dyskusja
chirurdzy są zbyt zaznajomieni z potencjalnie niszczącymi konsekwencjami wycieku zespoleń . Pacjenci klasycznie rozwijać bolesny ból brzucha, tachykardia, wysokie gorączki i sztywny brzuch, często towarzyszy niestabilności hemodynamicznej. W takich przypadkach pilny powrót na salę operacyjną w celu wymywania otrzewnej i odprowadzania kału jest zwykle wymagany; długotrwały pobyt na oddziale intensywnej terapii i śmierć nie są rzadkością. Śmiertelność w przypadku zespolenia w literaturze zazwyczaj mieści się w przedziale 10-15%.8-11 ponadto, wyciek zespolenia był związany ze zwiększonym nawrotem miejscowym i zmniejszonym przeżyciem po operacji raka jelita grubego.12,13
jednak u dużej liczby pacjentów, u których ostatecznie stwierdzono wyciek zespolenia, dochodzi do bardziej podstępnej prezentacji, często z niską gorączką, przedłużonym niedrożnością jelit lub niepowodzeniem w rozwoju.U tych pacjentów postawienie diagnozy może być znacznie trudniejsze, ponieważ przebieg kliniczny jest często podobny do innych pooperacyjnych powikłań zakaźnych. Zwykle wymagane jest obrazowanie radiologiczne; nawet wtedy diagnoza może być nieuchwytna lub przynajmniej niepewna.
uważamy, że ta ostatnia grupa pacjentów często wymyka się wykryciu, gdy wykonywane są Analizy retrospektywne, tym samym rażąco nie doceniając rzeczywistej częstości występowania zespolenia po zespoleniu jelit. Pacjenci ci są często wypisywani ze szpitala bez prawidłowej diagnozy w obecnym środowisku ograniczania kosztów, ponieważ ich niespecyficzne objawy (tj. brak apetytu, brak prosperowania) nie są wystarczające, aby „uzasadnić” dalszą hospitalizację (tj. „zrobi lepiej w domu”). Czterdzieści dwa procent pacjentów w tej serii z wyciekiem zostało odesłanych ze szpitala do domu; być może nie zostali zidentyfikowani na podstawie tradycyjnego audytu retrospektywnego, ponieważ większość badań wykorzystuje wypisanie ze szpitala jako punkt końcowy badania.
odróżnienie „zespolenia” od ropnia pooperacyjnego, zwłaszcza retrospektywnie, może być bardzo trudne. O ile nie zostanie przeprowadzona jednoczesna Kontrola pacjentów zakwalifikowanych jako ropień pooperacyjny, niektóre wycieki zostaną pominięte. W wielu przypadkach w naszej bazie danych byliśmy w stanie wykazać, że ropień pooperacyjny był spowodowany małym wyciekiem zespolenia.
chociaż Literatura obfituje w badania, które określają szybkość wycieku zespolonego, rzadko można dowiedzieć się, co stanowi „wyciek.”Bruce i wsp. przeprowadzili systematyczny przegląd badań mierzących częstość występowania nieszczelności zespoleń po operacjach przewodu pokarmowego; w 97 badanych badaniach było łącznie 56 odrębnych definicji nieszczelności zespoleń.Wyciek może być zdefiniowany przez konieczność ponownego otwarcia, wyniki badań klinicznych lub kryteria radiologiczne, co utrudnia lub uniemożliwia porównanie badań. Co więcej, zazwyczaj występuje „odcięcie” po 30 dniach pooperacyjnych i / lub wypisanie ze szpitala do diagnozy, które nie uda się uchwycić wielu wycieków, jak wyraźnie pokazuje nasze badanie.
uważamy, że nasza duża prospektywna baza danych, prowadzona przez niezależnego lekarza pielęgniarki z równoczesnym przeglądem przez panel chirurgiczny, zapewnia o wiele dokładniejszą reprezentację prawdziwej częstości występowania i prezentacji wycieku zespolonego. W porównaniu z innymi seriami, prawdopodobnie obejmowaliśmy wielu pacjentów z niewielkimi nieszczelnościami, które mają tendencję do pojawiania się w późniejszym okresie klinicznym i często mogą być leczone bez dywersji kału.16 nasza niska śmiertelność (5 .7%) prawdopodobnie stanowi znacznie większą reprezentację małych wycieków, chociaż ulepszenia w zakresie opieki krytycznej mogły również odegrać pewną rolę.
