rezumat
scurgerile biliare din arborele biliar intrahepatic sunt o cauză importantă de morbiditate în urma intervențiilor chirurgicale hepatice și a traumatismelor. În ciuda reducerii mortalității pentru chirurgia hepatică în ultimele 2 decenii, ratele scurgerilor biliare nu s-au schimbat semnificativ. În plus față de scurgerile de bilă operative postate, pot apărea scurgeri după drenajul abcesului hepatic și ablația tumorii. Majoritatea scurgerilor biliare din arborele biliar intrahepatic sunt tranzitorii și gestionate conservator numai prin drenaj sau decompresie biliară endoscopică. Cazurile selectate pot necesita reoperare și drenaj enteric sau rezecție hepatică pentru management.
1. Introducere
scurgerile biliare rezultă în principal din lezarea canalului biliar extrahepatic în timpul colecistectomiei . O scurgere biliară din arborele biliar intrahepatic este mai puțin frecventă și, în general, urmează o intervenție chirurgicală hepatică și după traumatisme abdominale contondente sau penetrante . Mai puțin frecvent, scurgerile biliare din ficat pot rezulta în urma drenajului unui abces hepatic sau ablației nechirurgicale a leziunilor hepatice. Majoritatea scurgerilor sunt tranzitorii și se rezolvă spontan sau după intervenții nechirurgicale, cum ar fi cholangiografia retrogradă endoscopică și pancreatografia (ERCP) cu sfincterotomie și/sau stenting . Câțiva vor avea nevoie de corecție operativă. Cu toate acestea, aceste scurgeri intrahepatice ale ductului biliar duc la o morbiditate semnificativă a pacienților, ceea ce duce la prelungirea șederii în spital și la creșterea costurilor de asistență medicală. Scurgerile biliare după rezecția hepatică cresc, de asemenea, ratele de mortalitate . În această lucrare vom discuta despre modul în care sunt definite scurgerile biliare hârtie clasificată, care sunt cauzele lor și cum ar trebui gestionate.
2. Definiție
cea mai comună definiție acceptată a unei scurgeri biliare necesită prezența următoarelor:(1)evacuarea bilei dintr-o rană abdominală și/sau scurgere, cu un nivel total de bilirubină >5 mg/mL sau de trei ori nivelul seric, (2)colecții intraabdominale de bilă confirmate prin aspirație percutanată, (3) dovezi colangiografice ale scurgerii colorantului din conductele biliare opacificate .
3. Clasificare
Nagano și colab. au clasificat scurgerile biliare postoperatorii în patru tipuri:
tip A: scurgeri minore de la radiculele biliare mici de pe suprafața ficatului, care sunt de obicei autolimitante,
tip B: scurgeri de la închiderea inadecvată a ramurilor majore ale canalului biliar de pe suprafața ficatului,
tip C: leziuni ale canalului principal în mod obișnuit lângă Hil,
tip D: scurgeri datorate unei conducte secționate deconectate de la conducta principală.
scurgerile de tip A se închid de obicei spontan cu drenaj extern, deși uneori pot fi necesare ERCP și sfincterotomie.
tipurile B și C pot fi gestionate prin ERCP și stenting combinate cu drenarea colectării bilei.
scurgerile de tip D necesită intervenție chirurgicală și anastomoză bilioenterică sau, dacă segmentul de drenare este mic, ocluzia lipiciului fibrinic sau ablația acidului acetic. Uneori poate fi necesară excizia operativă a segmentului exclus .
4. Scurgeri biliare postoperatorii
4.1. După intervenția chirurgicală pentru chisturile hidatice
incidența scurgerilor biliare după intervenția chirurgicală pentru boala hidatică a ficatului variază de la 4% la 28% . Pentru chisturile superficiale mici, fără nicio comunicare chist-biliară evidentă, incidența este scăzută, dar crește pentru chisturile profund localizate, chisturile lobului drept și chisturile cu chisturi fiice și satelit și o comunicare chist – biliară diagnosticată pre-sau intraoperator. Agarwal și colab. a raportat o incidență de 16% a scurgerilor biliare în seria lor de 86 de pacienți care au fost operați pentru chisturi hidatice ale ficatului, incidența scurgerilor fiind mai mare după proceduri chirurgicale conservatoare, cum ar fi îndepărtarea endocistului singur, mai degrabă decât după o pericistectomie . În timpul intervenției chirurgicale pentru chisturile hidatice, este important să se evite agenții scolicizi colorați care pot face dificilă identificarea scurgerilor biliare. Ar trebui să existe o căutare meticuloasă a scurgerilor folosind tampoane albe după evacuarea chistului dacă se efectuează o intervenție chirurgicală conservatoare și o injecție salină transcystică/cholangiogramă cu ligarea oricăror conducte cu scurgeri vizibile. În cazurile cu comunicații chist-biliare mari, trebuie luată în considerare fie plasarea tubului T, fie anastomoza chist-biliară-enterică .
