Ludzkie ciało posiada niesamowitą zdolność do utrzymania stabilnego i stałego środowiska wewnętrznego. Dzięki złożonemu i dobrze regulowanemu układowi hormonalnemu organizm zależy od hormonów i chemicznych szlaków sygnałowych, aby reagować na zewnętrzne naprężenia, takie jak zmiany temperatury, pH i poziomu glukozy we krwi. We współczesnej medycynie ten stan stacjonarny jest określany jako ” homeostaza.”
cukrzyca (DM) odnosi się do grupy zaburzeń metabolicznych, w których zdolność organizmu do wytwarzania insuliny lub reagowania na nią jest osłabiona.1 powoduje to nieprawidłowy metabolizm węglowodanów, który ostatecznie prowadzi do podwyższonego poziomu glukozy we krwi. Dlatego DM reprezentuje sytuację, w której homeostaza organizmu jest zaburzona.
w Kanadzie częstość występowania DM rośnie. W 2015 roku około 3,4 miliona Kanadyjczyków (9,3% populacji) żyło z DM.2 częstość występowania DM jest najwyższa w populacji osób w podeszłym wieku. W związku z postępem w medycynie i technologii oraz wzrostem populacji geriatrycznej Kanady (tj. ponieważ ta grupa wiekowa ma teraz dłuższą długość życia), oczekuje się, że częstość występowania DM jeszcze bardziej wzrośnie. Do 2022 r. spodziewane są dodatkowe 2 mln przypadków DM.3
Klasyfikacja i etiologia cukrzycy
większość przypadków DM można zaklasyfikować jako typ 1 (T1DM) lub typ 2 (T2DM). Przedcukrzycowe odnosi się do stanu, w którym poziom glukozy we krwi jest podwyższony, ale nie na tyle wysoki, aby uzasadnić diagnozę T2DM. Osoby z cukrzycą mają zwiększone ryzyko rozwoju DM w przyszłości.4 aby odpowiednio zarządzać pacjentami z DM, klinicysta powinien być w stanie zrozumieć i odróżnić T1DM od T2DM.
cukrzyca typu 1
około 5-10% wszystkich przypadków DM to T1DM, który wcześniej był znany jako insulinozależny DM.5 stan charakteryzuje się hiperglikemią, która jest wtórna do autoimmunologicznego zniszczenia komórek trzustki produkujących insulinę komórek beta.Etiologia destrukcji komórek beta trzustki jest nieznana, ale uważa się, że wynika ona z połączenia słabo zdefiniowanych czynników genetycznych i środowiskowych. Proces autoimmunologiczny może rozpocząć się w niemowlęctwie i, chociaż większość przypadków obecnych u dzieci lub młodych dorosłych, choroba może objawiać się w każdym wieku.W badaniach klinicznych u pacjentów może występować wielomocz, polidypsja lub polifagia, a w wielu przypadkach T1DM prowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny, a w następstwie do kwasicy ketonowej.Pomimo zwiększonego głodu, u pacjenta z T1DM oczekuje się utraty wagi.Można to przypisać zaburzonemu mechanizmowi wychwytu glukozy w komórkach, charakterystycznemu dla osób z zaburzoną czynnością insuliny.
