Subscribe
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
de proximale hamstring is een veel voorkomende locatie van atletische blessures. Atleten die deelnemen aan sporten die sprinten, springen, accelereren en vertragen vereisen, lopen een verhoogd risico.
de sterkste voorspeller van recidiverend letsel is voorafgaand hamstringletsel. Andere risicofactoren zijn leeftijd, verhoogde body mass index en verminderde flexibiliteit van de heupflexor. De rol van hamstringflexibiliteit bij het voorspellen en voorkomen van proximale hamstringletsel is controversieel, maar wordt vaak beschouwd als een potentiële risicofactor. Aangezien de meeste proximale hamstring blessures vroeg in het seizoen van de atleet optreden, kunnen preventiemogelijkheden bestaan, vooral met de nadruk op excentrieke krachttraining.
een van de meest voorkomende blessures in de sportgeneeskunde is de stam van de proximale hamstring bij de myotendineuze kruising. Deze kunnen met succes worden behandeld met niet-operatieve middelen, waaronder compressie, beperkt gewicht-dragende, modaliteiten en progressieve mobilisatie. Complete, ingetrokken avulsies van de peesachtige oorsprong, hoewel minder vaak voor, nemen toe in incidentie en worden vaker operatief behandeld. Chirurgische reparatie van volledige acute avulsies resulteert in aanzienlijk grotere subjectieve resultaten, mate van terugkeer naar pre-blessure niveau van sport, en kracht en uithoudingsvermogen dan niet-chirurgische behandeling. Hoewel repair zorgt voor betrouwbare pijnverlichting, een goed functioneel resultaat, hoge patiënttevredenheid en uitstekende genezingspercentages (via MRI), wordt de hamstringsterkte en de terugkeer naar het pre-blessureniveau van de sport niet altijd volledig hersteld.
figuur 1. Met de patiënt in de gevoelige positie, posterieure dij ecchymose wordt gezien in dit geval van proximale hamstring breuk.
Figuur 2. Het verschijnen van chronische proximale hamstringscheuring wordt gezien. Vergelijkbaar met” popeye ” vervorming met biceps brachii breuk in de arm, verlies van gehechtheid van proximale hamstring oorsprong zorgt voor significante posterieure dij vervorming met verkorting en bolling.
afbeeldingen: Harris JD
Dit artikel beschrijft de chirurgische techniek die door de auteurs wordt gebruikt om zowel acute als chronische avulsies van de proximale hamstring met succes te behandelen.
klinische presentatie en diagnose
patiënten met proximale hamstringscheurtjes melden doorgaans een acuut letsel met plotselinge pijn, spierspasmen en moeite met ambulatie. Het beschreven mechanisme is meestal een van snelle excentrische hamstring samentrekking (bijvoorbeeld, waterskiën, voetbal, vallen en stier rijden) met heup flexie en knie verlenging. Vaak vereist wandelen een stijf been om heup-of kniebuiging te voorkomen die de pijn zou verergeren. Vaak opgemerkt is de beschrijving van het gevoel of het geluid van een “pop.”Patiënten met volledige breuken kunnen zich presenteren met opmerkelijke hoeveelheden ecchymose in de achterste dij, knie en kuit (figuur 1). De proximale achterste dij is gevoelig over een meestal voelbare peesachtige afwijking distaal naar de ischiale tuberositeit. Het best gewaardeerd in de buigpositie, volledige knieflexiesterkte en een “boog-string teken” (voelbare spanning in distale hamstring pezen) zijn vaak afwezig. Afhankelijk van de mate van zwelling, kunnen symptomen van ischias neuropathie aanwezig zijn als gevolg van lokale compressie.
gemiste en vertraagde diagnose bij patiënten met proximale hamstring Avulsie kan leiden tot chronische symptomen die zorg vereisen vanwege pijn, zwakte, stijfheid, gebrek aan uithoudingsvermogen en zelfs significante misvorming (Figuur 2). Deze verwondingen hebben vaker spierspasmen, atrofie, misvorming en pijnlijke ischias. Patiënten met chronische volledige breuken die chirurgische behandeling ondergaan tonen vaak betere resultaten, kracht, uithoudingsvermogen en terugkeer naar sport, maar niet zo goed als acute reparatie. Bovendien is het aantal complicaties en re-breuk hoger met chirurgie voor chronische (vs.acute) avulsies.