chiar și după testarea intraoperatorie și închiderea oricăror conducte de scurgere, scurgeri mici sunt încă observate în până la 5% cazuri. Acestea sunt în mare parte auto-limitate și pot fi gestionate numai cu drenaj,. Într-o serie de 304 de cazuri, toate cele 10 scurgeri detectate s-au închis spontan pe parcursul a 4-8 săptămâni cu drenaj simplu .
deși majoritatea scurgerilor se închid spontan, acestea conduc la o prelungire a șederii în spital și pot necesita proceduri suplimentare, cum ar fi drenajul ghidat cu ultrasunete sau ERCP cu decompresie biliară (Figura 1). ERCP și sphincterotomia cu sau fără stenting funcționează prin scăderea presiunii canalului intrabil și ajută la închiderea timpurie a scurgerilor . Skroubis și colab. au recomandat indicații pentru ERCP și sfincterotomie cu / fără stenting. Au împărțit scurgerile în cele cu o ieșire redusă (<300 mL/zi) și o ieșire ridicată (>300 mL/zi) și au recomandat ERCP pentru fistulele cu ieșire ridicată care persistă peste 1 săptămână sau când fistulele cu ieșire scăzută continuă să scurgă bila peste 3 săptămâni . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2. După rezecțiile hepatice
incidența scurgerilor biliare după rezecția hepatică variază de la 2% la 30% în serii diferite . Incidența depinde de tipul, amploarea și motivul rezecției hepatice.
4.2.1. Rezecția hepatică pentru tumorile
în ultimele două decenii rezecțiile hepatice sunt efectuate mai frecvent cu o mortalitate în scădere—centre de volum mare care raportează rate de mortalitate mai mici de 5% . Cu toate acestea, morbiditatea rezecției hepatice rămâne în intervalul de 20-50% .
scurgerile biliare după rezecția hepatică în absența oricărei anastomoze enterice biliare sunt o cauză majoră de morbiditate și duc la drenaj prelungit, colecții intraabdominale și abcese. În plus, scurgerile biliare duc, de asemenea, la prelungirea șederii în spital . Incidența raportată a scurgerilor biliare în diferite serii mari de rezecții hepatice variază de la 2,5 la 12% .
a fost raportată o rată a scurgerilor biliare de 8% într-o serie mare de 340 rezecții hepatice efectuate pentru afecțiuni maligne hepatice . Într-o analiză retrospectivă a 205 rezecții hepatice, Erdogan și colab. au fost raportate scurgeri biliare din arborele biliar intrahepatic la 7,5% pacienți—cu o incidență mai mare de 9% după rezecții pentru tumori maligne comparativ cu 4% scurgeri pentru leziuni benigne —în timp ce Clarke și colab. rata de scurgere a bilei a fost raportată de 6% după rezecția hepatică electivă, de asemenea pentru tumorile benigne . Cu toate acestea, într-un alt studiu amplu care a cuprins 610 cazuri, nu s-a constatat nicio diferență în ratele de scurgere a bilei pentru tumorile benigne în comparație cu cele efectuate pentru malignitate . Numai rezecțiile pentru colangiocarcinoamele intrahepatice s-au dovedit a fi asociate cu rate mai mari de scurgere a bilei . Acest lucru poate fi legat de localizarea profundă a tumorii care necesită o hepatectomie majoră și o disecție aproape de canalele majore și placa hilară . Mulți autori au raportat o incidență mai mică a scurgerilor biliare postoperatorii din conductele biliare intrahepatice atunci când a fost efectuată enuclearea pentru hemangioame hepatice comparativ cu rezecția . Cu toate acestea, alții nu au găsit diferențe semnificative în ratele de scurgere pentru rezecțiile nonanatomice față de cele anatomice .