cukrzyca typu 2
Ta klasa DM, która stanowi 90-95% wszystkich przypadków, charakteryzuje się przewlekłą hiperglikemią, która wynika ze zmiennej wady wydzielania insuliny, działania lub obu.7 ryzyko rozwoju T2DM zwiększa się przez otyłość, wzrost wieku i brak aktywności fizycznej.7 Nowe badania sugerują, że podatność genetyczna odgrywa rolę w ryzyku, chociaż mechanizmy dziedziczności są tylko częściowo zrozumiałe.U pacjentów z T2DM występuje ogólne zmniejszenie średniej długości życia, które jest wtórne do zwiększonego ryzyka chorób układu krążenia, udaru mózgu, neuropatii obwodowej i chorób nerek.7,9
Patofizjologia i powikłania
insulina jest hormonem peptydowym, który odgrywa ważną rolę w regulacji poziomu glukozy we krwi. Jest on szybko wydzielany do krwi w odpowiedzi na zmiany stężenia cukru we krwi.10 kiedy stężenie cukru we krwi wzrasta (tj., po posiłku), hormon wspomaga wychwyt glukozy komórkowej i magazynowanie glukozy w wątrobie w postaci glikogenu. U pacjentów z cukrzycą komórki insulinozależne nie są w stanie wykorzystać dostępnego poziomu glukozy we krwi jako źródła energii. Aby to zrekompensować, organizm zwraca się do przechowywanych trójglicerydów jako alternatywnego źródła paliwa i kwasicy ketonowej może spowodować.11 to wyjaśnia owocowy zapach oddechu niektórych pacjentów z cukrzycą, który jest odnotowany w gabinecie stomatologicznym.
w miarę postępu hiperglikemii organizm będzie próbował pozbyć się nadmiaru glukozy we krwi, wydalając ją z moczem. To wyjaśnia, dlaczego wielomocz jest klasycznym znakiem DM. Zwiększona utrata płynów z nadmiernego oddawania moczu powoduje odwodnienie; w związku z tym polidypsja jest kolejnym klasycznym znakiem.Ponieważ komórki pacjentów z cukrzycą pozbawione glukozy i insulinozależne są pozbawione odpowiedniego paliwa, występuje również polifagia.
DM jest również związane ze zwiększoną częstością powikłań mikronaczyniowych i makronaczyniowych. Niektóre możliwe długoterminowe następstwa obejmują neuropatię, nefropatię i przewlekłą chorobę nerek oraz retinopatię z możliwą utratą wzroku.Istnieje również ścisły związek między chorobami układu krążenia a DM. Otyłość, nadciśnienie, dyslipidemia i miażdżyca są powszechne u pacjentów z cukrzycą i zwiększają ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowych.14 osób z DM doświadcza również zwiększonej podatności na infekcje i opóźnionych procesów gojenia się ran.
Diagnostyka
klinicystom dostępnych jest kilka narzędzi diagnostycznych do oceny poziomu glukozy we krwi pacjenta (Tabela 1). Badanie stężenia glukozy w osoczu na czczo (FPG) mierzy poziom glukozy we krwi po okresie zerowego spożycia kalorii przez co najmniej 8 godzin. Poziom FPG około 5,6 mmol/l lub mniej jest uważany za normalny.16 badanie hemoglobiny A1c (HbA1c) dostarcza informacji o średnim poziomie glukozy we krwi w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Ten test, który jest zgłaszany jako procent, jest używany przez lekarzy do oceny kontroli i zarządzania DM. U zdrowych pacjentów bez cukrzycy poziom HbA1C 5,7% lub niższy jest uważany za prawidłowy.17
|
Test |
Information provided |
Normal value |
Diabetes value |
|---|---|---|---|
|
Sources: Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee et al.,1 Janghorbani and Amini,16 American Diabetes Association.17 |
|||
| Fasting plasma glucose test |
|
≤ 5.6 mmol/L | ≥ 7.0 mmol/L |
| Hemoglobin A1C test |
|
≤ 5.7% | ≥ 6.5% |
leczenie cukrzycy
podstawą każdego planu leczenia lub leczenia DM jest próba przywrócenia poziomu glukozy we krwi do stanu możliwie zbliżonego do normy. Szczególnie, jeśli poziom glukozy we krwi może być odpowiednio zarządzany i kontrolowany, progresja do powikłań może być opóźniona, a nawet zapobiegana.18 w wielu przypadkach zarządzanie DM staje się dość skomplikowane z intensywnymi planami leczenia; dlatego zgodność pacjenta jest ważnym czynnikiem przewidującym sukces. Gruntowna edukacja pacjenta, przestrzeganie leków, przestrzeganie zmian stylu życia (tj. diety, ćwiczeń fizycznych) i monitorowanie poziomu glukozy we krwi w domu są niezbędne do osiągnięcia odpowiedniej kontroli glikemii. Dentysta powinien być świadomy planów leczenia swoich pacjentów i powinien wzmacniać znaczenie przestrzegania przepisów.
liczne randomizowane, kontrolowane badania wykazały korzystny metaboliczny wpływ zaleceń żywieniowych dla pacjentów z cukrzycą.Badania wykazały również, że wysiłek fizyczny przynosi korzyści, takie jak zmniejszenie oporności na insulinę i zwiększenie wychwytu glukozy.Ponadto, podawanie insuliny egzogennej jest pozornie najbardziej oczywistym sposobem leczenia T1DM. W celu zastąpienia insulinooporności lekarze mogą również włączyć insulinę egzogenną do planów leczenia niektórych pacjentów z T2DM.Często stosowane preparaty insuliny i ich właściwości przedstawiono w tabeli 2.20
|
przygotowanie insuliny |
szczyt, h |
|
nazwa ogólna |
Nazwa handlowa |
|
|---|---|---|---|---|---|
| Uwaga: NPH = neutral Protamine Hagedorn; H = godziny *brak szczytu. Source: Adapted from Donner and Sarkar.20 |
|||||
| Rapid acting | Lispro | Humalog | < 15 min. | ~ 1 | 3–5 |
| Aspart | Novolog | < 15 min. | 1–3 | 3–5 | |
| Glulisine | Apidra | 15–30 min. | 0.5–1 | 4 | |
| Short acting | Regular | Humulin R | 1 h | 2–4 | 5–8 |
| Novolin R | |||||
| Intermediate acting | NPH | Humulin R | 1–2 h | 4–10 | 14+ |
| Novolin R | |||||
| Long acting | Detemir | Levemir | 3–4 h | 6–8 | 20–24 |
| Glargine | Lantus | 1,5 h | —* | 24 | |
do głównych klas doustnych leków hipoglikemicznych należą biguanidy, sulfonylomoczniki, meglitynidy, tiazolidynodion, inhibitory dipeptydylopeptydazy 4, inhibitory cotransportera sodowo-glukozowego i inhibitory α-glukozydazy.Te leki farmakologiczne są najczęściej stosowane w leczeniu T2DM i poprzez różne mechanizmy działania mają na celu obniżenie poziomu glukozy we krwi.11 wspólne klasy tych leków są podsumowane w tabeli 3.21
|
Klasa |
przedstawiciele |
mechanizm działania |
||
|---|---|---|---|---|
| , 201721 | ||||
| Sulfonylurea | Glimepiride | Increases insulin secretion | ||
| Glipizide | ||||
| Glyburide | ||||
| Meglitinide | Repaglinide | Increases insulin secretion | ||
| Nateglinide | ||||
| Biguanide | Metformin | Insulin sensitizer Inhibits hepatic glucose production | ||
| Thiazolidinedione | Rosiglitazone | Increases tissue sensitivity to insulin | ||
| Pioglitazone | ||||
| Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor | Sitagliptin | Exacerbates the effect of intestinal hormones (incretins) involved in blood glucose control | ||
| Saxaglitpin | ||||
| Vidagliptin | ||||
| Linagliptin | ||||
| Alogliptin | ||||
| Sodium-glucose cotransporter inhibitor | Canagliflozin | Enhances glucosuria by blocking glucose reabsorption in renal proximal convoluted tubule | ||
| dapagliflozyna | ||||
| empagliflozyna | ||||
powikłania i objawy ustne
wpływ DM na jamę ustną był szeroko badany. Powikłania, takie jak choroby przyzębia, zaburzenia gruczołów ślinowych, cuchnący oddech, uczucie pieczenia w jamie ustnej i zaburzenia smaku, były związane z DM w literaturze naukowej.22 osoby z DM są również bardziej podatne na infekcje grzybicze i bakteryjne, uszkodzenia tkanek miękkich jamy ustnej, upośledzone procesy gojenia się ran w jamie ustnej, próchnicę i utratę zębów.Należy zauważyć, że stopień kontroli glikemii u pacjenta wydaje się być istotnym czynnikiem w przewidywaniu ciężkości i prawdopodobieństwa powikłań po podaniu doustnym.23 dlatego ważne jest, aby dentyści odgrywali aktywną rolę w edukowaniu pacjentów na temat kontroli nad DM i potencjalnego wpływu braku kontroli na ich samopoczucie w jamie ustnej. Tabela 423 podkreśla wpływ kontroli glikemii na doustne objawy T2DM.
|
Oral complication |
Prevalence in controlled type 2 diabetes mellitus, % |
|||
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Indurkar et al. 23 | ||||
| Salivary gland dysfunction | 68 | |||
| Halitosis | 52 | |||
| Periodontitis | 32 | |||
| Burning mouth sensation | 32 | |||
| Candidiasis | 28 | |||
| Taste disturbance | 28 | |||
Numerous studies have identified a link between DM and choroby przyzębia. Chociaż mechanizmy nie są całkowicie zrozumiałe, zwiększone niszczenie tkanek przyzębia u pacjentów z cukrzycą uważa się, że wynika ze zmniejszonej funkcji leukocytów polimorficznych, która jest wtórna do tworzenia zaawansowanych produktów końcowych glikacji i zmian w metabolizmie kolagenu.22 badania wykazały dwukierunkowy związek między DM i przyzębia. Chociaż skuteczne zarządzanie DM może zmniejszyć podatność na zapalenie przyzębia, dowody sugerują, że leczenie przyzębia może poprawić kontrolę glikemii, jak również.
dysfunkcja gruczołów ślinowych jest kolejnym szeroko opisywanym objawem DM.Chociaż mechanizm hiposaliwacji nie jest znany, niektórzy wysunęli hipotezę, że jest ona związana z polidypsją i wielomoczem.Kserostomia u pacjentów z cukrzycą może prowadzić do cuchnącego oddechu, zaburzeń smaku, nasilonych zaburzeń przyzębia, próchnicy i utraty zębów.Dlatego ważne jest, aby dentyści przewidywali i stosowali kserostomię u pacjentów z cukrzycą.
kilku autorów donosi, że pacjenci z cukrzycą są podatni na infekcje grzybicze i bakteryjne.22 również osoby z cukrzycą są podatne na cięższe infekcje bakteryjne i ich nawroty. Można to przypisać zaburzonym mechanizmom obronnym gospodarza związanym ze słabą kontrolą glikemii. Ponadto regeneracja tkanek miękkich jamy ustnej i procesy gojenia kostnego są zagrożone u pacjentów z cukrzycą. Uważa się, że wynika to z opóźnionego unaczynienia, zmniejszonego przepływu krwi, zmniejszonej produkcji czynnika wzrostu, osłabionej odporności wrodzonej i stresu psychicznego.22 dlatego dentyści muszą przewidywać, zapobiegać i szybko leczyć infekcje u pacjentów z cukrzycą. Szczególnie podczas zabiegów inwazyjnych stomatolodzy powinni podjąć dodatkowe środki ostrożności, aby uniknąć konieczności głębokich procesów gojenia się ran.
Postępowanie stomatologiczne
przed rozpoczęciem leczenia pacjenta z cukrzycą dentyści muszą docenić ważne kwestie związane z leczeniem stomatologicznym (patrz ramka 1). W ten sposób dentyści mogą pomóc zminimalizować ryzyko śródoperacyjnego pogotowia cukrzycowego i zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań ustnych choroby.
Box 1: Uwagi dotyczące zarządzania stomatologicznego dla pacjenta z cukrzycą
- skonsultuj się z lekarzem pacjenta w celu oceny kontroli cukrzycy
- zaktualizuj historię choroby i leki oraz systemy przeglądowe na każdym spotkaniu
- potwierdź, że pacjent spożywał i przyjmował leki przed rozpoczęciem leczenia
- przewiduj i bądź przygotowany do zarządzania hipoglikemią
- zapobiegaj, lecz i eliminuj infekcje natychmiast
- nie używaj ani nie polecaj związków zawierających aspirynę
- Osiągnij Głębokie lokalne wyniki znieczulenie
- zapewnia doskonałą higienę jamy ustnej i zapewnia głębokie profilaktyka
- wzmocnienie regularnej diety i schematu leczenia przed i po wizycie u dentysty
- weź odczyt glukometru, jeśli pacjent jest wysokiego ryzyka, na insulinie lub po operacji
skuteczne zarządzanie pacjentem z cukrzycą zaczyna się od dentysty przeprowadzającego szczegółową historię choroby i przeprowadzającego przegląd systemów. Dentyści powinni gromadzić informacje o ostatnim poziomie glukozy we krwi pacjenta, praktykach monitorowania w domu, częstotliwości testów HbA1C i ich odczytów oraz częstotliwości epizodów hipo – lub hiperglikemii. Ponadto, dentysta powinien przejrzeć obecny plan zarządzania DM, w tym dawki i czasy podawania wszystkich leków, a także wszelkie modyfikacje stylu życia, takie jak ćwiczenia lub zmiany żywieniowe. Warto zauważyć, że różne leki, które są przyjmowane z powodów innych niż DM, mogą oddziaływać i nasilać działanie doustnych środków hipoglikemicznych.11 dlatego dentyści powinni pamiętać o całej liście leków swoich pacjentów.
kortyzol jest endogennym hormonem, który zwiększa poziom glukozy we krwi. Ponieważ poziom kortyzolu są zazwyczaj wyższe w godzinach porannych i w okresach stresu (np. procedura dentystyczna), wskazane jest, aby pacjenci z cukrzycą byli zaplanowani na poranne spotkania.11 podejmując te środki ostrożności, Dentysta zmniejsza ryzyko wystąpienia epizodu hipoglikemii. U pacjentów otrzymujących egzogenną insulinoterapię, planowanie wizyt powinno unikać czasu szczytowej aktywności insuliny, gdy ryzyko hipoglikemii jest najwyższe. Jeżeli pacjenci wymagają zabiegu chirurgicznego lub inwazyjnego postępowania, dentysta powinien skonsultować się z lekarzem w sprawie możliwej zmiany dawek insuliny.
na początku każdej wizyty dentysta powinien upewnić się, że pacjent z cukrzycą jadł i przyjmował swoje leki jak zwykle. Jeśli nie, pacjent może być narażony na ryzyko wystąpienia epizodu hipoglikemii. W niektórych przypadkach przed rozpoczęciem leczenia lekarz dentysta może potrzebować zmierzyć i zarejestrować poziom glukozy we krwi. Potrzeba monitorowania poziomu glukozy we krwi w biurze zależy od ryzyka pacjenta, historii choroby, leków i wykonywanego zabiegu. Jeśli stężenie glukozy we krwi jest niskie, przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien spożyć źródło węglowodanów podawanych doustnie. Jeśli stężenie glukozy we krwi jest wysokie, leczenie należy odroczyć, a lekarz dentysta powinien skierować pacjenta do lekarza, aby ponownie ocenić kontrolę glikemii. Elektroniczne monitory stężenia glukozy we krwi są stosunkowo niedrogie i dość dokładne.Wartości docelowe stężenia glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą przedstawiono w tabeli 5. 25
|
|
HbA1C |
Fasting blood glucose, mmol/L |
Blood glucose 2 h after eating, mmol/L |
|
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Diabetes Canada.25 | ||||
| Target value | ≤ 7.0% | 4.0–7.0 | 5.0–10.0 (5.0–8. | |
