Abstract
Inleiding. Beroerte bij mensen jonger dan 45 jaar komt minder vaak voor dan bij oudere populaties, maar heeft een grote impact op het individu en de samenleving. In dit artikel geven we een overzicht van de epidemiologie en etiologie van jonge beroerte. Methode. Dit artikel is gebaseerd op een overzicht van populatiegebaseerde studies naar de incidentie van beroerte, waaronder subgroepanalyses voor patiënten jonger dan 45 jaar, evenals kleinere community-based studies en case-series die specifiek de incidentie van beroerte bij jongeren onderzoeken. Trends worden besproken samen met de relatieve frequenties van verschillende etiologieën. Discussie. Beroerte bij jongeren vereist een andere benadering van onderzoek en beheer dan beroerte bij ouderen gezien verschillen in de relatieve frequenties van mogelijke onderliggende oorzaken. Het blijft echter het geval dat atherosclerose bijdraagt aan een groot deel van de beroerte bij jonge patiënten, dus conventionele risicofactoren moeten agressief worden gericht.
1.
incidentie van beroerte stijgt sterk met de leeftijd; daarom komt beroerte bij jongeren minder vaak voor; een beroerte bij een jongere kan echter verwoestend zijn in termen van verloren productieve jaren en gevolgen hebben voor het leven van een jongere. Zoals hieronder zal worden uiteengezet, komen sommige oorzaken van een beroerte vaker voor bij volwassenen jonger dan 45 jaar in vergelijking met oudere populaties . We geven hier een overzicht van de incidentie en etiologie van jonge beroerte.
hoewel een specifieke definitie van” jonge beroerte “ontbreekt, is de overgrote meerderheid van de auteurs van mening dat” jonge beroerte ” betrekking heeft op personen jonger dan 45 jaar. Daarom is dit artikel gebaseerd op een overzicht van op de populatie gebaseerde studies naar de incidentie van beroerte die subgroepanalyses voor patiënten jonger dan 45 jaar omvatten, evenals kleinere op de gemeenschap gebaseerde studies en case-series die specifiek de incidentie en etiologie van beroerte bij jongeren onderzoeken. Individuele studies en beoordelingen werden gevonden door het uitvoeren van een medline-zoekopdracht (1948-heden) met behulp van de zoektermen “jonge beroerte”, “ischemische beroerte en Jong”, “ischemische beroerte en Jong”, “hemorragische beroerte en Jong”, “hemorragische beroerte en Jong”, evenals “epidemiologie en jonge beroerte” en “etiologie en jonge beroerte.”We verzamelden ook papers door de referenties in deze artikelen te onderzoeken en die met betrekking tot de epidemiologie van jonge beroerte te selecteren. Tot slot onderzochten we de prevalentie in grote bevolkingsregisters die subgroepanalyses opleverden voor patiënten jonger dan 45 jaar. Deze werden geïdentificeerd met behulp van de zoektermen “epidemiologie en beroerte” en “population-based studies en beroerte.”Nogmaals, referenties werden onderzocht om andere beroerte registers te identificeren, die werden onderzocht met betrekking tot de prevalentie onder jonge patiënten jonger dan 45.
2. Incidentie van jonge beroerte
verschillen in methoden voor het rapporteren van de incidentie van jonge beroerte maken het moeilijk om geografische vergelijkingen te maken. Hoewel in de meerderheid van de op de populatie gebaseerde studies percentages voor alle beroerte gecombineerd worden gerapporteerd (ischemische en hemorragische, inclusief subarachnoïdale hemorragie), melden enkele cijfers voor alleen ischemische beroerte. Bovendien moet rekening worden gehouden met verwijzingsvooroordeel wanneer ziekenhuisregisters worden gebruikt in plaats van communautaire studies om het relatieve aandeel van jonge beroerte te onderzoeken, zoals vaak het geval is in ontwikkelingslanden. Bovendien is de incidentie gedurende verscheidene decennia op verschillende tijdstippen onderzocht en de incidentie kan overuren veranderen. Ten slotte, waar de auteurs incidentiecijfers per deciel hebben gerapporteerd, is het duidelijk dat zelfs binnen de categorie “Jonge beroerte” de incidentie sterk toeneemt met de leeftijd, met name in de leeftijdsgroep van 34 tot 44 jaar .
