Kirurgisk reparasjon av proksimale hamstring brudd forbedrer pålitelig funksjon

issue: september 2012

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler
Tilbake til Healio

den proksimale hamstring er et vanlig sted for idrettsskader. Idrettsutøvere som deltar i sport som krever sprinting, hopping, akselerasjon og retardasjon, har økt risiko.

den sterkeste prediktoren for tilbakevendende skade er tidligere hamstringskade. Andre risikofaktorer inkluderer alder, økt kroppsmasseindeks og redusert hip flexor fleksibilitet. Rollen til hamstring fleksibilitet i prediksjon og forebygging av proksimal hamstringskade er kontroversiell, men ofte betraktet som en potensiell risikofaktor. Siden de fleste proksimale hamstringskader oppstår tidlig i utøverens sesong, kan forebyggingsmuligheter eksistere, spesielt med vekt på eksentrisk styrketrening.

En av de vanligste skader i idrettsmedisin er belastning av den proksimale hamstringen ved myotendinøs veikryss. Disse kan behandles vellykket med ikke-operative midler, inkludert kompresjon, begrenset vektbærende, modaliteter og progressiv mobilisering. Komplett, tilbaketrukket avulsjoner av tendinøs opprinnelse, men mindre vanlig, øker i forekomst og blir oftere behandlet kirurgisk. Kirurgisk reparasjon av fullstendig akutt avulsions resulterer i betydelig større subjektive utfall, avkastning til pre-skade nivå av sport, og styrke og utholdenhet enn nonsurgical ledelse. Mens reparasjon gir pålitelig smertelindring, godt funksjonelt resultat, høy pasienttilfredshet og gode helbredelseshastigheter (VIA MR), er hamstringstyrke og retur til førskadenivå av sport ikke alltid fullstendig restaurert.

Figur 1. Med pasienten i utsatt stilling, ses bakre lår-ekkymose i dette tilfellet av proksimal hamstringbrudd.

Figur 2. Utseendet til kronisk proksimal hamstringbrudd er sett. I likhet med» popeye » deformitet med biceps brachii-brudd i arm, gir tap av vedlegg av proksimal hamstring-opprinnelse betydelig bakre lårdeformitet med forkortelse og bulging.

Bilder: Harris JD

formålet med denne artikkelen er å beskrive den kirurgiske teknikken som brukes av forfatterne for å kunne behandle både akutte og kroniske avulsjoner av den proksimale hamstringen.

Klinisk presentasjon og diagnose

Pasienter som opprettholder proksimale hamstringbrudd, rapporterer vanligvis en akutt skade med plutselig smerte, muskelspasmer og vanskeligheter med ambulasjon. Mekanismen beskrevet er vanligvis en av rask eksentrisk hamstring sammentrekning (f.eks, vannski, fotball, faller og bull-riding) med hip flexion og kne forlengelse. Ofte krever turgåing et stivt ben for å unngå hofte-eller knefleksjon som vil forverre smerte. Ofte nevnt er beskrivelsen av følelsen eller lyden av en » pop.»Pasienter med fullstendige brudd kan presentere bemerkelsesverdige mengder ekkymose i bakre lår, kne og kalv (Figur 1). Den proksimale bakre lår er øm over en vanligvis følbar tendinous defekt distal til ischial tuberosity. Best verdsatt i utsatt stilling, er full knefleksjonsstyrke og et» bow-string sign » (palpabel spenning i distale hamstrings sener) ofte fraværende. Avhengig av graden av hevelse, kan symptomer på skiatisk nevropati være tilstede på grunn av lokal kompresjon.

Savnet og forsinket diagnose hos pasienter med proksimal hamstringavulsjon kan føre til kroniske symptomer som krever behandling på grunn av smerte, svakhet, stivhet, mangel på utholdenhet og til og med betydelig deformitet (Figur 2). Disse skader har oftere muskelspasmer, atrofi, deformitet og smertefull iskias. Pasienter med kronisk komplett brudd som gjennomgår kirurgisk behandling viser ofte bedre resultater, styrke, utholdenhet og tilbake til sport, men ikke så vel som akutt reparasjon. Videre er frekvensen av komplikasjoner og re-ruptur høyere med kirurgi for kronisk (vs akutt) avulsjoner.

