Behandling Av Trigeminal Neuralgi I Multippel Sklerose

Medisinering og kirurgiske tilnærminger for behandling av den vanligste typen nevropatisk smerte Hos PASIENTER Med MS. Plus, pasientvalg for mikrovaskulær dekompresjon, gamma kniv radiokirurgi.

Trigeminal neuralgi (Tn) Er den hyppigste typen ansiktssmerter, med en verdensomspennende forekomst som varierer fra 12,6 per 100 000 årlig til 27 per 100 000 årlig.1 TN er vanligvis delt i to undertyper:

• Classic: relatert til en nevrovaskulær kompresjon i prepontin sisternen ved nerverotinngangssonen på grunn av tilstedeværelsen av en unormal arterie eller vene.Symptomatisk: relatert til andre årsaker som multippel sklerose (MS), arteriovenøs misdannelse, cerebellopontinvinkeltumorer og, i sjeldne tilfeller, aneurismer, arachnoiditt, diabetes mellitus, odontogen inflammatorisk sykdom og otolaryngologiske patologiske trekk.1

Multippel sklerose Er en kronisk, demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet (CNS) som vanligvis forekommer mellom 20 og 40 år. Vanlige SYMPTOMER på MS inkluderer sensorisk svekkelse, ekstremitetssvakhet, urin dysfunksjon, synshemming, spasticitet og smerte (se også om cannabinoider kan hjelpe MED MS). Smerte har en tendens til å være det hyppigst behandlede symptomet blant pasienter diagnostisert MED MS2, og i denne patologien er ulike typer smerter (f.eks. ekstremitetssmerter, thalamisk eller kortikal deafferentasjonssmerter, Lhermitte ‘ s fenomen og TN) rapportert.3

faktisk er trigeminal neuralgi den hyppigst forekommende nevropatiske smerten HOS MS-pasienter med en prevalens fra 1,9% til 6,3%. I tillegg til episodisk smerte SOM MS-pasienter opplever, rapporteres ofte en konstant smertekomponent. Det har vist seg at smerten over tid blir mer atypisk, flere trigeminale divisjoner er involvert og bilateral involvering kan forekomme hos opptil 31% av pasientene.4 DET er generelt antatt AT MS går foran utbruddet AV TN, MEN I flere rapporter er TN beskrevet som det første symptomet PÅ MS som oppstår fra 5 til 10 år før utbruddet av et annet nevrologisk symptom.5

Mange faktorer, som demyelinering i regionen av nervekompresjon, ektopisk generering av spontane nerveimpulser og deres efaptiske ledning til tilstøtende fibre, aktivering av perifere reseptorer, overføring og projeksjon av nociceptiv informasjon og konvergens av nociceptive afferenter på felles sentrale nevroner, har blitt forsøkt å spille en rolle i patogenesen AV TN.1 I MS-relatert TN har det blitt foreslått at en økning I Aktiviteten Til T-celler fører til økt inflammatorisk aktivitet i plakkene, noe som gjør dem mer utsatt for ephaptisk nervedannelse.5

det har imidlertid blitt rapportert at hos mange PERSONER MED MS eksisterer en pontin demyeliniserende plakk – som vil føre til skade på de primære afferentene som resulterer i TN – og nevrovaskulær kompresjon.6 ikke desto mindre har andre rapporter antydet ingen sammenheng mellom trigeminale lesjoner og kliniske symptomer, til tross for omfattende involvering av hele trigeminal komplekset, og det er mange pasienter uten tegn på plakk i midthjernen på magnetisk resonansbilder.4

Medikamenthåndtering

Nevrologer og smerteterapeuter deler ofte AT MS-relatert TN er svært vanskelig å behandle. Denne utfordringen kan skyldes mangelen på det medisinske og vitenskapelige samfunnets forståelse AV MS-relatert TN-patogenese. Videre er det ingen riktig utformede randomiserte kliniske studier på disse pasientene.

Antiepileptika anses førstelinje for alle typer smerter i multippel sklerose.7 likevel har studiene basert på bruk av disse legemidlene – som karbamazepin, okskarbazepin, eslikarbazepin, lamotrigin, gabapentin, pregabalin, topiramat og misoprostol – en tendens til å inkludere bare små prøver av PASIENTER med MS. en nylig systematisk gjennomgang viste at selv om noen bivirkninger er rapportert, er klassen av antiepileptika effektiv for å behandle MS-relatert smerte.7 det er rapportert at mer enn 50% av personer med TNs opplever en nedgang i effekten av karbamazepin og okskarbazepin i å kontrollere smerten. Videre kan karbamazepin føre til bivirkninger, spesielt med reversibel forverring AV MS-symptomer.