ondanks deze moeilijkheden zijn enkele algemene trends zichtbaar. De totale incidentie varieerde van 7 tot 15 op 100 000 personen/jaar voor alle CVA (ischemische en hemorragische), met hogere incidentie gemeld in sommige landen . In enkele studies met vergelijkbare incidentiecijfers werd alle beroerte in de leeftijdsgroep van 15 tot 44 jaar of alleen ischemische beroerte in de leeftijdsgroep van 15 tot 49 jaar onderzocht (6,6 tot 11,4 op 100 000 personen/jaar) . Onder de leeftijd van 35, tarieven zijn minder dan 10 op 100 000 mensen / jaar (variërend van 0 tot 9) . In de leeftijdscategorie van 35 tot 44 jaar lopen de tarieven uiteen van 22 tot 45 op 100 000 personen per jaar . Er kan een grotere incidentie van beroerte zijn in ontwikkelingslanden, zoals Libië, met een gemeld percentage van 47 op 100 000 mensen per jaar voor alle beroerte jonger dan 45 jaar . De hoge tarieven zijn ook waargenomen in de Japanse volwassenen (70 en 100 000 in de 35-tot 44-jarigen) , Hispanics (26 100 000 in de 22 tot 44-jarigen) , en de Amerikaanse zwarten met een relatief risico van 5 voor alle beroerte gemeld voor de zwarten in vergelijking met blanken (96 100 000 versus 19 op de 100 000) binnen de 35 tot 44-jarigen in de Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study van 1993-1994 (een RR van 2.2 werd waargenomen in de 0-tot 34-jarigen) . Deze trend wordt ondersteund door de resultaten van de Northern Manhattan Stroke Study waaruit een niet-significante trend van verhoogd risico bij zwarten tussen 22 en 44 jaar oud blijkt , evenals de Baltimore Washington Co-op Young Stroke study . Interessant is dat twee studies van Caribische zwarten tonen vergelijkbare beroerte tarieven aan die gerapporteerd in andere jonge beroerte populaties, wat suggereert dat het verhoogde risico onder jonge zwarten in de Verenigde Staten zou kunnen worden gerelateerd aan sociaaleconomische variabelen, hoewel hoge tarieven worden waargenomen in Zuid-Afrikaanse zwarten van alle leeftijden . Ook bij een plattelandsbevolking uit Noord-Portugal werden zeer hoge percentages jonge beroertes waargenomen .
met betrekking tot geslachtsverschillen in de incidentie van jonge beroerte zijn de percentages hoger bij mannen dan bij vrouwen in de leeftijdsgroep 35-44 jaar . Sommige op de populatie gebaseerde studies tonen een verhoogde incidentie aan bij vrouwen jonger dan 30 jaar , net als verschillende casusreeksen .
3. Etiologie van jonge beroerte
hoewel een groter deel van de beroertes te wijten is aan subarachnoïde bloedingen en intracraniale bloedingen bij jonge volwassenen (40-55%) in vergelijking met de Algemene beroerte populatie (15-20%), komt herseninfarct nog steeds het meest voor. Een verhoogd risico op herseninfarct bij jongvolwassenen met conventionele vasculaire risicofactoren wordt waargenomen, met name in ontwikkelingslanden als gevolg van het toenemende aantal rokers en verstedelijking , evenals bij jonge zwarten en Taiwanese patiënten met meer ongunstige risicofactoren profielen resulterend in een grotere relatieve bijdrage van kleine vaatziekten aan jonge beroerte . Andere oorzaken van beroerte bij jongvolwassenen verschillen echter in frequentie van die waargenomen bij ouderen . Dit geldt met name voor volwassenen jonger dan 30 jaar.