Figuur 3. Coronale T2-gewogen MRI van volledige proximale hamstring breuk met grote hematoom en peesretractie wordt getoond.
zoals bij bijna alle spier-en skeletletsel begint een goed beeldwerk met gewone röntgenfoto ‘ s. Deze kunnen ischiale tuberositeit vertonen benige avulsies of calciumafzetting in de proximale pees. Geavanceerde beeldvorming omvat MRI, die letsellocatie illustreert (aantal pezen en intrekking), mate van lokale zwelling (hematoom) (Figuur 3) en nabijheid van de heupzenuw.
indicaties
chirurgische behandeling is geïndiceerd op basis van het aantal betrokken pezen, de hoeveelheid peesretractie en andere patiëntgerelateerde factoren (d.w.z. algemene medische gezondheid en activiteitenniveaus). Als er slechts één pees is betrokken of meerdere pezen zijn betrokken zonder retractie (<2 cm), kan niet-chirurgische behandeling succesvol zijn. Patiënten met verlangen om terug te keren naar volledige activiteit en multi-peesletsel met meer dan 2 cm retractie verdienen overweging voor chirurgische reparatie. Hoewel minder succesvol en minder voorspelbaar, chirurgische reparatie in de chronische setting kan ook gerechtvaardigd zijn, maar kan ischias neurolyse en vergroting van de reparatie met allograft vereisen.
de musculatuur van de hamstring bestaat uit de biceps femoris (lange en korte kop), semimembranosus en semitendinosus. De” voetafdruk ” voor de proximale oorsprong is groot, ongeveer 3 cm breed en lang, op het onvruchtbare aspect van de ischiale tuberositeit. De lange hoofdbiceps en semitendinosus vormen een gezamenlijke pees op de laterale ischiale tuberositeit, terwijl de semimembranosus-oorsprong slechts mediaal is. De heupzenuw bevindt zich lateraal aan de proximale hamstring oorsprong, het invoeren van het chirurgische veld onder de piriformis in de achterste dij. De posterior femoral cutane zenuw loopt ook onder de piriformis in de posterior dij, onder gluteus maximus tot diep in de gluteale fascia en fascia lata over de lange kop van biceps femoris.
chirurgische beschrijving
onder algehele narcose wordt de patiënt op de gevoelige operatietafel geplaatst, met de breuk in de tabel gebogen aan het bekken, zodat de ischiale tuberositeit in het chirurgische veld kan draaien. Hoewel een longitudinale of transversale incisie in de huid kan worden gebruikt, biedt een transversale incisie in de bilplooi voldoende blootstelling met een uitstekende cosmese in het acute scenario (Figuur 4). Zelfs met uitgebreide peestretractie acuut, voldoende huidmobiliteit zorgt voor peesexcursie en re-benadering van de tuberositeit. Het peesdefect is meestal voelbaar en zorgt voor nauwkeurige incisie plaatsing. Er moet op worden gelet dat de posterior femoral cutane zenuw en de vertakkingen ervan worden vermeden. De gluteale fascia wordt ingesneden, en de inferieure vrije rand van gluteus maximus wordt proximaal ingetrokken met behulp van een stomp retractor, waardoor de diepe dijfascia over de proximale hamstring wordt blootgelegd. Gluteus maximus kan worden gesplitst in lijn met zijn vezels als de inferieure vrije rand distaal genoeg projecteert om een bevredigende visualisatie van de tuberositeit te voorkomen. Vermijd echter overmatige dissectie om de superieure bilzenuw te behouden.
