Subscreva
Clique aqui para gerenciar alertas de E-mail
De Volta ao Healio
Back to Healio
o tendão proximal é um local comum de lesões atléticas. Os atletas que participam em esportes que exigem sprinting, salto, aceleração e desaceleração estão em maior risco.
O indicador mais forte da lesão recorrente é a lesão anterior do tendão umbilical. Outros factores de risco incluem idade, aumento do Índice de massa corporal e diminuição da flexibilidade de flexão da anca. O papel da flexibilidade do tendão na previsão e prevenção da lesão proximal do tendão é controverso, mas muitas vezes considerado como um fator de risco potencial. Uma vez que a maioria das lesões proximais do tendão ocorrem no início da temporada do atleta, as oportunidades de prevenção podem existir, especialmente com ênfase no treinamento de força excêntrico.
uma das lesões mais frequentemente encontradas na medicina desportiva é a estirpe do tendão proximal na junção miotendínea. Estes podem ser tratados com sucesso com meios não operativos, incluindo compressão, suporte de peso limitado, modalidades e mobilização progressiva. Avulsões completas e retraídas de origem tendinosa, embora menos comuns, estão aumentando na incidência e são mais frequentemente tratadas cirurgicamente. A reparação cirúrgica de avulsões agudas completas resulta em resultados subjetivos significativamente maiores, taxa de retorno ao nível pré-lesão do Esporte, e força e resistência do que Gestão não cirúrgica. Embora o reparo forneça alívio de dor confiável, bom resultado funcional, alta satisfação do paciente e excelentes taxas de cura (via IRM), força de tendão e retorno ao nível de pré-lesão do esporte nem sempre é totalmente restaurado.
Figura 1. Com o paciente na posição propensa, a equimose posterior da coxa é vista neste caso de ruptura proximal do tendão.
Figura 2. Observa-se o aparecimento de ruptura crónica proximal do tendão umbilical. Semelhante à deformidade do” popeye ” com ruptura do Bíceps brachii no braço, a perda de fixação da origem proximal do tendão permite uma deformidade posterior significativa da coxa com encurtamento e abaulamento.
Imagens: Harris JD
O objetivo deste artigo é descrever a técnica cirúrgica utilizada pelos autores para tratar com êxito aguda e crônica arrombados do proximal da coxa.
a apresentação e o diagnóstico clínicos
doentes que apresentam rupturas proximais no tendão umbilical notificam tipicamente uma lesão aguda com dor súbita, espasmo muscular e dificuldade em ambulação. O mecanismo descrito é geralmente uma contração rápida e excêntrica do tendão (por exemplo, esqui aquático, futebol, quedas e bull-riding) com flexão do quadril e extensão do joelho. Frequentemente, andar requer uma perna rígida para evitar a flexão da anca ou do joelho que exacerbaria a dor. Muitas vezes notado é a descrição da sensação ou som de um “pop”.”Pacientes com rupturas completas podem apresentar quantidades notáveis de equimose na coxa posterior, joelho e bezerro (Figura 1). A coxa posterior proximal é sensível sobre um defeito tendinoso geralmente palpável distal à tuberosidade isquial. Melhor apreciado na posição propensa, força de flexão do joelho e um “sinal de corda do arco” (tensão palpável nos tendões distais do tendão) são muitas vezes ausentes. Dependendo do grau de inchaço, os sintomas de neuropatia ciática podem estar presentes devido à compressão local. o diagnóstico falhado e tardio em doentes com avulsão proximal do tendão umbilical pode levar a sintomas crónicos que necessitam de cuidados devido à dor, fraqueza, rigidez, falta de resistência e mesmo deformidade significativa (Figura 2). Estas lesões têm mais frequentemente espasmo muscular, atrofia, deformidade e ciática dolorosa. Pacientes com rupturas crônicas completas que passam por tratamento cirúrgico muitas vezes demonstram melhores resultados, força, resistência e retorno ao esporte, mas não tão bem como reparação aguda. Além disso, a taxa de complicações e re-ruptura é maior com a cirurgia para avulsões crônicas (vs. agudas).
Figura 3. A IRM Coronal ponderada com T2 de ruptura completa proximal do tendão com grande hematoma e retracção do tendão é mostrada. como em quase todas as lesões músculo-esqueléticas, o trabalho de imagiologia começa com radiografias simples. Estes podem demonstrar tuberosidade isquial em avulsões ósseas ou deposição de cálcio no tendão proximal. A imagem avançada inclui a ressonância magnética, que ilustra a localização da lesão (número de tendões e retração), o grau de inchaço local (hematoma) (Figura 3) e a proximidade do nervo ciático.