in termen van etiologie en relatieve sterkte van risicofactoren komen de meeste gegevens uit klinische reeksen en case-control studies. De meerderheid hiervan heeft volwassenen jonger dan 45 jaar onderzocht, terwijl de Helsinki Young Stroke registry etiologie onderzocht bij volwassenen jonger dan 49 jaar . In maar liefst 35% van de gevallen blijft de onderliggende etiologie onduidelijk . Belangrijk, terwijl atherosclerose blijft een belangrijke risicofactor (goed voor 15-25% van beroertes bij jonge volwassenen , en een nog groter aandeel onder bepaalde etniciteiten) , cardioembolische beroerte komt vaker voor bij jongere patiënten (15-35% van de gevallen) . Andere oorzaken die vaker voorkomen bij jongeren zijn onder andere extracraniale arteriële dissectie (2-25% van de gevallen) , migraine (tot 20% van de gevallen , hoewel grondige studies met uitzondering van alternatieve mogelijke oorzaken suggereren dat migraine bijdraagt aan slechts 1-5% van de gevallen ), en drugsgebruik (tot 5% van de gevallen, afhankelijk van de frequentie van het gebruik in een bepaalde populatie ). Het gebruik van orale anticonceptiva is betrokken bij tot 8% van de gevallen van jonge beroerte in sommige populaties . Afgezien van antifosfolipide antilichaamsyndroom (5-10% van de gevallen) , lijken erfelijke stollingsstoornissen geen grote rol te spelen bij jonge beroerte in afwezigheid van rechts naar links venoarteriaal rangeren . Sikkelcelziekte, waarbij 7 tot 10% van de getroffen personen beroertes ervaren vóór de leeftijd van 20 , en reumatische hartklepziekte zijn belangrijk in sommige populaties, met maar liefst 32% van de gevallen van jonge ischemische beroerte toe te schrijven aan reumatische hartziekte in Iran . Cerebrale veneuze trombose is een zeldzame oorzaak van een jonge beroerte (d.w.z., <1% van de gevallen), evenals zeldzame oorzaken van niet-therosclerotische arteriopathieën (hoewel ze bijdragen aan 15-35% van de gevallen van jonge beroerte als een collectieve groep). Deze omvatten het syndroom van Sneddon; de ziekte van Moyamoya (verantwoordelijk voor 6-15% van de gevallen als gevolg van nonatherosclerotische arteriopathie (22-27% van alle jonge ischemische beroerte) in Aziatische populaties); mitochondriale myopathie, encefalopathie, lactaatacidose en beroerte-achtige episodes (Mela ‘ s); autosomaal dominante arteriopathie met subcorticale infarcten en leuko-encefalopathie (CADASIL); vasculitis; eerdere chemoradiotherapie; HIV-infectie (tot 7% van de gevallen van jonge beroerte in Nigeria); en neoplasma. Hoewel alleen specifiek onderzocht en aangetoond bij jonge patiënten in Zuid-Afrika, naast sikkelcelziekte en reumatische hartziekte, een hogere prevalentie van beroerte secundair aan vasculitis als gevolg van infectie waarschijnlijk optreedt in ontwikkelingslanden .
met betrekking tot beroerte bij vrouwen wordt oraal gebruik van anticonceptiva geassocieerd met een 2 – tot 5-voudig verhoogd risico op beroerte van alle subtypes, afhankelijk van het oestrogeengehalte, hoewel er enige controverse is over de vraag of pillen met een laag oestrogeengehalte (d.w.z. minder dan 50 microgram ethinylestradiol) werkelijk geassocieerd zijn met een verhoogd risico gezien de discrepantie in de resultaten tussen cohortstudies, die een verband niet ondersteunen, en een groot aantal case-control studies die dat wel doen . Dit risico is verhoogd bij rokers en bij degenen die migraine ervaren met aura . Minder vaak voorkomende oorzaken van beroerte die vaker voorkomen bij vrouwen zijn systemische lupus erythematosus (SLE), antifosfolipide antilichaam syndroom (APLAS), centrale veneuze trombose (CVT), reversibele cerebrale vasoconstrictie syndroom (RCVS), Susac-syndroom, Takayasu ‘ s arteritis, de ziekte van Moyamoya, het syndroom van Sneddon en fibromusculaire dysplasie. Bovendien zijn vrouwen bijzonder gevoelig voor een beroerte in het puerperium.
