menneskekroppen har en utrolig evne til å opprettholde et stabilt og konstant indre miljø. Gjennom sitt komplekse og velregulerte endokrine system er kroppen avhengig av hormoner og kjemiske signalveier for å reagere på ytre påkjenninger, for eksempel endringer i temperatur, pH og blodsukkernivå. I moderne medisin kalles denne steady state » homeostase.»
Diabetes mellitus (Dm) refererer til en gruppe metabolske forstyrrelser der kroppens evne til å produsere eller reagere på insulin er svekket.1 dette resulterer i unormal karbohydratmetabolisme som til slutt fører til forhøyede blodsukkernivåer. DERFOR representerer DM en situasjon der kroppens homeostase er forstyrret.
i Canada øker forekomsten AV DM. I 2015 levde anslagsvis 3,4 millioner Kanadiere (9,3% av befolkningen) med DM.2 forekomsten AV DM er høyest hos den eldre befolkningen. Med nylige fremskritt innen medisin og teknologi og veksten Av Canadas geriatriske befolkning (dvs.fordi denne aldersgruppen nå har lengre levetid), forventes utbredelsen AV DM å stige enda lenger. I 2022 forventes ytterligere 2 millioner TILFELLER AV DM.3
Klassifisering Og Etiologi Av Diabetes Mellitus
De fleste tilfeller AV DM kan klassifiseres som type 1 (T1DM) eller type 2 (t2dm). Prediabetes refererer til en tilstand der blodsukkernivået er forhøyet, men ikke høyt nok til å garantere en diagnose AV T2DM. Personer med prediabetes har økt risiko for Å utvikle DM i fremtiden.4 for å behandle pasienter med DM tilstrekkelig, bør en kliniker kunne forstå OG skille MELLOM T1DM og T2DM.
Type 1 Diabetes Mellitus
omtrent 5-10% av ALLE dm-tilfeller er T1DM, som tidligere var kjent som insulinavhengig DM.5 tilstanden er preget av hyperglykemi som er sekundær til celle-mediert autoimmun ødeleggelse av bukspyttkjertelen insulinproduserende betaceller.5 etiologien til betacelledestruksjon i bukspyttkjertelen er ukjent, men antas å være et resultat av en kombinasjon av dårlig definerte genetiske og miljømessige faktorer. Den autoimmune prosessen kan starte i barndom, og selv om de fleste tilfeller er tilstede hos barn eller unge voksne, kan sykdommen manifestere seg i alle aldre.6 Klinisk kan pasienter oppleve polyuri, polydipsi eller polyfagi, og I MANGE tilfeller resulterer T1DM i absolutt insulinmangel og påfølgende ketoacidose.5 Til tross for økt sult, forventes vekttap hos EN T1DM-pasient.6 Dette kan tilskrives en kompromittert cellulær glukoseopptaksmekanisme som er karakteristisk for personer med nedsatt insulinfunksjon.
Type 2 Diabetes Mellitus
denne klassen AV DM, som står for 90-95% av alle tilfeller, er preget av kronisk hyperglykemi som skyldes en variabel defekt i insulinsekresjon, virkning eller begge deler.7 Risiko FOR å utvikle T2DM økes av fedme, økende alder og mangel på fysisk aktivitet.7 Ny forskning har antydet at genetisk følsomhet spiller en rolle i risiko, selv om mekanismene for arvbarhet bare delvis forstås.8 Pasienter MED T2DM har en generell reduksjon i forventet levealder som er sekundær til økt risiko for kardiovaskulær sykdom, hjerneslag, perifer nevropati og nyresykdom.7,9
Patofysiologi og Komplikasjoner
Insulin Er et peptidhormon som spiller en viktig rolle i blodsukkerregulering. Det utskilles raskt i blodet som følge av endringer i blodsukker.10 når blodsukkernivået øker (dvs., etter et måltid), fremmer hormonet cellulært glukoseopptak og glukoselagring i leveren som glykogen. Hos diabetespasienter er insulinavhengige celler ikke i stand til å bruke tilgjengelig blodsukker som energikilde. For å kompensere, vender kroppen til sine lagrede triglyserider som en alternativ drivstoffkilde og ketoacidose kan resultere.11 dette forklarer fruktig luktende pust av noen diabetespasienter som er notert på tannlegekontoret.
som hyperglykemi fortsetter, vil kroppen forsøke å kvitte seg med overflødig blodsukker ved å utskille den i urinen. Dette forklarer hvorfor polyuria er et klassisk tegn PÅ DM. Økt væsketap fra overdreven urinering resulterer i dehydrering; derfor er polydipsi et annet klassisk tegn.12 fordi de glukose-sultet, insulinavhengige cellene hos diabetespasienter er fratatt tilstrekkelig drivstoff, oppleves polyfagi også.