indicações
o tratamento cirúrgico é indicado com base no número de tendões envolvidos, na quantidade de retracção dos tendões e noutros factores relacionados com o doente (i.e., saúde geral e níveis de actividade). Se apenas um tendão estiver envolvido ou vários tendões estiverem envolvidos sem retração (<2 cm), o tratamento não cirúrgico pode ser bem sucedido. Os doentes com desejos de regressar à actividade completa e lesões multi-tendinosas com mais de 2 cm de retracção merecem consideração para reparação cirúrgica. Embora menos bem sucedido e menos previsível, a reparação cirúrgica no ambiente crônico também pode ser justificada, mas pode exigir neurolise ciática e aumento da reparação com aloenxertos. a musculatura do tendão umbilical é constituída pelos bíceps femoris (cabeças longas e curtas), semimembranosus e semitendinosus. A “pegada” para a origem proximal é grande, aproximadamente 3 cm de largura e comprimento, no aspecto inferolateral da tuberosidade isquial. Os bíceps longos e semitendinosus formam um tendão conjunto sobre a tuberosidade isquial lateral, enquanto a origem semimembranosus é apenas medial. O nervo ciático está localizado na lateral da origem do tendão proximal, entrando no campo cirúrgico sob o piriformis na coxa posterior. O nervo femoral posterior atravessa também sob o piriformis para a parte posterior da coxa, abaixo do glúteo máximo para correr profundamente para a fáscia glútea e fáscia lata sobre a longa cabeça dos bíceps femoris.
descrição cirúrgica
sob anestesia geral, o paciente é posicionado na tabela operativa propensa, com a quebra na tabela flexionada na pélvis, para permitir que a tuberosidade isquial rode para o campo cirúrgico. Embora possa ser utilizada uma incisão cutânea longitudinal ou transversal, uma incisão transversal na dobra glútea proporciona uma exposição suficiente com uma excelente cosmese no cenário agudo (Figura 4). Mesmo com retração de tendões extensos de forma aguda, mobilidade suficiente da pele permite uma excursão de tendões e re-aproximação à tuberosidade. O defeito do tendão é geralmente palpável e permite uma colocação precisa da incisão. Deve ter-se o cuidado de evitar o nervo cutâneo posterior do fémur e os seus ramos. A fáscia glútea é incisiva, e a borda livre inferior do glúteo máximo é retraída proximalmente usando um retractor rombo, expondo a fáscia profunda da coxa sobre o tendão proximal. Gluteus maximus pode ser dividido em linha com suas fibras se a borda livre inferior projeta distalmente o suficiente para impedir a visualização satisfatória da tuberosidade. No entanto, evite dissecação excessiva para preservar o nervo glúteo superior.
Figura 4. A localização da incisão transversal da pele na dobra glútea pode ser vista.
a fáscia profunda é incisiva longitudinalmente, muitas vezes com a expressão de um grande hematoma, expondo o toco do tendão avulsado e tuberosidade isquial. Um pseudocapsule com hematoma pode ser encontrado de forma aguda, enquanto um extenso tecido cicatricial pode ser encontrado na situação crônica. Em qualquer das situações, o nervo ciático é identificado profundo e lateral ao tendão proximal e deve ser protegido em todos os momentos. O tendão é identificado, mobilizado e preparado para sutura (Figura 5). Qualquer tronco restante do tendão é retirado do ísquio inferolateral, criando uma superfície óssea para cicatrizar. Múltiplas âncoras de sutura (geralmente duas ou três) são colocadas no ísquio lateral. Coloque apenas um membro de cada sutura (através da técnica de Krackow) no tendão para permitir uma “técnica de roldana”, reduzindo o tendão à pegada anatômica (Figura 6).
Figura 5. A extremidade proximal do tendão umbilical é identificada, mobilizada e preparada para sutura.no caso de ruptura crónica do tendão, é necessária uma incisão longitudinal da pele para facilitar a exposição e mobilização dos tendões, a adesiólise e a neurolise ciática. Embora a remoção da cicatriz fibrosa tendinosa seja justificada, tome cuidado para evitar encurtamento iatrogênico excessivo. A preparação e re-fixação do tendão e dos ossos são realizadas de forma semelhante às lesões agudas, desde que o tendão possa ser mobilizado para a tuberosidade isquial. Dependendo da cronicidade da lesão, o músculo do tendão pode ser marcado para o nervo ciático e requer uma dissecção cuidadosa, neurolise e mobilização do tendão para trazer o tendão de volta à sua inserção anatômica. Em alguns casos, o tendão pode não ser mobilizado para o ísquio ou estar sob tensão, e os autores preferem usar o aloenxerto de Aquiles para aumentar a reparação proximal do tendão (Figura 7). Em um paciente com um tendão proximal intacto com dor e fraqueza que falhou no tratamento conservador, a abordagem cirúrgica é semelhante, com desbridamento do tecido cicatricial e retenção do tendão normal anexado.