Figur 3. Koronal T2-vektet MR med fullstendig proksimal hamstringbrudd med stor hematom og senetrekning er vist.

som med nesten alle muskelskjelettskader, begynner riktig bildebehandling med vanlige røntgenbilder. Disse kan vise ischial tuberosity benete avulsions eller kalsium avsetning i den proksimale sene. Avansert bildebehandling inkluderer MR, som illustrerer skadested (antall sener og tilbaketrekning), grad av lokal hevelse (hematom) (Figur 3) og nærhet av nervesystemet.

Indikasjoner

Kirurgisk behandling er indisert basert på antall involverte sener, mengde senetrekning og andre pasientrelaterte faktorer (dvs. generelle helse – og aktivitetsnivåer). Hvis bare en sene er involvert eller flere sener er involvert uten tilbaketrekning (< 2 cm), kan ikke-kirurgisk behandling lykkes. Pasienter med ønske om å gå tilbake til full aktivitet og multi-seneskade med større enn 2 cm tilbaketrekning fortjener hensyn til kirurgisk reparasjon. Selv om mindre vellykket og mindre forutsigbar, kirurgisk reparasjon i kronisk setting også kan være berettiget, men kan kreve sciatic neurolyse og styrking av reparasjon med allograft. hamstringmuskulaturen består av biceps femoris (lange og korte hoder), semimembranosus og semitendinosus. «Fotavtrykk» for den proksimale opprinnelsen er stor, ca 3 cm bred og lang, på det inferolaterale aspektet av ischial tuberosity. Den lange hodet biceps og semitendinosus danner en conjoint sene på den laterale ischial tuberosity, mens semimembranosus opprinnelse er bare medial. Den sciatic nerve ligger lateral til proksimal hamstring opprinnelse, inn i kirurgisk felt under piriformis i bakre lår. Den bakre femorale kutane nerven krysser også under piriformis inn i bakre lår, under gluteus maximus for å løpe dypt til gluteal fascia og fascia lata over det lange hodet av biceps femoris.

Kirurgisk beskrivelse

under generell anestesi er pasienten plassert på operasjonsbordet utsatt, med pause i bordet bøyd i bekkenet, for å tillate ischial tuberositet å rotere inn i kirurgisk felt. Selv om et langsgående eller tverrgående snitt kan brukes, gir et tverrsnitt i gluteal fold tilstrekkelig eksponering med utmerket cosmesis i det akutte scenariet(Figur 4). Selv med omfattende senetrekning akutt, gir tilstrekkelig hudmobilitet mulighet for seneutflukt og re-tilnærming til tuberositeten. Senefeilen er vanligvis palpabel og muliggjør nøyaktig snittplassering. Det må tas hensyn til å unngå den bakre femorale kutane nerven og dens grener. Gluteal fascia er radert, og den nedre frie grensen til gluteus maximus trekkes proksimalt ved hjelp av en stump retractor, og utsetter den dype lårfascien over den proksimale hamstringen. Gluteus maximus kan deles i tråd med dets fibre hvis den dårligere frie kanten projiserer distalt nok til å utelukke tilfredsstillende visualisering av tuberositeten. Unngå imidlertid overdreven disseksjon for å bevare den overlegne gluteal nerve.

Figur 4. Plasseringen av det tverrgående hudinnsnittet i gluteal-folden kan ses.

den dype fascia er innsnevret i lengderetningen, ofte med uttrykk for et stort hematom, utsette avulsed senestubbe og ischial tuberøsitet. En pseudokapsel med hematom kan oppstå akutt, mens omfattende arrvev kan oppstå i kronisk situasjon. I begge situasjoner er sciatic nerve identifisert dyp og lateral til den proksimale senen og bør beskyttes til enhver tid. Senen er identifisert, mobilisert og forberedt for suturering (Figur 5). Eventuell gjenværende senestubbe er curetted av inferolateral ischium, og skaper en benaktig blødende overflate for helbredelse. Flere suturankre (vanligvis to eller tre) er plassert i lateral ischium. Plasser bare en lem av hver sutur (Via Krackow teknikk) i senen for å tillate en «remskive teknikk», redusere senen til det anatomiske fotavtrykk (Figur 6).