amploarea și tipul rezecției au fost, de asemenea, raportate a fi legate de incidența scurgerilor. Incidența este mai mare după o hepatectomie centrală care implică segmentele 4, 5 și 8, sectionectomia anterioară dreaptă (segmentele 5 și 8), trisectomia stângă, rezecția izolată a segmentului 4 și rezecțiile lobului caudat . În plus, hepatectomia stângă este asociată cu scurgeri biliare mai mari, probabil datorită drenajului dintr-o conductă posterioară dreaptă aberantă care unește conducta stângă (Tabelul 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ratele de scurgere sunt, de asemenea, mai mari atunci când hepatectomia este combinată cu rezecții ale ductului biliar și anastomoze bilioenterice . Incidența scurgerilor biliare nu este afectată semnificativ de tehnica diviziunii pediculului (fie extrahepatic, fie intrahepatic). Smyrniotis și colab. s-a constatat o incidență similară a scurgerilor biliare la o comparație retrospectivă a 100 hepatectomii efectuate cu diviziunea pediculului intrahepatic comparativ cu 50 rezecții hepatice efectuate cu ligarea pediculului extrahepatic. Cu toate acestea, scurgerile biliare după ligarea intrahepatică au fost în mare parte autolimitante și tranzitorii în comparație cu scurgerile după ligarea pediculului extrahepatic, care au fost susceptibile de a fi prelungite și adesea au necesitat ERCP și decompresie biliară .
metoda de transecție nu pare să afecteze ratele de scurgere. Astfel, nu a existat nici o diferență între utilizarea clemei de strivire, disectorul cu ultrasunete, bisturiu armonic, link-ul de țesut disecție sealer, sau Ligasure pentru rezecția hepatică . Incidența scurgerilor biliare este raportată a fi mai mare după rezecția hepatică asistată de radiofrecvență (RF -) în unele serii, dar nu a fost găsită nicio diferență într – o analiză sistematică a bazei de date Cochrane, comparând diferite tehnici de transecție parenchimală .
nu s-a demonstrat că utilizarea unui capsator pentru transecția parenchimală are ca rezultat o creștere a incidenței scurgerilor biliare. Într-o serie de 62 de rezecții hepatice consecutive utilizând Capsatoare, incidența scurgerilor biliare a fost de 3% . Ulterior, 2 studii mari de 101 rezecții hepatice Din Pittsburgh, SUA și 300 de transecții parenchimale din Heidelberg, Germania, folosind Capsatoare au raportat rate de scurgere de 1% și, respectiv, 8%.
temerile inițiale privind o rată mai mare de scurgeri biliare după hepatectomia laparoscopică au fost nefondate. O revizuire a 2804 de cazuri de rezecții hepatice laparoscopice sau asistate de laparoscopie publicată în 2009 a raportat rate de scurgere a bilei de 1,5% . Ratele mai mici de scurgere a bilei se pot datora parțial selecției cazurilor mai puțin complexe pentru rezecția hepatică laparoscopică și deoarece aceste rezecții sunt efectuate în cea mai mare parte de chirurgi hepatobiliari experimentați cu pregătire laparoscopică avansată.
4.2.2. După Hepatectomia donatorului
hepatectomia donatorului viu este o situație specială, deoarece intervenția chirurgicală se efectuează la persoane sănătoase; prin urmare, se depun eforturi suplimentare pentru a reduce morbiditatea postoperatorie care poate afecta recuperarea sau o ședere prelungită în spital. Incidența raportată a scurgerilor biliare după hepatectomia donatorului variază de la 0% la 9% (Tabelul 3). Cel mai frecvent loc al unei scurgeri biliare este suprafața tăiată a ficatului, din ramuri mici din lobul caudat sau din placa hilară. Scurgerile sunt invariabil auto-limitate și răspund doar la drenaj. Evaluarea posttransecției canalului biliar la donator și locurile de scurgere trebuie făcută cu atenție folosind o cholangiogramă transcistică folosind contrast radio-opac sau prin instilarea coloranților colorați, cum ar fi albastru de metilen sau indigo carmin .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Prevenirea scurgerilor biliare după operația hepatică
este important să identificați meticulos orice canale care scurg în timpul și după transecție și să le legați cu atenție. Cholangiografia este recomandată donatorilor vii pentru a se asigura că conducta principală nu este rănită, precum și pentru a identifica scurgerile . Inspectarea atentă a cavității reziduale este, de asemenea, esențială după operațiile conservatoare pentru chisturile hidatice și chisturile simple și după enuclearea hemangioamelor .