4. Cardioembolische beroerte
verschillende frequenties van de verschillende oorzaken van cardioembolische beroerte worden gerapporteerd en geografische variatie wordt waargenomen. De methoden en criteria die worden gebruikt om mogelijke oorzaken te identificeren variëren ook. Mitralisklep ziekte, die goed is voor een significant deel van cardioembolische beroerte bij jonge patiënten, komt vaker voor in sommige populaties als gevolg van een hoge prevalentie van reumatische hartziekte . De relatieve bijdrage van reumatische hartziekten (in de aanwezigheid of afwezigheid van synthetische klepprothese) en mitralisklepverzakking aan cardioembolische beroerte varieert sterk tussen de verschillende geografische regio ‘ s en beroerte registers van 40-70% in de meeste studies , en veel minder in het Helsinki register gezien de virtuele verdwijning van reumatische koorts in Finland . De prevalentie van gedilateerde cardiomyopathie toont ook geografische variatie in het licht van de verhoogde prevalentie van de ziekte van Chagas in Zuid-Amerika (ook geassocieerd met intramurale trombi) , evenals de verhoogde prevalentie van alcoholmisbruik onder bepaalde populaties. Tarieven variëren van 4-17% . Rapporten identificeren atriumfibrilleren bij 2-20% van de jonge patiënten die een cardioembolische beroerte hebben ervaren, vaker in de setting van reumatische hartziekte , die nog steeds minder is dan die waargenomen bij oudere populaties . Andere mogelijke oorzaken van cardioembolische beroerte zijn acuut myocardinfarct en subacute bacteriële endocarditis. In zeldzame gevallen zijn aortaklepziekte of linkerventrikeltrombi hierbij betrokken. De relatie tussen de aanwezigheid van een patent foramen ovale en ischemische beroerte is complex.
5. Patent Foramen Ovale (PFO) en beroerte
het potentiële verband tussen PFO en jonge beroerte blijft een controversieel onderwerp. Ergens op het gebied van vijfentwintig procent van de bevolking heeft een PFO, die op zichzelf niet geassocieerd is met een verhoogde incidentie van eerste beroerte in grote populatiestudies , hoewel een niet significante trend naar een associatie is waargenomen, vooral bij personen onder de leeftijd van 60 met een atriaal septum aneurysma (ASA) . PFO is echter een meer voorkomende bevinding onder jonge patiënten die met cryptogene beroerte . Een meta-analyse van negen case-control studies (566 patiënten en 459 nonstroke controles), waarvan de meerderheid patiënten onder 55 jaar onderzocht, toonde aan dat jonge patiënten met cryptogene beroerte een OR van 6,0 hadden voor het hebben van een PFO in vergelijking met jonge patiënten met een bekende oorzaak van beroerte (de OR van het hebben van een PFO was 3,0 voor alle jonge beroerte pts) . De gelijktijdige aanwezigheid van een ASA, gevonden in 2,2% van de populatie , voegt waarschijnlijk verder risico toe . Rapporten waarin werd onderzocht of de aanwezigheid van grote septumdefecten extra risico ‘ s zou kunnen opleveren, hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd .
6. Trombofilie in de Setting van PFO en CVA
met uitzondering van APLAS, hoewel trombofilie op zichzelf waarschijnlijk niet geassocieerd is met ischemische CVA, zijn er aanwijzingen die suggereren dat met name de protrombinegenmutatie een groter risico op ischemische CVA zou kunnen geven in de setting van een PFO. Aangezien niet-genetische laboratoriumtests bij de beoordeling van coagulopathieën onbetrouwbaar kunnen zijn in de acute fase van een beroerte , gebruiken de meest betrouwbare studies genetische tests om patiënten met erfelijke trombofilie te identificeren.
in de grootste case-control studie waarin deze kwestie werd onderzocht (; gemiddelde leeftijd 34,7), werd een verhoogde incidentie van de protrombine-genmutatie in het bijzonder (evenals meer dan één trombofieldefect) gevonden bij jonge patiënten met een beroerte met een PFO vergeleken met patiënten met een infarct dat geen verband hield met de aanwezigheid van een PFO . De resultaten van drie kleinere case-control studies zijn inconsistent . De rol van fv61691a en TT MTHFR mutaties is nog minder duidelijk met een zwak of geen aangetoond verband waargenomen bij afwezigheid van meer dan één defect . Twee retrospectieve beoordelingen van recidiverende beroerte bij patiënten die worden verwezen voor sluiting van PFO hebben een hogere incidentie van recidiverende beroerte aangetoond bij patiënten met trombofilie; de trombofiele groepen omvatten echter patiënten met APLAS (waarvan bekend is dat er een verband is met een beroerte) en aanwijzingen voor trombofilie op biochemische testen alleen, waardoor het moeilijk is om de relatieve bijdrage van genetisch bepaalde erfelijke trombofilie aan het waargenomen verhoogde risico uit te pluizen .