Figura 6. Este diagrama ilustra a ” técnica de roldana.”Um membro de cada sutura é colocado no tendão, e o outro membro é deixado livre. Isto permite que o tendão seja reduzido anatomicamente à pegada proximal do tendão no ísquio lateral.
Figura 7. Esta ruptura crónica proximal do tendão de Aquiles requereu uma reconstrução do Alo enxerto do tendão de Aquiles.uma vez atingida a fixação segura do tendão ao osso, a ferida cirúrgica é fechada em camadas. Hemostase meticulosa deve ser alcançada para evitar hematoma pós-operatório e compressão do nervo ciático. Aplica-se um penso estéril. Pode também aplicar-se uma ortose da anca ou do joelho para evitar tensões indevidas na reparação. as instruções iniciais do pós-operatório incluem o Suporte de peso do dedo do pé com muletas e a prevenção de posições que poderiam colocar uma tensão extrema na reparação. Estas posições são flexão da anca e extensão do joelho. Aparelho restritivo da Gama de movimentos da anca que impede a flexão pode ser utilizado até 6 semanas após a cirurgia. Se a tensão estiver presente no local de reparação, a extensão do joelho pode também ser limitada a 30° a 45° com uma joelheira articulada. É proibida a actividade activa do tendão umbilical. A progressão dos portadores de peso e o restabelecimento gradual do movimento da anca e do joelho começa às 6 semanas do pós-operatório e pode avançar durante as 6 semanas seguintes. Os exercícios de hamstring levemente concêntricos são iniciados às 6 semanas, em conjunto com a estabilização do núcleo e da anca. O fortalecimento ativo concêntrico e excêntrico pode começar em 3 meses, com jogging leve, sprints leves curtos e pliometria de cadeia fechada. O retorno a exercícios específicos de esportes e esportes competitivos pode começar em 6 meses a 12 meses. conclusões reparação cirúrgica da ruptura proximal do tendão melhora de forma fiável a dor e a função com excelente satisfação do doente. Um estudo recente na nossa instituição analisou 15 pacientes consecutivos (média de 45 anos) que foram reparados no seguimento médio de 3 anos. Todos os 11 pacientes que participaram de pré-lesão esportiva foram capazes de retornar, no entanto 45% relataram uma diminuição no nível atual de atividade. A força isocinética foi de 78% vs. o lado contralateral. Várias medidas de resultados demonstraram melhorias significativas. Este artigo descreveu uma técnica cirúrgica segura e reprodutível usada para tratar com sucesso esta lesão. Arnason a, Sigurdsson S, Gudmundsson A, et al. Factores de risco para lesões no futebol. Sou Médico Desportivo. 2004; 32: 5S-16S. Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, et al. Resultados clínicos e de imagiologia por ressonância magnética após reparação cirúrgica de rupturas completas no tendão proximal: o tendão cura? Sou Médico Desportivo. 2012. Cohen S, Bradley J. acute proximal hamstring rutura. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15: 350-355. Engebretsen A, Myklebust G, Holme i, BahrR. Factores de risco intrínsecos para lesões nos tendão umbilical entre jogadores de futebol masculino. Sou Médico Desportivo. 2010;38(6):1147-1153. Harris JD, Griesser MJ, Best TM, Ellis TJ. Treatment of proximal hamstring ruptures-A systematic review. Int J Sports Med. 2011;32(7):490-495. Orava S, Kujala UM. Ruptura da origem isquial dos músculos do tendão. Sou Médico Desportivo. 1995;23(6):702-705. Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. Avulsões proximais completas: uma série de 41 doentes com tratamento operativo. Sou Médico Desportivo. 2008;36(6):1110-1115. Witvrouw e, Danneels L, Asselman P, D’have T, et al. Flexibilidade muscular como um fator de risco para o desenvolvimento de lesões musculares em jogadores profissionais de futebol masculino: um estudo prospectivo. Sou Médico Desportivo. 2003;31:41-46. Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J. Avulsion of the proximal hamstring origin. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(11):2365-2374.
para mais informações:
- Charles A. Bush-Joseph, MD; Joshua D. Harris, MD; e Shane J. Nho, MD, MS, pode ser alcançado no Midwest Ortopedia no Rush, Rush University Medical Center, 1611 West Harrison Street, Chicago, IL 60612. e-mail: [email protected] divulgações: Bush-Joseph é um consultor não remunerado para a fundição. O Harris não tem informações financeiras relevantes. A Nho é consultora para Stryker, Pivot Medical e Ossur, e recebe apoio de pesquisa de Stryker, Pivot Medical e Allosource. O apoio à pesquisa institucional para o estudo foi fornecido por Smith & Nephew, Arthrex, Ossur and DePuy Mitek.
Subscreva
Clique aqui para gerenciar alertas de E-mail
De Volta ao Healio
de Volta para Healio