Figuur 4. De plaats van de transversale incisie in de huid in de bilplooi is te zien.
de diepe fascia wordt in de lengterichting ingesneden, vaak met expressie van een groot hematoom, waarbij de avulsed peesstronk en de ischiale tuberositeit worden blootgelegd. Een pseudocapsule met hematoom kan acuut optreden, terwijl uitgebreid littekenweefsel kan optreden in de chronische situatie. In beide situaties wordt de heupzenuw diep en laterale geïdentificeerd aan de proximale pees en MOET te allen tijde worden beschermd. De pees wordt geïdentificeerd, gemobiliseerd en klaargemaakt voor hechtingen (Figuur 5). Elke resterende peesstronk wordt van het inferolaterale ischium verwijderd, waardoor een benig bloedend oppervlak ontstaat voor genezing. Meerdere hechtankers (meestal twee of drie) worden in het laterale ischium geplaatst. Plaats slechts één ledemaat van elke hechting (via Krackow-techniek) in de pees om een “katroltechniek” mogelijk te maken, waardoor de pees wordt gereduceerd tot de anatomische voetafdruk (Figuur 6).
Figuur 5. Het proximale uiteinde van de hamstringpees wordt geïdentificeerd, gemobiliseerd en klaargemaakt voor hechtingen.
bij chronische peesruptuur is een longitudinale insnijding van de huid nodig om de blootstelling en mobilisatie van de pees, adhesiolyse en heupneurolyse te vergemakkelijken. Hoewel verwijdering van peesachtige fibreus litteken gerechtvaardigd is, zorg ervoor om overmatige iatrogene verkorting te voorkomen. Pezen en benige voorbereiding en herhechting worden uitgevoerd vergelijkbaar met acute verwondingen, op voorwaarde dat de pees kan worden gemobiliseerd om de ischiale tuberositeit. Afhankelijk van de chroniciteit van het letsel, de hamstring spier kan worden littekens aan de heupzenuw en vereist zorgvuldige dissectie, neurolyse en mobilisatie van de hamstring om de pees terug te brengen naar zijn anatomische insertie. In sommige gevallen kan de pees niet worden gemobiliseerd naar het ischium of kan onder spanning, en de auteurs de voorkeur aan Achilles allograft gebruiken om de proximale hamstring reparatie te vergroten (Figuur 7). Bij een patiënt met een intacte proximale pees met pijn en zwakte die geen conservatieve behandeling heeft ondergaan, is de chirurgische aanpak vergelijkbaar, met debridement van littekenweefsel en retentie van de aangehechte normale pees.
Figuur 6. Dit diagram illustreert de ” katroltechniek.”Een ledemaat van elke hechting wordt geplaatst in de pees, en de andere ledemaat is vrij gelaten. Hierdoor kan de pees anatomisch worden gereduceerd tot de proximale hamstring voetafdruk op het laterale ischium.
Figuur 7. Deze chronische proximale hamstring breuk vereiste een achillespees allograft reconstructie.
zodra een veilige fixatie van de pees tot het bot is bereikt, wordt de operatiewond in lagen gesloten. Zorgvuldige hemostase moet worden bereikt om postoperatieve hematoom en heupzenuw compressie te voorkomen. Steriel verband wordt aangebracht. Een heup-of knieorthese kan ook worden toegepast om onnodige stress op de reparatie te voorkomen.