DM er også forbundet med økt forekomst av mikrovaskulære og makrovaskulære komplikasjoner. Noen mulige langsiktige følger inkluderer nevropati, nefropati og kronisk nyresykdom og retinopati med mulig tap av syn.13 det finnes også en nær sammenheng mellom kardiovaskulær sykdom og DM. Fedme, hypertensjon, dyslipidemi og aterosklerose er vanlige hos diabetespasienter og øker risikoen for hjertehendelser.14 Personer med DM opplever også økt mottakelighet for infeksjon og forsinkede sårhelingsprosesser.15
Diagnose
flere diagnostiske verktøy er tilgjengelige for klinikere for å vurdere pasientens blodsukkerkontroll (Tabell 1). Den faste plasmaglukose (fpg) – testen måler blodsukkernivået etter en periode med null kaloriinntak i minst 8 timer. Et FPG-nivå på ca 5,6 mmol / L eller mindre regnes som normalt.16 hemoglobin a1c (HbA1c) – testen gir informasjon om gjennomsnittlig blodsukkernivå de siste 3 månedene. Denne testen, som rapporteres i prosent, brukes av klinikere til å vurdere kontroll og styring AV DM. Hos en sunn, ikke-diabetespasient anses Et HbA1C-nivå på 5,7% eller lavere som normalt.17
|
Test |
Information provided |
Normal value |
Diabetes value |
|---|---|---|---|
|
Sources: Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee et al.,1 Janghorbani and Amini,16 American Diabetes Association.17 |
|||
| Fasting plasma glucose test |
|
≤ 5.6 mmol/L | ≥ 7.0 mmol/L |
| Hemoglobin A1C test |
|
≤ 5.7% | ≥ 6.5% |
Diabetes Ledelse
kjernen i HVER dm ledelse eller behandlingsplan er et forsøk på å gjenopprette blodsukkernivået til så nær normalt som mulig. Spesielt, hvis blodsukkernivået kan administreres og kontrolleres tilstrekkelig, kan progresjon til komplikasjoner bli forsinket eller til og med forhindret.18 I MANGE tilfeller blir DM-ledelsen ganske kompleks med intensive behandlingsplaner; derfor er pasientoverholdelse en viktig faktor for å forutsi suksess. Grundig pasientopplæring, overholdelse av medisiner, overholdelse av livsstilsendringer (dvs. kosthold, mosjon) og blodsukkermåling hjemme er alle avgjørende for å oppnå tilstrekkelig glykemisk kontroll. Tannlegen bør være oppmerksom på pasientens behandlingsplaner og bør styrke viktigheten av overholdelse.Mange randomiserte kontrollerte studier har vist gunstige metabolske effekter av ernæringsmessige anbefalinger for diabetespasienter.18 Studier har også vist at fysisk trening har resultert i fordeler, som redusert insulinresistens og økt glukoseopptak.18 videre er administrering av eksogent insulin tilsynelatende den mest åpenbare behandlingen FOR T1DM. I et forsøk på å overstyre insulinresistens, kan leger innlemme eksogent insulin i behandlingsplanene for noen T2DM-pasienter også.19 vanlige insulinpreparater og deres egenskaper er oppsummert I Tabell 2.20
|
Insulinpreparasjon |
Utbrudd |
topp, h |
Effektiv varighet, h |
||
|---|---|---|---|---|---|
| merk: nph = nøytral protamin hagedorn; h = timer *ingen topp. Source: Adapted from Donner and Sarkar.20 |
|||||
| Rapid acting | Lispro | Humalog | < 15 min. | ~ 1 | 3–5 |
| Aspart | Novolog | < 15 min. | 1–3 | 3–5 | |
| Glulisine | Apidra | 15–30 min. | 0.5–1 | 4 | |
| Short acting | Regular | Humulin R | 1 h | 2–4 | 5–8 |
| Novolin R | |||||
| Intermediate acting | NPH | Humulin R | 1–2 h | 4–10 | 14+ |
| Novolin R | |||||
| Long acting | Detemir | Levemir | 3–4 h | 6–8 | 20–24 |
| Glargine | Lantus | 1.5 h | —* | 24 | |