tomografia komputerowa wydaje się być o wiele bardziej pomocna niż lewatywa kontrastowa w diagnostyce radiologicznej wycieku. Lewatywy kontrastowe nie wykrywały wycieku w 60% przypadków. Jednak w 2 przypadkach, w których tomografia komputerowa była negatywna i podejrzewano wyciek, lewatywa kontrastowa skutecznie zdiagnozowała wyciek, sugerując komplementarny charakter tych testów diagnostycznych. Chociaż liczby są małe, tomografia komputerowa wydaje się być procedurą radiologiczną z wyboru w celu zdiagnozowania zespolenia po operacji jelitowej, gdy same wyniki kliniczne są niewystarczające.
chociaż nasz wskaźnik wycieku (2,7%) jest korzystny w porównaniu z publikowaną literaturą, byliśmy zaskoczeni i zaniepokojeni uderzająco wyższym wskaźnikiem wycieku zespoleń po zespoleniu jelitowo-odbytniczym. Chociaż całkowita liczba pacjentów w tej podgrupie była stosunkowo niewielka (30), wzrost był bardzo znaczący. Wszystkie 7 wycieków wystąpiło u pacjentów, którzy mieli zespolenie skonstruowane za pomocą zszywacza kołowego z zastosowaniem techniki podwójnego zszywania; 5 pacjentów miało kolektomię subtotalną z powodu wielu synchronicznych nowotworów i 2 z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna. Przyczyna naszych słabych wyników w tej podgrupie jest niepewna, chociaż kolektomia subtotalna była wcześniej związana ze zwiększonym współczynnikiem wycieku.17 zastanawiamy się, czy końcowa krtań u niektórych pacjentów może być zbyt wąska i/lub cienkościenna dla atraumatycznego umieszczenia Kowadła zszywacza kołowego i planujemy zmienić naszą technikę zespolenia w tej podgrupie.
byliśmy również pod wrażeniem wyraźnego podobieństwa wskaźników wycieków wśród innych lokalizacji, które wynosiły od 0,9% do 3,5%. Wyższe wskaźniki wycieków są zwykle zgłaszane w przypadku niskich zespoleń miednicy lub zespoleń do kanału odbytu.18-23 stopień szczelności zespolenia jelita grubego i koloanalu wynosił odpowiednio 2,5% i 0% w tej serii. Ważne jest jednak, aby pamiętać, że pacjenci, którzy mieli bliższą przetokę przekierowującą, zostali wykluczeni z analizy w tej serii. Niemniej jednak, nasze wyniki sugerują, że niski wskaźnik wycieków można osiągnąć u odpowiednio dobranych pacjentów.
chociaż uważamy, że nasza baza danych i metodologia oferują istotne korzyści w porównaniu z poprzednimi badaniami dotyczącymi zespolonego wycieku, nadal mogliśmy pominąć niewielką liczbę wycieków. Pacjenci, u których doszło do zespolenia, leczeni w innej instytucji, mogli uniknąć naszego wykrycia. Jednak University of Vermont / Fletcher Allen Healthcare jest jedynym szpitalem opieki trzeciorzędowej obsługującym duży obszar geograficzny; wydaje się mało prawdopodobne, aby te powikłania były leczone w odległych szpitalach społecznościowych. Ponadto, ponieważ nasza baza danych zawierała obserwację ambulatoryjną, mieliśmy dodatkową możliwość uchwycenia powikłań leczonych w innych ustawieniach. Innym czynnikiem zakłócającym jest rozróżnienie pomiędzy” prostymi ” ropniami pooperacyjnymi a wyciekiem zespoleniowym w wybranych przypadkach. Chociaż staraliśmy się stosować rygorystyczne kryteria kliniczne i radiologiczne, istnieją przypadki, w których rozróżnienie nie może być wykonane z absolutną pewnością.