7. Migraine en beroerte
het gewicht van de aanwijzingen uit case-control studies suggereert dat migraine, in het bijzonder migraine met aura, geassocieerd is met een verhoogd risico op ischemische beroerte bij jonge vrouwen jonger dan 45 jaar . Het pathofysiologische mechanisme dat hieraan ten grondslag ligt blijft onduidelijk. Voor één, is het moeilijk om de relatieve bijdrage te plagen van gevallen waarin migraine vooraf gaat aan ischemie (d.w.z., waarbij beroerte optreedt secundair aan cerebrale hypoperfusie tijdens de aura fase), bestaande uit een migraineus infarct, van gevallen waarin migraine met aura wordt ervaren secundair aan ischemie. Echte migraineuze infarcten zijn waarschijnlijk zeldzaam en hebben de neiging om de posterieure circulatie te beïnvloeden . Het is ook mogelijk dat jonge patiënten met een voorgeschiedenis van migraine hebben een verhoogde incidentie van beroerte als gevolg van een gedeelde onderliggende etiologie die predisponeert voor beide. Migraine als risicofactor voor toekomstige ischemische beroerte lijkt meestal van toepassing op jonge vrouwen, en het relatieve risico kan zo hoog zijn als 3-voudig in degenen die migraine met aura ervaren . In een klein aantal case-control studies zijn verschillende associaties geïdentificeerd die vatbaar kunnen zijn voor een beroerte bij migraineurs, waaronder halsslagader dissectie en de aanwezigheid van een patent foramen ovale ; dit verklaart echter niet het waargenomen geslachtsverschil in de frequentie van ischemische beroerte bij migraineurs . Wat bekend is, is dat er een additief risico op beroerte is bij vrouwen die migraine ervaren met aura die roken, met een meer dan 3-voudige toename van het risico, evenals bij degenen die de orale anticonceptiepil gebruiken, bij wie het risico verviervoudigd is . Een of van 34 tot 35 is gemeld bij jonge vrouwen die roken, de orale anticonceptiepil gebruiken en migraine ervaren met aura .
8. Beroerte in het Puerperium
beroerte compliceert naar schatting 34 op 100 000 bevallingen , hoewel de gerapporteerde incidentiepercentages variëren van 4 tot 210 op 100 000 bevallingen () , wat bijdraagt aan ten minste 12% van de moedersterfte . Sommige meldingen suggereren dat ischemische en hemorragische beroerte ongeveer gelijke proporties hebben, hoewel ischemische beroerte vaker voorkwam in één studie . Treadwell et al. stel voor dat dit het gevolg kan zijn van verschillen in de selectie van patiënten subgroepen, aangezien sommige studies beroerte secundair aan cerebrale veneuze trombose , die bijdraagt aan een significant deel van ischemische beroertes in het puerperium, uitsluiten (38% in één reeks, hoewel lagere en hogere percentages zijn gemeld ). Niettemin, arteriële occlusie blijft het meest gebruikelijk . De meeste beroertes komen peri – of postpartum voor met een relatief risico van 8,7 voor ischemie in de eerste zes weken postpartum , waarbij cerebrale veneuze trombose ook vaker voorkomt , en een relatief risico van 5.6 voor intracerebrale hemorragie tijdens de zwangerschap . Wanneer wordt gekeken naar intracerebrale en subarachnoïdale hemorragie gecombineerd, is een 2,5-voudig verhoogd risico op hemorragische beroerte gemeld tijdens de zwangerschap en een 23,8-voudig verhoogd risico postpartum . De helft van de gevallen van aneurysmale breuk in Vrouwen Onder de leeftijd van 40 komen in zwangerschap voor . Oorzaken van beroerte tijdens de zwangerschap zijn hemorragische en ischemische beroerte in de setting van pre-eclampsie en eclampsie (25-45% van de patiënten met zwangerschapsgerelateerde beroerte) , arteriële dissectie, peripartum cardiomyopathie, paradoxale embolie, vruchtwaterembolie, postpartum cerebrale angiopathie en cerebrale veneuze trombose. Cerebrale hemorragie is de meest voorkomende doodsoorzaak bij patiënten met eclampsie, maar er worden ook associaties waargenomen tussen pre-eclampsie en eclampsie en ischemisch cerebrovasculair accident . Subarachnoïdale hemorragie is de derde belangrijkste oorzaak van niet-obstetrische-gerelateerde maternale dood , vaak secundair aan aneurysmale ruptuur . Of de aanwezigheid van een patent-foramen ovale alleen in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op een beroerte tijdens de zwangerschap, is niet goed onderzocht, noch is de incidentie van zwangerschapsgerelateerde beroerte in verband met peripartum cardiomyopathie onderzocht. Postpartum angiopathie, een reversibel cerebraal vasoconstrictiesyndroom dat gewoonlijk optreedt in de eerste week na de bevalling, kan vaker voorkomen dan aanvankelijk werd gedacht, hoewel de exacte incidentie onbekend is. Het kan al dan niet worden geassocieerd met pre-eclampsie of eclampsie en gevallen zijn ook gezien in samenhang met vasospastische geneesmiddelen, zoals ergonovine en bromocriptine tijdens de zwangerschap .