de viktigste klassene av orale hypoglykemiske medisiner inkluderer biguanider, sulfonylurea, meglitinider, tiazolidindion, dipeptidylpeptidase 4-hemmere, natriumglukosekotransporterhemmere og α-glukosidasehemmere.21 disse farmakologiske midlene brukes oftest til å behandle T2DM, og gjennom ulike virkningsmekanismer tar sikte på å senke blodsukkernivået.11 de vanlige klassene av disse stoffene er oppsummert i Tabell 3.21
|
Klasse Representative agenter |
||||
|---|---|---|---|---|
| kilde: tilpasset fra chaudhury et al., 201721 | ||||
| Sulfonylurea | Glimepiride | Increases insulin secretion | ||
| Glipizide | ||||
| Glyburide | ||||
| Meglitinide | Repaglinide | Increases insulin secretion | ||
| Nateglinide | ||||
| Biguanide | Metformin | Insulin sensitizer Inhibits hepatic glucose production | ||
| Thiazolidinedione | Rosiglitazone | Increases tissue sensitivity to insulin | ||
| Pioglitazone | ||||
| Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor | Sitagliptin | Exacerbates the effect of intestinal hormones (incretins) involved in blood glucose control | ||
| Saxaglitpin | ||||
| Vidagliptin | ||||
| Linagliptin | ||||
| Alogliptin | ||||
| Sodium-glucose cotransporter inhibitor | Canagliflozin | Enhances glucosuria by blocking glucose reabsorption in renal proximal convoluted tubule | ||
| Dapagliflozin | ||||
Orale Komplikasjoner og Manifestasjoner
EFFEKTEN AV DM på munnhulen har blitt grundig studert. Komplikasjoner, som periodontal sykdom, spyttkjerteldysfunksjon, halitose, brennende munnfølelse og smaksdysfunksjon, har vært forbundet med DM i vitenskapelig litteratur.22 Personer med DM er også mer utsatt for sopp-og bakterieinfeksjoner, orale bløtvevslesjoner, kompromitterte orale sårhelingsprosesser, tannkaries og tanntap.22 Spesielt synes graden av pasientens glykemiske kontroll å være en signifikant faktor for å forutsi alvorlighetsgraden og sannsynligheten for orale komplikasjoner.23 derfor er det viktig at tannleger tar en aktiv rolle i å utdanne pasienter om DM-kontroll og den potensielle effekten av mangel på kontroll på deres muntlige velvære. Tabell 423 fremhever påvirkning av glykemisk kontroll på orale manifestasjoner AV T2DM.
|
Oral complication |
Prevalence in controlled type 2 diabetes mellitus, % |
|||
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Indurkar et al. 23 | ||||
| Salivary gland dysfunction | 68 | |||
| Halitosis | 52 | |||
| Periodontitis | 32 | |||
| Burning mouth sensation | 32 | |||
| Candidiasis | 28 | |||
| Taste disturbance | 28 | |||
Numerous studies have identified a link between DM and periodontal sykdom. Selv om mekanismene ikke er helt forstått, antas økt periodontal vevsødeleggelse hos diabetespasienter å skyldes redusert polymorfonukleær leukocyttfunksjon som er sekundær til dannelsen av avanserte glykasjonsendeprodukter og endringer i kollagenmetabolisme.22 Forskning har vist et toveis forhold mellom dm og periodontitt. Selv om effektiv styring av DM kan redusere følsomheten for periodontitt, tyder bevis på at periodontal terapi kan forbedre glykemisk kontroll også.22
Spyttkjertel dysfunksjon er en annen allment rapportert oral manifestasjon AV DM.24 selv om mekanismen for hyposalivasjon er ukjent, har noen hypoteser om at den er relatert til polydipsi og polyuri.11 Xerostomi hos en diabetespasient kan føre til halitose, smaksforstyrrelser, forverret periodontal forstyrrelse, tannkaries og tanntap.24 derfor er det viktig for tannleger å forutse og håndtere xerostomi hos en diabetespasient.
