ディスカッション
外科医は、吻合漏れの潜在的に壊滅的な結果にあまりにも精通しています。 患者は古典的に苦しい腹痛、頻脈、高熱、および硬い腹部を発症し、しばしば血行力学的不安定性を伴う。 これらのケースでは、腹膜のwashoutおよび糞便の転換のための手術室への緊急なリターンは一般に要求されます;集中治療室および死の延長された滞在は珍しい 文献における吻合漏出の死亡率は、典型的には、１ ０％〜１ ５％の範囲にある。8-11さらに、吻合漏出は、結腸直腸癌手術後の局所再発の増加および生存の減少と関連している。12,13
しかし、最終的に吻合漏れを有することが判明した多数の患者は、しばしば低悪性度の発熱、腸閉塞の延長、または繁栄の失敗を伴う、より陰湿な14これらの患者では、臨床経過はしばしば他の術後感染性合併症と同様であるため、診断を行うことははるかに困難であり得る。 放射線画像は通常必要です;それでも,診断はとらえどころのないまたは少なくとも不確実なことがあります。.
我々は、患者のこの後者のグループは、多くの場合、それによって大幅に腸吻合後の吻合漏れの真の発生率を過小評価し、遡及的な分析が行われている これらの患者は、非特異的症状（すなわち、食欲不振、繁栄の失敗）が継続的な入院を”正当化”するのに十分ではないため、現在のコスト封じ込め環境で正しい診断なしに病院から退院することが多い（すなわち、”彼は自宅でより良いことをするだろう”）。 ほとんどの研究では病院の退院を研究エンドポイントとして使用しているため、従来の遡及監査からは特定されていない可能性があります。
術後膿瘍から”吻合漏れ”を区別することは、特に遡及的には非常に困難であり得る。 術後膿瘍を有すると分類された患者の同時レビューが行われない限り、いくつかの漏れは見逃される。 多くの症例において，術後膿ようは小さな吻合漏れによって引き起こされたことを示すことができた。
文献は吻合漏れの速度を指定する研究でいっぱいですが、”漏れ”を構成するものを知ることはめったにありません。”Bruceらは、胃腸手術後の吻合漏れの発生率を測定する研究の系統的レビューを行った;レビューされた97の研究では、吻合漏れの合計56の別々の定義があった。15漏れは、再手術の必要性、臨床所見、または放射線学的基準によって定義される可能性があり、研究間の比較は困難または不可能である。 さらに、私たちの研究が明らかに示すように、術後30日および/または診断のための病院退院時には一般的に”カットオフ”があり、多くの漏れを捕捉する
私たちは、手術パネルによる同時レビューと独立した看護師の開業医によって維持される私たちの大規模な将来のデータベースは、吻合漏れの真の発 他のシリーズと比較して、我々はおそらく、臨床経過の後半に存在する傾向があり、多くの場合、糞便転用なしで治療することができる小さな含有漏れを有16私たちの低死亡率(5.7%)は多分重大な心配の改善がまた役割を担ったかもしれないが、小さい漏出の大いにより高い表現を表す。
CTスキャンは、漏れの放射線診断において、造影浣腸よりもはるかに有用であると思われる。 対照的な敵は、時間の60％の漏れを識別することができませんでした。 しかし、CTスキャンが陰性で漏れが疑われた2例では、造影浣腸はこれらの診断検査の補完的な性質を示唆する漏れを正常に診断した。 数は少ないが，ＣＴスキャンは，臨床所見だけでは不十分な場合に腸手術後の吻合漏れを診断するための選択された放射線学的手順であると思われる。
私たちのリーク率（2.7％）は出版された文献と比較して好意的に比較されますが、回直腸吻合後の吻合漏れの驚くほど高い率に驚いて邪魔されました。 このサブグループの患者の総数は比較的小さかったにもかかわらず（30）、増加は非常に有意であった。 すべての7漏れは、ダブルステープ技術を使用して円形ステープラーで構築された吻合を持っていた患者で発生しました;患者の5は、複数の同期新生物のた 亜全結腸切除術は、以前に増加した漏れ率と関連しているが、このサブグループにおける我々のパフォーマンスの低下の理由は、不確実である。17一部の患者の回腸末端が、円形ステープラーのアンビルの非外傷性配置には狭すぎるおよび/または薄い壁であり、このサブグループにおける吻合技術を変
我々はまた、0.9％から3.5％の範囲であった他の場所の間で漏れ率の顕著な類似性に感銘を受けました。 より高い漏出率は低い骨盤のanastomosesか肛門管へのanastomosesのために普通報告されます。18-23結腸直腸および結腸肛門吻合の漏れ率は、このシリーズでは、それぞれ2.5％および0％であった。 しかし、近位転換ストーマを有する患者は、このシリーズの分析から除外されたことに注意することが重要である。 それにもかかわらず、我々の結果は、適切に選択された患者で低い漏れ率を達成することができることを示唆している。
私たちのデータベースと方法論は、吻合漏れを見ている以前の研究よりも重要な利点を提供すると思いますが、我々はまだ少数の漏れを逃している可 他の施設で治療された吻合漏れを発症した患者は、私たちの検出を免れた可能性があります。 しかし、バーモント大学/フレッチャー-アレン-ヘルスケアは、広い地理的領域にサービスを提供する唯一の三次医療病院であり、これらの合併症が辺境の地域病院で治療された可能性は低いようである。 さらに、私たちのデータベースには外来患者のフォローアップが含まれていたため、他の設定で治療された合併症を捕捉する追加の機会がありました。 別の交絡因子は、選択されたインスタンスにおける”単純な”術後膿瘍と吻合漏れとを区別することである。 厳密な臨床および放射線学的基準を使用しようとしましたが、絶対的な確実性で区別ができない場合があります。