9. Antifosfolipiden-Antilichaamsyndroom
ischemisch cerebrovasculair trombose was de meest voorkomende presentatie van arteriële trombose bij 1000 patiënten (gemiddelde leeftijd 42 ± 14 jaar) die aan de Sapporo-criteria voor antifosfolipiden-syndroom voldeden (beroerte was het incident bij 13% van de patiënten en TIA bij 7%) in een groot cohortonderzoek . Er is weinig twijfel dat dergelijke patiënten een verhoogd risico lopen. Hoewel casestudystudies bij jongeren die een ischemisch cerebrovasculair accident hebben ervaren, een hogere prevalentie van antifosfolipide antilichamen hebben aangetoond, ontbreken er studies die de persistentie van antifosfolipide antilichamen na een ischemisch cerebrovasculair accident bij jongeren documenteren. Ischemie kan tijdelijk antifosfolipide-antilichamen induceren en prospectieve studies naar de incidentie van beroerte bij patiënten die antifosfolipide-antilichamen bleken te hebben in afwezigheid van een incident zijn niet uitgevoerd . Of de aanwezigheid van lupus anticoagulans een groter risico inhoudt dan andere antifosfolipide antilichamen blijft onduidelijk. Er worden consistente verbanden gezien tussen Jong ischemisch cerebrovasculair accident en de aanwezigheid van lupus anticoagulans en anticardiolipine-antilichamen , hoewel er tegenstrijdige meldingen zijn met betrekking tot de significantie van anticardiolipine-antilichamen bij oudere patiënten met een beroerte . De interpretatie wordt gecompliceerd door methodologische verschillen en het gebruik van verschillende cut-off waarden met sterkere associaties waargenomen bij hogere titer cut-offs.
met betrekking tot de verhoogde incidentie van jonge beroerte bij patiënten met systemische lupus erythemateus die antifosfolipide antilichamen bleken te hebben, wordt lupus alleen geassocieerd met een verhoogde incidentie van cerebrovasculaire voorvallen, die gemedieerd kunnen worden door zich te richten op conventionele risicofactoren. Als zodanig, is het moeilijk om de relatieve bijdrage van antifosfolipide antilichamen in deze patiënten te plagen.