Flere forfattere har rapportert at diabetespasienter er utsatt for sopp-og bakterieinfeksjoner.22 også personer med diabetes er utsatt for mer alvorlige bakterielle infeksjoner og deres tilbakefall. Dette kan tilskrives svekket vert forsvarsmekanismer forbundet med dårlig glykemisk kontroll. Videre er oral bløtvevsregenerering og osseøse helingsprosesser kompromittert hos en diabetespasient. Dette antas å skyldes forsinket vaskularisering, redusert blodstrøm, redusert vekstfaktorproduksjon, svekket medfødt immunitet og psykisk stress.22 derfor må tannleger forutse, forebygge og raskt behandle infeksjoner hos diabetespasienter. Spesielt under invasive prosedyrer, bør tannleger ta ekstra forholdsregler for å unngå behovet for dype sårhelingsprosesser.
Dental Management Betraktninger
før du starter behandling av en diabetespasient, tannleger må sette pris på viktige dental management betraktninger (Se Boks 1). Ved å gjøre det kan tannleger bidra til å minimere risikoen for en intraoperativ diabetisk nødsituasjon og redusere sannsynligheten for en oral komplikasjon av sykdommen.
Boks 1: Ta kontakt med pasientens lege for å vurdere diabetes kontroll
/ li >
Effektiv styring av en diabetespasient begynner med tannlegen å ta en grundig medisinsk historie og gjennomføre en gjennomgang av systemer. Tannleger bør samle inn informasjon om pasientens nylige blodsukkernivå, hjemme-overvåking praksis, frekvens Av HbA1C tester og deres målinger og hyppigheten av hypo-eller hyperglykemiske episoder. Tannlegen bør også gjennomgå gjeldende dm forvaltningsplan, inkludert doser og tider med administrasjon av alle medisiner, samt eventuelle livsstilsendringer, for eksempel trening eller ernæringsmessige endringer. Av notatet, en rekke medisiner som er tatt av andre grunner enn DM kan samhandle med og forsterke effekten av orale hypoglykemiske midler.11 derfor bør tannleger være oppmerksomme på pasientens hele medisineringsliste.
Kortisol er et endogent hormon som øker blodsukkernivået. Fordi kortisol nivåer er vanligvis høyere i morgen og i tider med stress (f.eks en dental prosedyre), er det tilrådelig at diabetespasienter er planlagt for morgen avtaler.11 ved å ta denne forholdsregelen reduserer tannlegen risikoen for en hypoglykemisk episode. For pasienter som får eksogen insulinbehandling, bør timeplanlegging unngå tidspunktet for maksimal insulinaktivitet når risikoen for hypoglykemi er høyest. Hvis disse pasientene trenger kirurgi eller invasive prosedyrer, bør tannlegen konsultere legen sin om mulig justering av insulindoser.