testarea posttransecției potențialelor scurgeri prin injectarea de soluție salină, albastru de metilen, indigocarmină sau ICG (Verde Indocianină) este recomandată de mulți chirurgi pentru a identifica orice scurgeri biliare de pe suprafața tăiată sau placa hilară care, dacă este găsită, ar trebui suturată. Majoritatea chirurgilor folosesc injecție salină cu conductă transcystică, care este capabilă să identifice scurgeri semnificative. . Singurul studiu randomizat care a evaluat eficacitatea testării scurgerilor biliare folosind soluție salină nu a găsit niciun beneficiu, cu toate acestea, ratele de scurgeri au fost mai mici atât în grupurile testate, cât și în cele netestate și ambele grupuri au aplicat adeziv fibrin pe suprafața de transecție . Ulterior, o mare serie nonrandomizată de Yamashita și colab. nu au raportat scurgeri biliare în 102 rezecții hepatice consecutive după ce au început să utilizeze testarea intraoperatorie cu injecție salină transcystică, comparativ cu rate de scurgere de 4,5% în 679 hepatectomii fără teste de scurgere . O nouă tehnică descrisă de chirurgii Japonezi implică injectarea de colorant verde indocianină (ICG) prin tubul transcystic urmat de imagistica fluorescentă. Autorii au raportat că scurgerile mici care nu au fost identificate printr-un test de scurgere folosind soluție salină ar putea fi detectate folosind această tehnică . Cholangiografia cu fluorescență ICG după rezecții hepatice în 52 de cazuri a fost comparată cu un test convențional de scurgere folosind doar colorant ICG în 50 de cazuri într-un alt studiu. În grupul de fluorescență, s-au observat scurgeri suplimentare la 25 de pacienți care au fost ulterior ligați. Scurgerile postoperatorii au apărut la 10% într-un grup convențional de testare a scurgerilor, comparativ cu lipsa scurgerilor în grupul de fluorescență ICG . Cu toate acestea, colorantul ICG nu este ușor disponibil peste tot și tehnica necesită, de asemenea, echipamente speciale de imagistică cu fluorescență pentru a fi disponibile în sala de operație. În plus, impactul clinic al roșiilor mici observate asupra fluorescenței nu este clar. Similar NIR (Near infrared imaging) a fost, de asemenea, aplicat pentru identificarea intraoperatorie a canalelor biliare, dar tehnica este încă predominant experimentală și nu este disponibilă pe scară largă .
utilizarea adezivului fibrinic sau a agenților de etanșare poate fi benefică în scăderea scurgerilor biliare, după cum au raportat mai mulți autori . Doar un studiu randomizat a analizat aplicarea lipiciului de fibrină pe suprafața tăiată și a constatat concentrații mai mici de bilirubină de scurgere în perioada postoperatorie timpurie . Cu toate acestea, beneficiul lipiciului de fibrină și al altor aplicații de etanșare topică la marja de rezecție în prevenirea scurgerilor biliare rămâne să fie justificat prin studii proiectate corespunzător .
6. Gestionarea canalelor biliare deconectate după rezecția hepatică
scurgerile biliare din conductele deconectate sau conductele segmentului exclus după rezecția hepatică tind să fie asociate cu drenaj persistent sau colecții intraabdominale recurente. Cauza obișnuită este anatomia aberantă a ductului biliar sau o rezecție non-anatomică care are ca rezultat o fistulă Nagano de tip D cu deconectarea drenajului biliar al unei porțiuni a ficatului rămas din substanța principală, în timp ce vascularitatea parenchimului este menținută. ERCP în aceste cazuri nu demonstrează nicio scurgere în prezența ieșirii fistulei în curs. Numai o fistulogramă sau o cholangiogramă percutanată directă a canalului segmentar implicat va demonstra conducta segmentului exclus care nu are legătură cu arborele biliar principal. Aceste cazuri necesită de obicei drenaj bilioenteric sau rezecția ficatului rezidual, care este adesea dificilă datorită prezenței aderențelor și sepsisului .