Figur 5. Den proksimale hamstringsenden er identifisert, mobilisert og forberedt for suturering.

ved innstilling av kronisk seneruptur er det nødvendig med et langsgående hudinnsnitt for å lette seneeksponering og mobilisering, adhesiolyse og skiatisk nevrolyse. Selv om fjerning av tendinous fibrøs arr er berettiget, pass på å unngå overdreven iatrogen forkortelse. Sene og benaktig forberedelse og re-vedlegg oppnås på samme måte som akutte skader, forutsatt at senen kan mobiliseres til ischial tuberosity. Avhengig av kronikk av skaden, kan hamstring muskelen være arret til isjiasnerven og krever nøye disseksjon, nevrolyse og mobilisering av hamstring å bringe senen tilbake til sin anatomiske innsetting. I noen tilfeller kan senen ikke mobiliseres til ischium eller kan være under spenning, og forfatterne foretrekker å bruke Achilles allograft for å øke den proksimale hamstringreparasjonen (Figur 7). I en pasient med en intakt proksimal sene med smerte og svakhet som har sviktet konservativ behandling, er kirurgisk tilnærming lik, med debridement av arrvæv og oppbevaring av den vedlagte normale senen.

figur 6. Dette diagrammet illustrerer » remskive teknikken.»En lem av hver sutur er plassert i senen, og den andre lemmen er igjen fri. Dette gjør at senen kan reduseres anatomisk til det proksimale hamstringfotavtrykket på lateral ischium.

figur 7. Denne kroniske proksimale hamstringbrudd krevde En Akillessenen allograft rekonstruksjon.

når sikker fiksering av senen til bein er oppnådd, er det kirurgiske såret lukket i lag. Grundig hemostase må oppnås for å unngå postoperativ hematom og sciatic nerve komprimering. Steril dressing påføres. En hofte eller kne ortose kan også brukes for å hindre unødig stress på reparasjon.

Postoperativ rehabilitering

Innledende postoperative instruksjoner inkluderer toe-touch vektbærende med krykker og unngåelse av stillinger som kan plassere ekstrem belastning på reparasjon. Disse stillingene er hoftefleksjon og kneutvidelse. Range-of-motion restriktive hip bukseseler som hindrer fleksjon kan brukes i opptil 6 uker etter operasjonen. Hvis det er spenning på reparasjonsstedet, kan forlengelsen av kneet også være begrenset til 30° til 45° med hengslet knebøyle. Aktiv hamstring aktivitet er forbudt. Progresjon av vektbærende og gradvis reetablering av hofte – og knebevegelser starter etter 6 uker postoperativt og kan gå videre i løpet av de påfølgende 6 ukene. Lette konsentriske hamstringøvelser startes på 6 uker, i forbindelse med kjerne-og hoftestabilisering. Aktiv konsentrisk og eksentrisk styrking kan begynne på 3 måneder, med lett jogging, korte lysspurter og lukket kjedeplyometri. Tilbake til sport-spesifikke øvelser og konkurranseidrett kan begynne på 6 måneder til 12 måneder.

Konklusjoner

Kirurgisk reparasjon av proksimal hamstringbrudd forbedrer pålitelig smerte og funksjon med utmerket pasienttilfredshet. En nylig studie ved vår institusjon gjennomgikk 15 påfølgende pasienter (gjennomsnittlig alder 45 år) som gjennomgikk reparasjon ved gjennomsnittlig 3 års oppfølging. Alle 11 pasienter som deltok i idrettsskader var i stand til å returnere, men 45% rapporterte en nedgang i dagens aktivitetsnivå. Isokinetisk styrke var 78% vs. den kontralaterale siden. Flere utfallsmål viste betydelige forbedringer. Denne artikkelen har beskrevet en sikker og reproduserbar kirurgisk teknikk som brukes til å behandle denne skaden.

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler
Tilbake til Healio