Noen studier rapporterte potensiell effekt av lamotrigin som monoterapi eller i forbindelse med gabapentin eller karbamazepin, topiramat, gabapentin og misoprostol.8 I Henhold Til de Europeiske retningslinjene er det imidlertid ikke tilstrekkelig bevis for å støtte eller motbevise effekten av legemidler ved behandling av SMERTER ved MS-relatert TN,9, og ingen av legemidlene er rapportert som kurative. DET har derfor blitt foreslått at DISSE legemidlene kun brukes i perioder med tilbakefall og seponeres dersom kirurgi resulterer i smertelindring.5

Kirurgisk Behandling

Kirurgisk behandling av trigeminal neuralgi kan anbefales for pasienter som enten har mislyktes medisinsk behandling, som lider utålelige bivirkninger fra medisinering, eller har hatt tilbakefall av symptomer.9 ulike kirurgiske tilnærminger har blitt foreslått for behandling av stoffresistent TN. Kirurgiske alternativer består av ikke-destruktive og destruktive modaliteter.Mikrovaskulær dekompresjon (MVD), en ikke-destruktiv modalitet, kan utføres med sikte på å løse den nevrovaskulære konflikten mellom et unormalt kar og trigeminusnerven. På den annen side har perkutane destruktive prosedyrer, som involverer en trans foramen ovale tilnærming til den retrogasseriske delen av trigeminusnerven og gamma knife radiosurgery (GKRS), som mål å skade trigeminusnerven. MVD er det mest invasive kirurgiske alternativet, og HOS TN-pasienter uten MS har den beste sjansen for permanent behandling av smerte.13

prosedyren har lav risiko for sensorisk tap, men kan være forbundet med høy risiko for å utvikle kranialnervenunderskudd, slag og infeksjon. En nylig systematisk litteraturgjennomgang av forfatterne av denne artikkelen, om MVD hos MS-relaterte TN-pasienter, viste akutt smertelindring i 71,42% av tilfellene og tilbakefall av smerte hos 26% av dem, med en gjennomsnittlig oppfølging på 53,44 måneder ± 36,52 måneder.4

Perkutan rhizotomy er en annen kirurgisk teknikk som innebærer selektiv ødeleggelse Av a-delta og c smerte nervefibre med hensikt å bevare a-alfa og beta sensoriske nervefibre. De tre typer rhizotomi inkluderer:

• mekanisk ballongkompresjon av gasserian ganglion
• kjemisk-glyserolinjeksjon av trigeminal cistern
• radiofrekvens termisk-påføring av varme for å skade trigeminusnerven ganglion.

Tilgang til trigeminal ganglion for disse teknikkene er oppnådd ved threading av en kanyle gjennom foramen ovale.10,11 Ballongkompresjon gir umiddelbar smertelindring hos 80% til 90% AV MS-relaterte tn-pasienter og tid fri for medisiner fra 2 til 3 år.10,11 Lignende resultater har blitt rapportert for glycerol rhizotomy og thermocoagulation rhizotomy.5,12 selv om de er mindre invasive enn MVD, har disse perkutane teknikkene en høyere risiko for trigeminal sensorisk tap med trigeminale dysestesier og hornhinnenløp som fører til keratitt rapportert i noen tilfeller.13 likevel er de viktigste fordelene ved disse teknikkene den umiddelbare postoperative smertelindringen, og at de kan gjentas i tilfeller AV TN-tilbakefall.

GKRS tilbyr et annet prosedyrealternativ for dårlige kirurgiske kandidater eller de som nekter mer invasiv terapi. Denne stereotaktiske polikliniske prosedyren benytter høye doser (70 Gy til 80 Gy) av submillimeter strålingsbjelker fokusert på trigeminal rot inngangssonen, noe som forårsaker nekrose over tid og dermed reduserer smertesignaler. En systematisk gjennomgang av bruken hos PASIENTER med MS viste lavere resultater sammenlignet med de andre prosedyrene.12 Selv om det er mindre invasivt enn de andre nevnte prosedyrene, er EN mangel PÅ GKRS at smertelindringen ikke oppnås umiddelbart etter prosedyren og kan bli forsinket over tid.

Kliniske Strategier

som med enhver kirurgisk teknikk har de som er rettet mot behandling av trigeminal neuralgi, noen fordeler, men har også noen mangler. Videre er det andre hensyn som kompliserer valget av riktig tilnærming:

• Antiepileptika kan være mindre effektive og har vært forbundet med høyere bivirkninger ved MS-relatert TN sammenlignet med pasienter uten MS.
• Kirurgiske prosedyrer kan gi mindre tilfredsstillende resultater ved MS-relatert TN enn VED TN uten MS.
• når en kirurgisk prosedyre er nødvendig, enten DET er bedre å utføre MVD, perkutane prosedyrer eller GKRS, da første kirurgiske prosedyre fortsatt er et åpent problem.