10. Nonatherosclerotic Vasculopathies
Cervical artery dissection, migraine, vasculitis, including primary cerebral angiitis, infection (including HIV), radiation vasculopathy, cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS), reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS), Moyamoya, Sneddon’s syndrome, Fabry’s disease, and malignancy, all come under the heading of nonatherosclerotic arteriopathies. De meest voorkomende hiervan bij jonge patiënten met een beroerte is cervicale arteriële dissectie (CAD), die betrokken is bij maximaal 20-25% van de gevallen van een jonge beroerte , gevolgd door vasculitis gerelateerd aan infectie (tot 7% van de gevallen afhankelijk van de geografische regio ), Moyamoya in Aziatische populaties (6-15% van de gevallen van niet-therosclerotische vasculopathie) en migraine (waarschijnlijk het dichtst bij 1-5% van de gevallen ). Terwijl, als een collectieve groep, de resterende nonatherosclerotische vasculopathieën bijdragen aan 7-25% van de gevallen van jonge beroerte samen met CAD, migraine, infectie, en Moyamoya , elk is verantwoordelijk voor minder dan 1% van de gevallen. Veel van de nonatherosclerotic vasculopathies tonen etnische, geografische, en genetische verbindingen die hen gemeenschappelijker maken in sommige populaties dan anderen. Net als Moyamoya komt de arteritis van Takayasu vaker voor bij Aziatische vrouwen (ongeveer 1% van de gevallen van nonatherosclerotische arteriopathie in Korea) . Vasculitis gerelateerd aan infectie als oorzaak van een jonge beroerte komt vaker voor in ontwikkelingslanden en in geografische regio ‘ s met een hoge prevalentie van HIV . Primaire cerebrale angiitis, een zeldzame oorzaak van beroerte, komt vaker voor bij mannen van middelbare leeftijd , en MELAS is een maternaal geërfde mitochondriale aandoening. Reversibele cerebrale vasoconstrictiesyndroom, dat mogelijk onderkend is , komt vaker voor bij vrouwen , net als het syndroom van Sneddon, terwijl zowel familiale als sporadische gevallen van CADASIL zijn beschreven .
Opgemerkt dient te worden dat, afgezien van primaire cerebrale angiitis, systemische vasculitiden zelden de intracraniale bloedvaten betrekken om een beroerte te veroorzaken. In plaats daarvan is gelijktijdige atherosclerotische ziekte (en zelden niet-bacteriële trombotische endocarditis) een veel belangrijkere oorzaak van beroerte bij patiënten met systemische lupus erythematosus, bijvoorbeeld.
11. Extracraniale arteriële dissectie
cervicale arteriële dissectie (CAD) is verantwoordelijk voor maximaal een vijfde van de ischemische beroertes bij jonge en middelbare patiënten . In de meeste gevallen blijft de specifieke etiologie onbekend. Trauma, infectie, migraine, fibromusculaire dysplasie, en een reeks andere oorzaken zijn verbonden met CAD, maar het bewijs om sterke banden te ondersteunen is beperkt .
met betrekking tot CAD-epidemiologische waarnemingen wijzen erop dat sommige nog niet herkende predisponerende factoren erfelijk kunnen zijn . Een recente meta-analyse heeft een waarschijnlijk verband met Ehlers-Danlos waargenomen, maar geen andere consistente associaties, hoewel er weinig twijfel is dat genetische factoren een rol spelen gezien het hoge aandeel van bindweefseldefecten waargenomen op specimens en de waargenomen clustering van CAD in families . Milieu triggers, zoals infectie, zijn waarschijnlijk ook belangrijk .
12. Hemorragische beroerte
de grootste studies geven aan dat subarachnoïdale en intracraniale bloeding 25-55% van alle beroertes onder de 45 jaar omvatten, met gemelde incidentiepercentages variërend van 3 tot 6 op 100 000 mensen/jaar voor subarachnoïdale bloeding, en 2 tot 7 op 1 000 000 mensen/jaar voor intracraniale bloeding onder de 45 jaar (de grootste gemelde incidentiepercentages zijn voor volwassenen in de leeftijd van 20 tot 44 in de Northern Manhattan Stroke Study, terwijl andere studies volwassenen in de leeftijd van 15 tot 44 hebben onderzocht).
het bekende verband tussen hypertensie en intracraniale hemorragie kan de verhoogde frequentie van intracraniale hemorragie verklaren die werd waargenomen bij jonge zwarten in Amerika , waarbij één studie specifiek een verhoogde incidentie van hypertensieve intracraniale hemorragie bij jonge zwarten aantoonde . Een relatief hoog percentage intracraniale bloedingen is ook waargenomen bij jonge Nigerianen, hoewel de analyse werd gehinderd door het onvermogen van veel patiënten om zich een CT-scan te veroorloven . Een verhoogd risico op intracerebrale hemorragie is ook waargenomen bij Hispanics in de Northern Manhattan Stroke studie . Deze kwestie is niet goed onderzocht onder jonge aziaten, behalve een studie in Noord-India die geen verhoogd aandeel van hemorragische tot totale beroertes vond (d.w.z. slechts 14% van de gevallen was hemorragische) in vergelijking met westerse landen (met gerapporteerde proporties in het bereik van 40-55% van alle jonge beroertes ). Een relatief laag percentage hemorragische beroerte werd ook waargenomen in Saudi-Arabië (13% van de gevallen) . Grootschalige populatiestudies zijn nodig om dit verder te onderzoeken. Vasculaire misvormingen (aneurysma ‘ s en arterioveneuze misvormingen) werden gevonden bij 49% van de patiënten in een retrospectieve evaluatie van 200 gevallen van intracraniale hemorragie in een tertiair Medisch Centrum in Mexico . Een hoog percentage hemorragische beroerte als gevolg van vasculaire misvormingen is ook gemeld in ontwikkelingslanden, hoewel formele angiografie minder toegankelijk is en de gerapporteerde frequenties iets lager zijn .