najczęstszym śródoperacyjnym powikłaniem DM jest epizod hipoglikemii.Ryzyko jest największe podczas szczytowej aktywności insuliny, gdy pacjent nie je przed wizytą lub gdy doustne leki hipoglikemiczne i / lub poziom insuliny przekracza potrzeby organizmu. Początkowe objawy hipoglikemii to głód, zmęczenie, pocenie się, nudności, drżenie, drażliwość i tachykardia.W przypadku podejrzenia wystąpienia hipoglikemii, lekarz dentysta powinien natychmiast przerwać leczenie stomatologiczne i podać 15 g doustnych węglowodanów w postaci tabletek ze słodyczami, soku lub glukozy.Badania wykazały, że 15 g glukozy powoduje zwiększenie stężenia glukozy we krwi o około 2, 1 mmol/l w ciągu 20 minut.Po zakończeniu leczenia w nagłych wypadkach lekarz dentysta powinien monitorować poziom glukozy we krwi pacjenta w celu ustalenia, czy konieczne jest wielokrotne podawanie węglowodanów. Jeśli pacjent jest nieprzytomny lub nie może przełknąć, dentysta powinien zwrócić się o pomoc medyczną. W takich przypadkach pacjentowi należy podać dożylnie 20-50 mL 50% roztworu dekstrozy lub 1 mg glukagonu we wstrzyknięciu dożylnym, domięśniowym lub podskórnym.Postępowanie w nagłych przypadkach epizodu hipoglikemii podsumowano w tabeli 6.27
|
oznaki i objawy |
Zarządzanie awaryjne |
|||
|---|---|---|---|---|
| źródło: 27 | ||||
|
Mild
Średnie
Seven
|
Awake/patient alert
pacjent nie współpracujący
nieprzytomny pacjent /p>
|
|||
ze względu na długotrwałe pojawianie się objawów, cukrzycowa kwasica ketonowa i hiperosmolarny stan hiperglikemii są mało prawdopodobne, aby występowały w nagłych wypadkach w gabinecie stomatologicznym.11,30 ponieważ pacjenci z hiperglikemią mogą odczuwać głód, nudności, wymioty, osłabienie lub ból brzucha, dentyści mogą mieć trudności z rozróżnieniem pomiędzy epizodem hiperglikemicznym a epizodem hiperglikemicznym.30 biorąc pod uwagę, że niewielka ilość dodanego cukru nie spowoduje znaczącej szkody u pacjenta już hiperglikemicznego, dentysta powinien założyć awarię hipoglikemiczną i natychmiast podać doustne źródło węglowodanów.11 prawdziwa hiperglikemia wymaga interwencji medycznej i podawania insuliny.
po leczeniu dentysta musi pamiętać, że pacjenci z cukrzycą są podatni na infekcje i opóźniają gojenie się ran. Jest to szczególnie ważne dla pacjenta z cukrzycą, którego stan jest niekontrolowany. W związku z tym, w zależności od procedury stomatologicznej, należy wziąć pod uwagę zapewnienie pokrycia antybiotykiem. Jeśli leczenie spowoduje przerwanie normalnego trybu żywienia, lekarz dentysta powinien skonsultować się z lekarzem w sprawie ewentualnego dostosowania dawek insuliny i leków przeciwcukrzycowych. Wiadomo, że salicylany nasilają działanie doustnych środków hipoglikemizujących poprzez zwiększenie wydzielania insuliny i wrażliwości.30 Aby uniknąć niezamierzonej hipoglikemii, związki zawierające aspirynę nie powinny być stosowane przez pacjentów z DM.
wnioski
Ostatnie szacunki sugerują, że 318 milionów ludzi żyje z DM na całym świecie.2 w Kanadzie szacuje się, że populacja wynosi 3-4 miliony.2 niewątpliwie każdy dentysta pracujący w Kanadzie spotka się z wieloma pacjentami z DM przez całą swoją karierę. Biorąc pod uwagę liczne możliwe ustne objawy DM i ryzyko śródoperacyjnego pogotowia cukrzycowego, ważne jest, aby dentyści rozpoznali i docenili wpływ zaburzenia na opiekę stomatologiczną. Dzięki dokładnemu zrozumieniu DM i jego rozważań dotyczących zarządzania stomatologicznego, zespół dental health care może skutecznie współpracować, aby zapewnić doskonałą opiekę zdrowotną dla pacjentów z cukrzycą.