Diskusjon

i forfatterens syn bør PASIENTER MED MS som lider AV TN betraktes som kirurgiske kandidater i tilfeller av mangel på smertekontroll eller når bivirkninger oppstår under medisinsk behandling. Den kirurgiske behandlingen skal skreddersys til pasienten. Noen nyere bevis tyder på at i tilfeller av en demyeliniserende plakk relatert TIL TN detekterbar på magnetisk resonans imaging, perkutane teknikker synes å være assosiert med bedre resultater.11

en egen rapport viste at pasienter som ikke har MRI-bevis på plakkdannelse nær trigeminal kjerne, kan oppleve klinisk nytte av dekompresjon.14 Disse dataene ser ut til å bli bekreftet av en litteratur samlet analyse som viste AT MVD ville være mer effektiv hos pasienter uten hjernestammelesjoner.4

Med tanke på disse dataene, hos unge MS-pasienter som lider av stoffresistent TN med god nevrologisk funksjon og gode kliniske forhold uten tegn på demyelineringsplakk i hjernestammen, utgjør forfatterne det rimelig å tilby MVD. Hos eldre og de med tegn på hjernestammeplakk, anbefales en perkutan teknikk. I tilfeller med høy kirurgisk risiko, eller med refraktær TN etter flere operasjoner, eller hos pasienter som nektet mer invasive tilnærminger, BØR GKRS anses som et gyldig alternativ.

Konklusjon

behandlingen AV MS-relatert TN forblir en utfordring på grunn av mangelen på full forståelse av den komplekse patogenesen ved starten AV TN. VANLIGVIS BLIR MS-relaterte tn-pasienter resistente tidlig eller utvikler bivirkninger med medisinsk behandling. Hver kirurgisk teknikk har sine egne fordeler og grenser, og den valgte tilnærmingen bør derfor skreddersys for pasienten. Et bedre utvalg av pasienter kan forbedre de kliniske fordelene ved hver kirurgisk prosedyre.

*dette sammendraget er basert på en nylig publisert litteraturgjennomgang av samlede data av forfatterne(Referanse 4). Denne artikkelen ble publisert online i takt Med mai / juni 2020-utgaven AV PPM.

1. Montano N, Conforti G, Di Bonaventura R, Et al. Fremskritt i diagnose og behandling av trigeminal neuralgi. Ther Clin Risiko Manag. 2015;11:289–299.
2. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. Smerte og multippel sklerose: patofysiologi og behandling. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013; 13: 320.
3. Di Stefano G, Maarbjerg S, Truini A. Trigeminal neuralgi sekundær til multippel sklerose: fra det kliniske bildet til behandlingsalternativene. J Hodepine Smerte. 2019;20:20.
4. Montano N, Rapisarda A, Ioannoni E, Olivi A. Mikrovaskulær dekompresjon hos pasienter med trigeminal neuralgi og multippel sklerose: resultater og analyse av mulige prognostiske faktorer. Acta Neurol Belg. ePub: 2019; 10. 2020 April;120(2):329-334
5. Zakrzewska JM, Wu J, Brathwaite TS. En systematisk gjennomgang av behandling av trigeminusnevralgi hos pasienter med multippel sklerose. Verden Nevrokirurg. 2018;111:291–306.
6. Truini A, Prosperini L, Calistri V, Et al. En dobbel samtidig mekanisme forklarer trigeminal neuralgi hos pasienter med multippel sklerose. Nevrologi. 2016;86: 2094-2099.
7. Jawahar R, Oh U, Yang S, Lapane KL. En systematisk gjennomgang av farmakologisk smertebehandling ved multippel sklerose. Stoff. 2013;73: 1711-1722.
8. Di Stefano G, Truini A, Cruccu G. Nåværende og innovative farmakologiske alternativer for å behandle typisk og atypisk trigeminusnevralgi. Stoff. 2018; 78:1433–1442.
9. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott Jet al. European Academy Of Neurology retningslinjer for trigeminusnevralgi. Eur J Neurol. 2019; 26:831–849.
10. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Perkutan ballongkompresjon for behandling av trigeminal neuralgi hos pasienter med multippel sklerose. Acta Neurochir (Wien). 2012;154:779–783.Montano N, Gaudino S, Giordano C, Et al. Mulig prognostisk rolle magnetic resonance imaging funn hos pasienter med trigeminusnevralgi og multippel sklerose som gjennomgikk perkutan ballongkompresjon: rapport av vår serie og litteratur gjennomgang. Verden Nevrokirurg. 2019; 125: e575-e581.
11. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Hva er den beste behandlingen av stoffresistent trigeminal neuralgi hos pasienter rammet av multippel sklerose? Clin Neurol Nevrokirurg. 2013; 115: 567-572.
12. Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. Ulike kirurgiske modaliteter for trigeminal neuralgi: litteraturstudie av respektive langsiktige utfall. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):243–255.Paulo DL, Lopez AM, Jermakowicz WJ, Et al. Mikrovaskulær dekompresjon for trigeminal neuralgi hos pasienter med multippel sklerose: prediktorer for behandlingssuksess. Verden Nevrokirurg. 2020; 136: e165-e170.