een belangrijke overweging bij jongeren met intracerebrale bloedingen is de mogelijkheid van illegaal drugsgebruik. In een grote Amerikaanse populatiestudie naar drugsgebruik onder jonge patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met een hemorragische () of ischemische () beroerte, werden verhoogde percentages jonge hemorragische beroerte waargenomen in samenhang met een verhoogd percentage amfetamine-en cocaïnegebruik gedurende een periode van drie jaar. Een odds ratio van 5 (95% BI 3,24-7,55) voor jonge hemorragische beroerte in de setting van amfetamine misbruik, en 2,33 (95% BI 1,74–3.11) in de setting van cocaïnegebruik werd waargenomen. Cocaïnegebruik werd ook geassocieerd met een verhoogd percentage ischemisch cerebrovasculair accident (of 2,03; 95% BI 1,48–2,79) . Er is nu overtuigend bewijs dat wijst op een hoge prevalentie van onderliggende cerebrovasculaire afwijkingen bij patiënten die ICH of SAH ervaren in combinatie met cocaïne en ander drugsgebruik .
13. Conclusie
samenvattend vereist beroerte bij jongeren een andere benadering van onderzoek en behandeling dan beroerte bij ouderen, gezien verschillen in de relatieve frequenties van mogelijke onderliggende oorzaken. Hemorragische beroerte komt vaak voor en vasculaire beeldvorming wordt aanbevolen bij een hoge frequentie van onderliggende vasculaire anomalieën. Het is ook belangrijk om de mogelijkheid van illegaal drugsgebruik in deze gevallen te onderzoeken. Met betrekking tot ischemisch cerebrovasculair accident, de verhoogde frequentie van dissectie vereist een hoge index van verdenking voor beeldvorming van de extracraniale en intracraniale bloedvaten. Terwijl de gemeenschappelijkste oorzaak van cardioembolic slag in de bejaarden atrial fibrillation is, zal in een jonge geduldige transoesophageal echocardiografie die de aanwezigheid van een octrooi foramen ovale ± zoekt een atrial septum aneurysma een hogere opbrengst hebben. Men moet echter niet vergeten dat atherosclerose nog steeds bijdraagt aan een groot deel van de beroerte bij jonge patiënten en waarschijnlijk verklaart ten minste een aantal van de etnische verschillen opgemerkt in de incidentie van beroerte, met nadruk op de noodzaak van agressieve risico factor management. Dit, evenals verschillen in de prevalentie van andere oorzakelijke etiologieën, zoals reumatische koorts en infectie, in combinatie met een jongere achtergrondpopulatie leeftijdsverdeling, kan bijdragen tot een verhoogde incidentie van jonge beroerte in ontwikkelingslanden. Ten slotte blijkt de incidentie van beroerte bij vrouwen groter te zijn dan bij mannen jonger dan 30 jaar en hebben vrouwen een verhoogd risico op bloedingen en infarcten in het puerperium. Aanvullende anamnese, met inbegrip van het gebruik van de orale anticonceptiepil, en het testen op antifosfolipide antilichamen is belangrijk bij jonge vrouwen.
Er is behoefte aan verder onderzoek naar jonge beroerte, met name op populatie gebaseerde studies met behulp van gestandaardiseerde methodologie. Deze zullen duidelijkheid verschaffen door vergelijking van incidentiecijfers tussen landen en trends overwerk, en inzicht in onderliggende etiologische mechanismen mogelijk te maken.