o abordare minim invazivă care utilizează adeziv fibrinic, ablația etanolului segmentului hepatic drenant sau embolizarea venei portale pentru a induce atrofia segmentului hepatic în cauză a fost propusă ca alternative mai puțin invazive la intervenția chirurgicală (Tabelul 4) (Figura 2) .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Scurgerile biliare în urma procedurilor nechirurgicale
ablația de frecvență Radio (RFA) este o tehnică frecvent utilizată pentru ablația tumorilor hepatice, atât metastatice, cât și primare. Leziuni ale ductului biliar, deși frecvente după această procedură, de obicei, nu se manifestă cu scurgeri; majoritatea cazurilor prezintă o dilatare ductală ușoară pe imagistică (Figura 3). Leziunile majore care prezintă bilom sau scurgeri sunt observate mai rar la 0,5% până la 5% pacienți și apar atunci când zona ablată este situată central în apropierea unei radicule biliare majore sau când leziunile de suprafață sunt ablate. Diferențele în incidența raportată pot fi, de asemenea, legate de diferența în numărul și dimensiunea leziunilor ablate în diferite rapoarte .
scurgerea bilei în urma drenajului percutanat al unui abces hepatic este adesea întâlnită. Unele cazuri de leziuni ale arborelui biliar intrahepatic datorate distrugerii țesutului hepatic, inclusiv radiculele biliare și canalele vasculare prin procesul inflamator, pot prezenta scurgeri de bilă în canalele venoase și prezente ca bilhemie (bilirubină crescută fără o creștere concomitentă a nivelurilor serice de transaminaze). Scurgerile biliare pot complica atât abcesele hepatice amoebice, cât și piogenice, cu o incidență raportată variind de la 5 la 27% (Figura 4). În majoritatea cazurilor, drenajul scade treptat și se oprește spontan; cazurile recalcitrante necesită ERCP și stenting sau drenaj nazobiliar pentru rezoluție. Într-o serie mare de 525 de pacienți cu abcese hepatice gestionate la un singur centru, 26 de pacienți cu fistulă biliară sau bilhemie au necesitat ERCP și drenaj stenting/nazobiliar cu rezoluție care apare în toate . Recent, același grup și-a prezentat rezultatele actualizate pe parcursul a 10 ani, cu 38 din 586 de pacienți cu abces hepatic care necesită stenting endoscopic sau drenaj nazobiliar pentru scurgeri biliare sau icter (bilhemie) .
8. Scurgerile intrahepatice ale ductului biliar după traumatisme Neiatrogene
scurgerile biliare pot duce la morbiditate semnificativă după traumatisme hepatice. După traumatism și hematom hepatic asociat cu leziuni ale canalelor biliare intrahepatice, influxul de bilă în hematom poate crește presiunea din interiorul acestuia, ducând la necroza țesutului hepatic înconjurător și formarea unui bilom (Figura 5).
scurgerile sunt mai frecvente după leziuni penetrante, în special în cazul în care a fost făcută o intervenție chirurgicală de control al daunelor și de ambalare perihepatic. În general, incidența leziunilor canalului biliar intrahepatic după traumatisme contondente pentru toate gradele de leziuni variază de la 2,8% la 7,4% . Cele mai multe cazuri de leziuni ale ductului biliar după traumatisme contondente sunt prezente ca biloame care pot fi gestionate conservator. Durerea asociată cu mărirea imaginii sau prezența infecției este gestionată prin drenaj percutanat în combinație cu ERCP (Figura 6). Scurgerile pot complica, de asemenea, leziunile hepatice de grad înalt în urma traumatismelor contondente, aproape două treimi dintre pacienții care necesită o intervenție chirurgicală dezvoltând scurgeri biliare, comparativ cu 17% în cazurile de leziuni hepatice de grad înalt, unde managementul neoperator are succes .
9. Concluzie
leziunile extrahepatice ale ductului biliar fiind mai frecvente adesea umbresc leziunile conductelor biliare intrahepatice. Acestea din urmă sunt, totuși, o cauză semnificativă de morbiditate după o intervenție chirurgicală hepatică, traumatisme contondente sau penetrante și unele proceduri nechirurgicale ablative sau de drenaj. Determinarea tipului de prejudiciu pe baza clasificării Nagano este utilă pentru a decide gestionarea optimă și probabilitatea de succes cu măsuri conservatoare. În timp ce majoritatea scurgerilor intrahepatice ale ductului biliar (Nagano tip A) sunt autolimitante și răspund la drenajul extern, unele scurgeri majore (Nagano tip B și C) necesită adesea ERCP și plasarea stentului în conducta biliară comună și câțiva pacienți selectați cu leziuni Nagano tip D necesită management chirurgical sub formă de anastomoze bilioenterice sau rezecție hepatică.