52-year-old mulher com uma história de hipotireoidismo, a esquerda da tireóide

Problema: Maio de 2012

a 52-year-old woman with a history of hypothyroidism and a left tiroid nodule presents to the endocrinine clinic for follow-up. Ela foi inicialmente encaminhada 7 anos antes para o exame físico. a ecografia da tiróide revelou uma glândula tiroideia heterogénea, hipoecóica e hipervascular (Figura 1) com um nódulo do lobo médio esquerdo hiperecóico de 8 mm (figuras 2A e 2B). A biópsia não foi realizada porque o nódulo foi inferior a 1 cm, como recomendado pela Associação Americana de tireóide para nódulos e câncer. Ela tem tomado levotiroxina 50 mcg por via oral diariamente nos últimos 2 anos com um nível normal hormonal estimulante da tiróide.

hoje em dia, ela não tem queixas e não relaciona problemas em engolir, mudança no tamanho do pescoço ou mudança na voz. A ecografia da tiróide na clínica endócrina mostrou um aumento difuso do parênquima da glândula com uma ecotextura heterogênea, linhas hiperecóicas e aumento do fluxo vascular (figuras 1A, B). Além disso, o nódulo esquerdo tinha aumentado em tamanho para 1,4 cm × 1,1 cm × 1,2 cm e um novo nódulo direito foi identificado medindo 0,9 cm × 0,8 cm × 0,5 cm. Ambos os nódulos eram sólidos, hiperecóicos comparados com o resto do parênquima hipoecóico, com margens bem definidas com vascularidade intranodular e periférica escante. Foi tomada a decisão de fazer uma biopsia ao nódulo da tiróide esquerdo.

Stephanie L. Lee

Mateus Spitzer

ultra-som típico de tireoidite de Hashimoto inclui grosseiro, heterogêneo, hipoecogênico parênquima com um padrão micronodular e hyperechoic linhas ou septations sugestivos de fibrose (Figura 1A). A diminuição da ecogenicidade é resultado de infiltração linfocítica, enquanto que as linhas hiperecóicas são bandas de fibrose que correm através do parênquima, típico da patologia da tireoidite de Hashimoto. Além disso, minúsculos micronódulos hipoecóicos de 1 mm a 7 mm são característicos da tiroidite com um valor preditivo positivo para a tiroidite de Hashimoto de 95%. Pensa-se que estes minúsculos nódulos também são hipoecóicos devido a depósitos de linfócitos com uma jante ecogênica devido às cadeias fibrosas ao longo do parênquima (figura 1A).

no Doppler de cores, a tiróide pode variar de ligeiramente hipervascular a marcadamente hipervascular (figura 1B). Além da forma difusa da tireoidite de Hashimoto, nódulos discretos dentro do parênquima difusamente anormal podem ocorrer. Embora esta seja uma tiroidite focal dentro de uma tiróide sonograficamente normal, é incomum e representa cerca de 5% dos nódulos da tiróide. Este paciente tinha nódulos hiperecoicos sólidos no fundo do parênquima hipoecoico de tiroidite crônica. Estes nódulos têm a aparência de nódulos de” cavaleiro branco ” em um fundo preto. Estes nódulos são geralmente benignos com um risco muito baixo de malignidade.

Figura 1. Ecografia da tiróide. Visão sagital do lobo direito da tiróide com alterações típicas da tiroidite. A) imagens Sagitárias que mostram hipoecogenicidade (a mesma cor que os músculos da precinta sobrepostos), heterogeneidade e linhas hiperecóicas. B) fluxo vascular difuso com análise Doppler.

Figura 2. Nódulos de cavaleiro branco em tireoidite crónica. Os nódulos de cavaleiro branco (flechas) são sólidos, hiperecóicos (brancos em comparação com o resto do parênquima da tiróide) no fundo da tiroidite crônica (hipoecóico, heterogêneo e hipervascular). A) transversal esquerdo. B) transversal esquerdo + Doppler. C) transversal direito. D) Direita+ Doppler.um grande estudo multicêntrico demonstrou que apenas 11% dos nódulos em glândulas com alterações hipoecóicas difusas da tiroidite crónica eram sólidos e hiperecóicos. Bonavita e colegas caracterizaram os padrões sonográficos de 500 nódulos benignos e malignos da tireóide. Um dos 10 padrões morfológicos foi o padrão de cavaleiro branco descrito como um nódulo uniformemente hiperecóico em um fundo hipoecóico típico da tireoidite de Hashimoto. É fundamental que o nódulo hiperecóico tenha fronteiras bem definidas, sem vascularidade ou seja isovascular com o resto do parênquima da tiróide e sem calcificação. Citologia de 17 nódulos de cavaleiro branco no relatório eram nódulos colóides benignos ou tireoidite de Hashimoto.

em um estudo retrospectivo de 2011 de 811 nódulos, pesquisadores relataram que os nódulos de cavaleiro branco tinham 100% de especificidade para a ausência de malignidade. Em 2010, um grande estudo multicêntrico de nódulos na tiroidite de Hashimoto também descobriu que nenhum dos nódulos sólidos e hiperecóicos na tiroidite de Hashimoto continha câncer. Estes estudos apoiam o conceito de que não é necessário biopsia nódulos de cavaleiro branco.

The 2009, revised ATA guidelines did not address this specific type of white knight nodule, but these data are only recently published. Com a nossa paciente, discutimos o risco muito baixo de malignidade dos nódulos da tiróide anotados no ultra-som e recomendados contra a biopsia em favor da espera vigilante. A TSH tinha 1.8 mcIU / mL e continua a tomar levotiroxina 50 mcg por via oral diariamente. Ela vai voltar dentro de 12 meses para repetir o exame de ultra-som da tiróide.

Stephanie L. Lee, MD, PhD, is associate professor of medicine; associate chief, section of endocrinology, diabetes and nutrition; and associate professor of medicine at the Boston Medical Center. Matthew Spitzer, MD, é um fellow em Endocrinologia, seção de endocrinologia, diabetes e nutrição, no Centro Médico de Boston.

Para mais informações:

• Anderson L. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:216-222. bonita JA. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:207-213. Cooper DS. Tireoide. 2009;19:1167-1214. Virmani V. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:891-895.

Disclosure: Drs. Spitzer e Lee report no relevant financial disclosures.