postoperatieve revalidatie
De eerste postoperatieve instructies omvatten het dragen van het teengewicht met krukken en het vermijden van posities die een extreme belasting op de reparatie kunnen veroorzaken. Deze posities zijn heupflectie en knieverlenging. Range-of-motion beperkende heupbeugels die flexie voorkomen kunnen tot 6 weken na de operatie worden gebruikt. Als er spanning aanwezig is op de reparatieplaats, kan de knieverlenging ook worden beperkt tot 30° tot 45° met een scharnierende kniebrace. Actieve hamstring activiteit is verboden. Progressie van gewichtdragende en geleidelijke herstel van heup-en kniebewegingen wordt 6 weken postoperatief gestart en kan zich in de daaropvolgende 6 weken verder ontwikkelen. Licht concentrische hamstring oefeningen worden gestart na 6 weken, in combinatie met core en heup stabilisatie. Actieve concentrische en excentrische versterking kan beginnen bij 3 maanden, met lichte joggen, korte lichte sprints en gesloten keten plyometrie. Terugkeer naar sport-specifieke oefeningen en competitieve sporten kan beginnen bij 6 maanden tot 12 maanden.
conclusies
chirurgisch herstel van proximale hamstringruptuur verbetert op betrouwbare wijze pijn en functie met uitstekende patiënttevredenheid. Een recente studie aan onze instelling beoordeeld 15 opeenvolgende patiënten (gemiddelde leeftijd 45 jaar) die herstel ondergingen bij gemiddelde 3-jaar follow-up. Alle 11 patiënten die deelnamen aan sport voorafgaand aan de blessure waren in staat om terug te keren, maar 45% meldde een daling in het huidige activiteitenniveau. De isokinetische sterkte was 78% VS.de contralaterale zijde. Verschillende uitkomstmaatregelen toonden aanzienlijke verbeteringen aan. Dit artikel heeft een veilige en reproduceerbare chirurgische techniek beschreven die wordt gebruikt om dit letsel met succes te behandelen.
- Arnason A, Sigurdsson S, Gudmundsson A, et al. Risicofactoren voor blessures in Voetbal. Am J Sports Med. 2004; 32: 5S-16S.
- Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, et al. Klinische en magnetische resonantie beeldvorming resultaten na chirurgische reparatie van volledige proximale hamstring scheuren: geneest de pees? Am J Sports Med. 2012. Cohen S, Bradley J. Acute proximale hamstringruptuur. J Am Acad Orthop Surger. 2007; 15: 350-355.
- Engebretsen A, Myklebust G, Holme I, BahrR. Intrinsieke risicofactoren voor hamstring verwondingen bij mannelijke voetballers. Am J Sports Med. 2010;38(6):1147-1153. Harris JD, Griesser MJ, Best TM, Ellis TJ. Behandeling van proximale hamstringscheurtjes – een systematische beoordeling. Int J Sports Med. 2011;32(7):490-495.
- Orava s, Kujala UM. Breuk van de ischiale oorsprong van de hamstringspieren. Am J Sports Med. 1995;23(6):702-705.
- Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. Complete proximale hamstring avulsies: een reeks van 41 patiënten met operatieve behandeling. Am J Sports Med. 2008;36(6):1110-1115. Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D ‘ have T, et al. Spierflexibiliteit als risicofactor voor het ontwikkelen van spierblessures bij mannelijke professionele voetballers: een prospectieve studie. Am J Sports Med. 2003;31:41-46. Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J. Avulsion of the proximal hamstring origin. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(11):2365-2374.
voor meer informatie:
- Charles A. Bush-Joseph, MD; Joshua D. Harris, MD; en Shane J. Nho, MD, MS, kan worden bereikt op Midwest Orthopedie bij Rush, Rush University Medical Center, 1611 West Harrison Street, Chicago, IL 60612. e-mail: [email protected].
- informatieverschaffing: Bush-Joseph is een onbetaald consultant voor de Gieterij. Harris heeft geen relevante financiële informatie. Nho is consultant voor Stryker, Pivot Medical en Ossur, en ontvangt onderzoeksondersteuning van Stryker, Pivot Medical en Allosource. Institutionele onderzoeksondersteuning voor de studie werd geleverd door Smith & Nephew, Arthrex, Ossur en DePuy Mitek.
Subscribe
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio