Streszczenie
wycieki żółci z wewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego są ważną przyczyną zachorowalności po operacji wątroby i urazie. Pomimo zmniejszenia śmiertelności z powodu operacji wątroby w ciągu ostatnich 20 lat, wskaźniki wycieków żółci nie zmieniły się znacząco. Oprócz opublikowanych operacyjnych wycieków żółci, wycieki mogą wystąpić po drenażu ropnia wątroby i ablacji guza. Większość wycieków żółci z wewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego jest przemijająca i zarządzana zachowawczo przez drenaż sam lub endoskopową dekompresję żółciową. Wybrane przypadki mogą wymagać ponownego otwarcia i drenażu jelitowego lub resekcji wątroby dla zarządzania.
1. Wprowadzenie
wycieki żółci wynikają głównie z uszkodzenia przewodu żółciowego pozawątrobowego podczas cholecystektomii . Wyciek żółci z wewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego jest rzadszy i na ogół następuje po operacji wątroby i po tępym lub przenikliwym urazie brzucha . Rzadziej wycieki żółci z wątroby mogą wynikać z drenażu ropnia wątroby lub niechirurgicznej ablacji zmian w wątrobie. Większość przecieków ma charakter przejściowy i ustępuje samoistnie lub po zabiegach niechirurgicznych, takich jak endoskopowa cholangiografia wsteczna i pankreatografia (ERCP) z sfinkterotomią i/lub stentowaniem . Kilku będzie wymagało korekty operacyjnej. Jednak te wewnątrzwątrobowe wycieki dróg żółciowych powodują znaczną zachorowalność pacjentów, co prowadzi do przedłużenia pobytu w szpitalu i wzrostu kosztów opieki zdrowotnej. Wycieki żółci po resekcji wątroby również zwiększają śmiertelność . W tym artykule omówimy, w jaki sposób definiuje się wycieki żółci, jakie są ich przyczyny i jak należy nimi zarządzać.
2. Definicja
najczęściej akceptowana definicja wycieku żółci wymaga obecności następujących:(1)wydzielanie żółci z rany i/lub drenażu jamy brzusznej, przy całkowitym poziomie bilirubiny >5 mg/mL lub trzykrotnym poziomie w surowicy, (2)pobranie żółci w jamie brzusznej potwierdzone przez aspirację przezskórną, (3) cholangiograficzne dowody wycieku barwnika z nieprzezroczystych dróg żółciowych .
3. Klasyfikacja
Nagano et al. sklasyfikowały pooperacyjne wycieki żółci na cztery typy:
Typ A: drobne wycieki z małych rodników żółciowych na powierzchni wątroby, które zwykle są samoograniczające się,
Typ B: nieszczelności spowodowane nieodpowiednim zamknięciem głównych gałęzi dróg żółciowych na powierzchni wątroby,
Typ C: uszkodzenie przewodu głównego zwykle w pobliżu wnęki,
Typ D: nieszczelność spowodowana przeciętym przewodem odłączonym od przewodu głównego.
wycieki typu A Zwykle zamykają się samoistnie z drenażem zewnętrznym, chociaż czasami może być wymagana ERCP i zwieracze.
typy B I C mogą być zarządzane przez ERCP i stentowanie połączone z drenażem kolekcji żółci.
wycieki typu D wymagają operacji i zespolenia bilioenterycznego lub, jeśli segment odpływowy jest mały, okluzji kleju fibrynowego lub ablacji kwasem octowym. Czasami może być wymagane operacyjne wycięcie wykluczonego segmentu .
4. Pooperacyjne wycieki żółci
4.1. Po operacji na torbiele Hydatid
częstość wycieków żółci po operacji na chorobę wątroby hydatid waha się od 4% do 28% . W przypadku powierzchownych małych torbieli bez wyraźnej komunikacji torbiel-żółć częstość występowania jest niska, ale wzrasta w przypadku głęboko zlokalizowanych torbieli, torbieli prawego płata i torbieli z torbielami córkowymi i satelitarnymi oraz przed-lub śródoperacyjnie zdiagnozowaną komunikacją torbiel-żółć. Agarwal et al. odnotowano 16% przypadków wycieków żółci w grupie 86 pacjentów, którzy byli operowani z powodu torbieli wątroby z hydatidem, z częstością wycieków większą po konserwatywnych zabiegach chirurgicznych, takich jak usunięcie samej endocysty, a nie po pericystektomii . Podczas operacji torbieli hydatid ważne jest unikanie barwnych środków bakteriobójczych, które mogą utrudniać identyfikację wycieków żółci. Należy skrupulatnie szukać przecieków za pomocą białych poduszek po usunięciu torbieli, jeśli zostanie przeprowadzona operacja zachowawcza i przezcystyczne wstrzyknięcie soli fizjologicznej/cholangiogram z podwiązaniem wszelkich przewodów z widocznymi wyciekami. W przypadku dużych połączeń torbielowo-żółciowych należy rozważyć umieszczenie rurki T lub zespolenie torbielowo-żółciowo-jelitowe .
nawet po badaniu śródoperacyjnym i zamknięciu wszelkich nieszczelnych kanałów, małe nieszczelności są nadal widoczne w 5% przypadkach. Są one w większości samoograniczające się i mogą być zarządzane za pomocą samego drenażu . W serii 304 przypadków wszystkie 10 wycieków wykryto spontanicznie zamknięte w ciągu 4-8 tygodni z prostym drenażem .
chociaż większość wycieków zamyka się samoistnie, prowadzą one do wydłużenia pobytu w szpitalu i mogą wymagać dodatkowych procedur, takich jak drenaż prowadzony ultradźwiękami lub ERCP z dekompresją żółciową (ryc. 1). ERCP i sfinkterotomia z lub bez pracy stentowania poprzez obniżenie ciśnienia w kanale śródbłonkowym i pomoc we wczesnym zamykaniu wycieków . Skroubis i in. mają zalecane wskazania do ERCP i sfinkterotomii z / bez stentowania. Podzielono przecieki na te o niskiej wydajności (<300 mL/dobę) i wysokiej wydajności (> 300 mL/dobę) i zalecono ERCP w przypadku przetok o wysokiej wydajności utrzymujących się powyżej 1 tygodnia lub gdy przetoki o niskiej wydajności nadal odprowadzają żółć powyżej 3 tygodni . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2. Po resekcji wątroby
częstość wycieków żółci po resekcji wątroby waha się od 2% do 30% w różnych seriach . Częstość występowania zależy od rodzaju, stopnia i przyczyny resekcji wątroby.
Resekcja wątroby w przypadku nowotworów
w ostatnich dwóch dekadach resekcje wątroby wykonywane są częściej ze zmniejszającą się śmiertelnością—duże ośrodki donoszą o wskaźnikach śmiertelności poniżej 5% . Jednak zachorowalność resekcji wątroby nadal pozostaje w zakresie 20-50%.
wycieki żółci po resekcji wątroby przy braku jakiegokolwiek zespolenia dróg żółciowych są główną przyczyną zachorowalności i prowadzą do długotrwałego drenażu, zbiorów w jamie brzusznej i ropni. Ponadto wycieki żółci prowadzą również do przedłużenia pobytu w szpitalu . Zgłaszana częstość wycieków żółci w różnych dużych seriach resekcji wątroby waha się od 2,5 do 12%.
częstość wycieku żółci wynosiła 8% w dużej serii 340 resekcji wątroby wykonanych z powodu nowotworów wątroby . W retrospektywnej analizie 205 resekcji wątroby, Erdogan i wsp. zgłaszano wycieki żółci z wewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego u 7,5% pacjentów-z większą częstością 9% po resekcji nowotworów złośliwych w porównaniu do 4% wycieków w przypadku łagodnych zmian-podczas gdy Clarke i wsp. odnotowane wskaźniki wycieku żółci wynoszące 6% po planowej resekcji wątroby również w przypadku łagodnych nowotworów . Jednak w innym dużym badaniu obejmującym 610 przypadków nie stwierdzono różnic w częstości wycieków żółci w przypadku nowotworów łagodnych w porównaniu z tymi, które wystąpiły w przypadku nowotworów złośliwych . Stwierdzono, że tylko resekcje wewnątrzwątrobowego raka dróg żółciowych są związane z większą częstością wycieku żółci . Może to być związane z głębokim umiejscowieniem guza wymagającego poważnej hepatektomii i rozwarstwienia w pobliżu głównych kanałów i płyty hilar . Wielu autorów zgłosiło mniejszą częstość występowania pooperacyjnych wycieków żółci z wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych podczas wyłuskania naczyń krwionośnych wątroby w porównaniu z resekcją . Jednak inni nie znaleźli znaczącej różnicy w szybkościach wycieków dla resekcji nieanatomicznych w porównaniu z anatomicznymi .
zakres i rodzaj resekcji również zostały zgłoszone być związane z częstością wycieków. Częstość występowania jest wyższa po centralnej hepatektomii z udziałem segmentów 4, 5 i 8, prawej sekcji przedniej (segmenty 5 i 8), lewej trisektomii, wycięciu izolowanego segmentu 4 i resekcji płata ogoniastego . Ponadto, lewa hepatektomia wiąże się z większymi wyciekami żółci prawdopodobnie z powodu drenażu z nieprawidłowego prawego tylnego przewodu łączącego lewy przewód (Tabela 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
wskaźniki wycieków są również wyższe, gdy hepatektomia jest połączona z resekcją dróg żółciowych i zespoleniami bilioenterycznymi . Częstość występowania wycieków żółci nie ma istotnego wpływu na technikę podziału szypułkowego (pozawątrobowego lub wewnątrzwątrobowego). Smyrniotis et al. stwierdzono podobną częstość wycieków żółci na retrospektywnym porównaniu 100 hepatektomii wykonanych z wewnątrzwątrobowym podziałem na szypułki w porównaniu do 50 resekcji wątroby wykonanych z podwiązaniem szypułki pozawątrobowej. Jednakże wycieki żółci po podwiązaniu wewnątrzwątrobowym były w większości samoograniczające się i przemijające w porównaniu z wyciekami po podwiązaniu zewnątrzwątrobowym szypułek, które prawdopodobnie były przedłużone i często wymagały ERCP i dekompresji żółciowej .
metoda transekcji nie wydaje się wpływać na szybkość wycieków. Tak więc nie było żadnej różnicy między użyciem kruszenia zacisku, ultradźwiękowego rozbioru, skalpela harmonicznego, zgrzewarki tkankowej lub Ligasure do resekcji wątroby . Częstość występowania wycieku żółci jest wyższa po resekcji wątroby wspomaganej częstotliwością radiową (RF -) w niektórych seriach, ale nie stwierdzono różnic w systematycznym przeglądzie bazy danych Cochrane porównującym różne techniki transekcji miąższowej .
nie wykazano również, aby zastosowanie zszywacza do przecięcia miąższu powodowało zwiększenie częstości wycieków żółci. W serii 62 kolejnych resekcji wątroby przy użyciu zszywaczy częstość wycieku żółci wynosiła 3% . Następnie 2 duże badania 101 resekcji wątroby z Pittsburgha, USA, i 300 miąższowych transekcji z Heidelbergu, Niemcy, przy użyciu zszywaczy zgłaszane nieszczelności 1% i 8%, odpowiednio .
początkowe obawy dotyczące wyższego wskaźnika wycieków dróg żółciowych po laparoskopowej hepatektomii były nieuzasadnione. W opublikowanym w 2009 roku przeglądzie 2804 przypadków resekcji wątroby z zastosowaniem laparoskopii lub laparoskopii odnotowano 1,5% przypadków wycieku żółci . Niższe wskaźniki wycieku żółci może być częściowo ze względu na wybór mniej złożonych przypadków laparoskopowej resekcji wątroby i ponieważ te resekcje są wykonywane głównie przez doświadczonych chirurgów wątrobowo-żółciowych z zaawansowanym treningu laparoskopowego.
Po Hepatektomii dawcy
żywa hepatektomia dawcy jest szczególną sytuacją, ponieważ operacja jest wykonywana u zdrowych osób; w związku z tym podejmowane są dodatkowe wysiłki w celu zmniejszenia zachorowalności pooperacyjnej, która może wpływać na powrót do zdrowia lub długotrwały pobyt w szpitalu. Zgłaszana częstość wycieków żółci po hepatektomii dawcy waha się od 0% do 9% (Tabela 3). Najczęstszym miejscem wycieku żółci jest przecięta powierzchnia wątroby, z małych gałęzi w płacie ogoniastym lub z blaszki hilarnej. Nieszczelności są niezmiennie samoograniczające się i same reagują na drenaż. Ocena posttransekcyjna dróg żółciowych w dawcy i miejsc wycieku powinna być starannie wykonana przy użyciu przezcystycznego cholangiogramu z użyciem kontrastu nieprzezroczystego radio lub przez zakroplenie barwników, takich jak błękit metylenowy lub indygotyna .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Zapobieganie wyciekom żółci po operacji wątroby
ważne jest, aby skrupulatnie zidentyfikować wszelkie nieszczelne kanały podczas i po transekcji i ostrożnie je podwiązać. Cholangiografia jest zalecana dla żywych dawców, aby upewnić się, że główny przewód nie jest uszkodzony, a także w celu identyfikacji wycieków . Dokładna kontrola pozostałej jamy jest również niezbędna po konserwatywnych operacjach torbieli hydatydowych i torbieli prostych oraz po wyłuszczeniu naczyniaków .
testowanie Potransekcyjne potencjalnych wycieków poprzez wstrzyknięcie soli fizjologicznej, błękitu metylenowego, indygokarminy lub ICG (zieleni Indocyjaninowej) jest zalecane przez wielu chirurgów w celu identyfikacji wycieków żółci z powierzchni cięcia lub płytki hilar, które, jeśli zostaną znalezione, powinny być zszyte. Większość chirurgów stosuje przezcystyczne wstrzyknięcie soli fizjologicznej, które jest w stanie zidentyfikować znaczące wycieki. . Jedyne randomizowane badanie, w którym oceniano skuteczność badania wycieków żółci z użyciem soli fizjologicznej, nie wykazało żadnych korzyści, jednak wskaźniki wycieków były niższe zarówno w badanych, jak i niezbadanych grupach, a w obu grupach zastosowano klej fibrynowy na powierzchni przecięcia . Następnie duża seria nonrandomized przez Yamashita et al. nie stwierdzono wycieków żółci w 102 kolejnych resekcjach wątroby po rozpoczęciu stosowania śródoperacyjnych testów z transcystycznym wstrzyknięciem soli fizjologicznej w porównaniu do 4,5% w 679 hepatektomiach bez testów szczelności . Nowa technika opisana przez japońskich chirurgów polega na wstrzyknięciu barwnika indocyjaninowego (ICG) przez rurkę transcystyczną, a następnie na obrazowaniu fluorescencyjnym. Autorzy poinformowali, że za pomocą tej techniki można wykryć niewielkie nieszczelności nie zidentyfikowane w badaniu szczelności z użyciem soli fizjologicznej . Cholangiografię fluorescencyjną ICG po resekcji wątroby w 52 przypadkach porównano z konwencjonalnym testem szczelności przy użyciu samego barwnika ICG w 50 przypadkach w innym badaniu. W grupie fluorescencyjnej zaobserwowano dodatkowe wycieki u 25 pacjentów, którzy zostali następnie podwiązani. Pooperacyjne wycieki wystąpiły u 10% w konwencjonalnej grupie badania szczelności w porównaniu do braku wycieków w grupie fluorescencji ICG . Jednak barwnik ICG nie jest łatwo dostępny wszędzie, a technika wymaga również specjalnego sprzętu do obrazowania fluorescencyjnego, aby był dostępny na sali operacyjnej. Ponadto kliniczny wpływ małych rumieńców na fluorescencję nie jest jasny. Podobna metoda NIR (ang. Near infrared imaging) została również zastosowana do śródoperacyjnej identyfikacji dróg żółciowych, ale technika ta jest nadal głównie eksperymentalna i nie jest powszechnie dostępna .