i begynnelsen av hver avtale bør tannlegen sørge for at diabetespasienten har spist og tatt medisinene som vanlig. Hvis ikke, kan pasienten være i fare for en hypoglykemisk episode. I noen tilfeller kan tannlegen må måle og registrere blodsukkernivået før behandlingsstart. Behovet for overvåking av blodsukker på kontoret avhenger av pasientens risiko, medisinsk historie, medisiner og prosedyren som utføres. Hvis blodsukkeret er lavt, bør pasienten konsumere en kilde til perorale karbohydrater før behandlingen påbegynnes. Hvis blodsukkeret er høyt, bør behandlingen utsettes, og tannlegen bør henvise pasienten til legen for å re-asses glykemisk kontroll. Elektroniske blodsukkermålere er relativt billige og ganske nøyaktige.11 målverdiene for blodsukker hos diabetespasienter er oppsummert i Tabell 5.25
|
|
HbA1C |
Fasting blood glucose, mmol/L |
Blood glucose 2 h after eating, mmol/L |
|
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Diabetes Canada.25 | ||||
| Target value | ≤ 7.0% | 4.0–7.0 | 5.0–10.0 (5.0–8.0 Hvis HbA1C mål ikke blir oppfylt) | |
den vanligste intraoperative komplikasjonen AV DM er en hypoglykemisk episode.11 risikoen er høyest under maksimal insulinaktivitet, når pasienten ikke spiser før en avtale eller når oral hypoglykemisk medisinering og / eller insulinnivå overstiger kroppens behov. Første tegn og symptomer på hypoglykemi inkluderer sult, tretthet, svette, kvalme, risting, irritabilitet og takykardi.26 hvis det er mistanke om en hypoglykemisk episode, bør tannlegen stoppe tannbehandlingen umiddelbart og administrere 15 g peroralt karbohydrat via en sukkertøy, juice eller glukosetablett.27 Studier har vist at 15 g glukose vil føre til en økning i blodsukker på ca 2,1 mmol / L innen 20 min.28 etter akutt behandling bør tannlegen overvåke pasientens blodsukkernivå for å avgjøre om gjentatt karbohydratdosering er nødvendig. Hvis pasienten er bevisstløs eller ikke kan svelge, bør tannlegen søke medisinsk hjelp. I slike tilfeller skal pasienten gis 20-50 mL 50% dekstroseoppløsning intravenøst eller gis 1 mg glukagon via intravenøs, intramuskulær eller subkutan injeksjon.27 nødhåndteringen av en hypoglykemisk episode er oppsummert i Tabell 6.27
|
Tegn og symptomer nødstyring |
||||
|---|---|---|---|---|
| kilde: tilpasset fra mckenna.27 | ||||
|
Mild Moderat
streng bevisstløs |
våken/våken, pasient
Ikke Samarbeidsvillig pasient
Bevisstløs pasient p>
|
|||
på grunn av langvarig symptomstart, er diabetisk ketoacidose og hyperosmolar hyperglykemisk tilstand usannsynlig å presentere som akutte nødsituasjoner i tannlegekontoret.11,30 da hyperglykemiske pasienter kan oppleve sult, kvalme, oppkast, svakhet eller magesmerter, kan tannleger kjempe for å skille mellom en hypo – og hyperglykemisk episode.30 Gitt at en liten mengde tilsatt sukker ikke vil forårsake betydelig skade hos en allerede hyperglykemisk pasient, bør tannlegen anta en hypoglykemisk nødsituasjon og umiddelbart administrere en oral karbohydratkilde.11 en ekte hyperglykemisk nødsituasjon krever medisinsk inngrep og insulinadministrasjon.
etter behandling må tannlegen huske at diabetespasienter er utsatt for infeksjoner og forsinket sårheling. Dette gjelder spesielt for en diabetespasient hvis tilstand er ukontrollert. Derfor, avhengig av tannprosedyren, bør det tas hensyn til å gi antibiotisk dekning. Hvis behandlingen vil føre til avbrudd i det normale diettregimet, bør tannlegen konsultere pasientens lege om en potensiell justering av insulin-og antidiabetiske medisineringsdoser. Salisylater er kjent for å forsterke effekten av orale hypoglykemiske midler ved å øke insulinsekresjonen og følsomheten.30 for å unngå utilsiktet hypoglykemi bør aspirinholdige forbindelser ikke brukes av pasienter med DM.
Konklusjon
nylige estimater tyder på at 318 millioner mennesker lever med DM over hele verden.2 I Canada er den estimerte befolkningen 3-4 millioner.2 Utvilsomt vil enhver tannlege som arbeider I Canada møte mange pasienter med DM gjennom hele karrieren. Gitt de mange mulige muntlige manifestasjoner AV DM og risikoen for en intraoperativ diabetisk nødsituasjon, er det viktig for tannleger å gjenkjenne og sette pris på virkningen av uorden på tannpleie. Med en grundig forståelse AV DM og dens dental management betraktninger, tannhelsetjenesten teamet kan arbeide sammen effektivt for å gi utmerket oral helsetjenester til diabetespasienter.