teatro o che non ricevono alcun trattamento, il che porta un significativo pregiudizio di selezione in queste pubblicazioni e dibattiti scientifici. Ciò rende difficile sia l’interpretazione dei dati pubblicati che la loro estrapolazione alla pratica quotidiana .
Sia le prove EORTC55971 che CHORUS hanno ricevuto ampie critiche. In effetti, in entrambi gli studi è stato osservato un pregiudizio significativo sul reclutamento: i pazienti con grande carico tumorale, malattia non resecabile e scarso stato di prestazione sono stati sovrarappresentati in questi studi e, pertanto, molti medici sono stati riluttanti a estrapolare i risultati nella pratica clinica. Inoltre, il tasso di resezione completa/ottimale in questi studi è stato basso; nello studio EORTC55971,<1 cm di tumore residuo è stato raggiunto solo nel 41,6% dei pazienti nel braccio di chirurgia iniziale. Sebbene sia migliorato all ‘ 80,7% nel braccio chemioterapico neoadiuvante, questo sorprendentemente non si è tradotto in benefici di sopravvivenza . Lo studio CHORUS ha riportato risultati simili a 41 e 73%, senza alcun vantaggio terapeutico associato a tale aumento .
In considerazione di questa critica, i risultati di sopravvivenza di due successivi studi randomizzati, lo studio SCORPION dall’Italia e lo studio JCOG0602 dal Giappone, sono molto attesi . Entrambi gli studi hanno confermato una riduzione significativa della morbilità e della mortalità associata alla chirurgia primaria ritardata dopo chemioterapia neoadiuvante rispetto alla chirurgia debulking iniziale. Nello studio italiano, 91 e 90.il 4% dei pazienti con carcinoma ovarico in stadio 3C di grande volume e 4 presentava <malattia residua di 1 cm dopo l’intervento chirurgico, rispettivamente nei bracci di chirurgia iniziale e chemioterapia neoadiuvante. Nel braccio chirurgico iniziale, il 53% dei pazienti ha sviluppato complicanze postoperatorie maggiori rispetto al 6% del braccio chemioterapico neoadiuvante.
Nello studio giapponese, il 37% dei pazienti con debulking primario ha raggiunto la malattia residua< 1 cm e l ‘ 82% di quelli sottoposti a chirurgia ritardata dopo chemioterapia neoadiuvante. È interessante notare che un terzo dei pazienti nel braccio di chirurgia iniziale ha ricevuto un intervento di debulking a intervalli, tenendo presente che l’uso della laparoscopia preoperatoria per selezionare i casi non resecabili non era consentito nel protocollo di studio. Complicanze gravi si sono sviluppate nel 5% dei pazienti nel braccio chemioterapico neoadiuvante contro il 15% dei pazienti nel braccio chirurgico iniziale. I dati di sopravvivenza per entrambi gli studi sono attesi per confermare la superiorità della chemioterapia neoadiuvante per le coorti di pazienti rappresentate nello studio.
Nonostante tutte le critiche, l’assorbimento clinico della chemioterapia neoadiuvante è aumentato in tutto il mondo; negli Stati Uniti, è aumentato dal 9% nel 2003 al 23% nel 2013 . Recentemente, nella loro linea guida congiunta sulla pratica clinica, la Society of Gynecologic Oncology e l’American Society of Clinical Oncology hanno promosso un approccio più selettivo per i pazienti con carcinoma ovarico avanzato, raccomandando la chirurgia iniziale o la chemioterapia neoadiuvante per i pazienti con caratteristiche cliniche diverse .
Nella pratica clinica, la chirurgia iniziale e la chemioterapia neoadiuvante non sono alternative equivalenti per tutti i pazienti. Lo scopo di questa recensione è quello di aiutare i lettori a trovare il modo più appropriato per trattare i loro pazienti analizzando i fattori che influenzano l’esito clinico nel cancro ovarico.