stosowanie kleju fibrynowego lub uszczelniaczy może być korzystne w zmniejszaniu wycieków żółci, jak donosi wielu autorów . Tylko w jednym randomizowanym badaniu oceniano nakładanie kleju fibrynowego na powierzchnię cięcia i stwierdzono niższe stężenia bilirubiny we wczesnym okresie pooperacyjnym . Jednak korzyści z zastosowania kleju fibrynowego i innego miejscowego środka uszczelniającego do marginesu resekcji w zapobieganiu wyciekom żółci nadal muszą zostać potwierdzone przez odpowiednio zaprojektowane badania .
6. Postępowanie z odłączonymi przewodami żółciowymi po resekcji wątroby
wycieki żółci z odłączonych przewodów żółciowych lub wykluczonych przewodów segmentowych po resekcji wątroby są zwykle związane z utrzymującym się drenażem lub nawracającym pobieraniem w jamie brzusznej. Najczęstszą przyczyną jest nieprawidłowa anatomia przewodu żółciowego lub nieanatomiczna resekcja, w wyniku której powstaje przetoka Nagano typu D z odłączeniem drenażu żółciowego części pozostałej wątroby od głównej substancji, przy zachowaniu unaczynienia miąższu. ERCP w tych przypadkach nie wykazuje żadnego wycieku w obecności trwającej przetoki. Tylko przetoka lub bezpośredni przezskórny cholangiogram zaangażowanego kanału segmentowego pokaże wykluczony kanał segmentowy, który nie ma połączenia z głównym drzewem żółciowym. Te przypadki zwykle wymagają drenażu bilioenterycznego lub resekcji resztkowej wątroby, co jest często trudne ze względu na obecność zrostów i sepsy .
zaproponowano małoinwazyjne podejście wykorzystujące klej fibrynowy, ablację etanolową odprowadzającego segmentu wątroby lub embolizację żyły wrotnej w celu wywołania atrofii danego segmentu wątroby jako mniej inwazyjne alternatywy dla operacji chirurgicznych (Tabela 4) (Rysunek 2) .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Wycieki żółci po zabiegach niechirurgicznych
ablacja o częstotliwości radiowej (RFA) jest powszechnie stosowaną techniką ablacji nowotworów wątroby, zarówno przerzutowych, jak i pierwotnych. Uszkodzenie dróg żółciowych, chociaż powszechne po tej procedurze zwykle nie objawia się wyciekami; w większości przypadków występuje łagodne rozszerzenie przewodów na obrazowaniu (ryc. 3). U 0,5% do 5% pacjentów obserwuje się rzadziej poważne uszkodzenia związane z bilomą lub wyciekami i występuje, gdy ablowany obszar znajduje się centralnie w pobliżu głównego rodnika żółciowego lub gdy zmiany powierzchniowe są ablowane. Różnice w zgłaszanej częstości mogą być również związane z różnicą w liczbie i wielkości zmian ablowanych w różnych raportach .
często występuje wyciek żółci po przezskórnym drenażu ropnia wątroby. Niektóre przypadki wewnątrzwątrobowego uszkodzenia drzewa żółciowego spowodowanego zniszczeniem tkanki wątroby, w tym rodników żółciowych i kanałów naczyniowych w procesie zapalnym, mogą powodować wyciek żółci do kanałów żylnych i występować jako bilhemia (podwyższone stężenie bilirubiny bez jednoczesnego zwiększenia aktywności aminotransferaz w surowicy). Wycieki żółci mogą komplikować zarówno amebiczne, jak i ropne ropnie wątroby, których częstość występowania waha się od 5 do 27% (rycina 4). W większości przypadków drenaż stopniowo maleje i zatrzymuje się samoistnie; oporne przypadki wymagają ERCP i stentowania lub drenażu nosowo-żółciowego do rozwiązania. W dużej serii 525 pacjentów z ropniami wątroby zarządzanymi w jednym ośrodku, 26 pacjentów z przetoką żółciową lub bilhemią wymagało ERCP i stentowania/drenażu nosowo-żółciowego z ustępowaniem występującym we wszystkich . Ostatnio ta sama grupa przedstawiła zaktualizowane wyniki w ciągu 10 lat u 38 Z 586 pacjentów z ropniem wątroby wymagających endoskopowego stentowania lub drenażu nosowo-żółciowego w przypadku wycieków żółci lub żółtaczki (bilhemia).
8. Wewnątrzwątrobowe wycieki dróg żółciowych po urazie Nieiatrogennym
wycieki żółci mogą prowadzić do znacznej zachorowalności po urazie wątroby. Po urazie i krwiaku wątroby związanym z uszkodzeniem dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych, napływ żółci do krwiaka może zwiększyć ciśnienie w nim, prowadząc do martwicy otaczającej tkanki wątroby i utworzenia biloma(ryc. 5).
przecieki są bardziej powszechne po urazach penetrujących, szczególnie w przypadku operacji kontroli uszkodzeń i pakowania okołobiegunowego. Ogólna częstość występowania wewnątrzwątrobowego uszkodzenia dróg żółciowych po tępym urazie dla wszystkich stopni urazu waha się od 2,8% do 7,4% . Większość przypadków uszkodzenia dróg żółciowych po tępym urazie obecne jako bilomaki, które mogą być zarządzane zachowawczo. Ból związany z powiększeniem obrazu lub obecnością infekcji jest kontrolowany przez drenaż przezskórny w połączeniu z ERCP (ryc. 6). Wycieki mogą również komplikować uszkodzenia wątroby o wysokim stopniu uszkodzenia po tępym urazie z prawie dwie trzecie pacjentów, którzy wymagają operacji rozwija wycieki żółci w porównaniu do 17% w przypadkach uszkodzenia wątroby o wysokim stopniu uszkodzenia, gdzie leczenie nieoperacyjne jest skuteczne .
zapalenie otrzewnej żółci, które wymaga laparotomii i drenażu, może być również kontrolowane przez minimalnie inwazyjne połączenie płukania laparoskopowego i dekompresji ERCP . Wycieki dróg żółciowych mogą być opóźnione po tępym urazie, ponieważ krwiak lub uszkodzenia wątroby mogą dewitalizować miąższ prowadzący do biloma i wycieku / bilhemii. W związku z tym zaleca się dalsze obrazowanie poza urazem wątroby stopnia 2-3 w celu oceny rozwoju biloma, kolekcji płynów lub powikłań naczyniowych .
9. Wniosek
pozawątrobowe urazy dróg żółciowych są częstsze często przyćmiają urazy dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych. Te ostatnie są jednak istotną przyczyną zachorowalności po operacji wątroby, tępym lub penetrującym urazie i niektórych niechirurgicznych procedurach ablacyjnych lub drenażowych. Określenie rodzaju urazu na podstawie klasyfikacji Nagano jest przydatne w podejmowaniu decyzji o optymalnym zarządzaniu i prawdopodobieństwie sukcesu przy zastosowaniu środków zachowawczych. Podczas gdy większość wewnątrzwątrobowych wycieków dróg żółciowych (Nagano typu A) samoogranicza się i reaguje na drenaż zewnętrzny, niektóre poważne wycieki (Nagano typu B I C) często wymagają ERCP i umieszczenia stentu we wspólnym przewodzie żółciowym, a kilku wybranych pacjentów z urazem Nagano typu D wymaga leczenia chirurgicznego w postaci zespoleń bilioenterycznych lub resekcji wątroby.