6.4慢性萎縮性胃炎対腸上皮化生の有無
CAGは、地理的分布が可変の一般的な疾患である。 これは、自己免疫性胃炎または、はるかに一般的には、h.ピロリ菌の感染に起因する。 H.の幽門の伝染は西部の世界の豊かな白人の人口で比較的珍しいです。 慢性のatrophic胃炎はH.の幽門の伝染が東アジアの国のような流行する人口で非常に共通です。
異なる集団におけるGERDの有病率とh.pylori感染との間には逆の関係がある。 これは、北米およびヨーロッパで優勢である食道の腺癌およびアジアで優勢である胃の腺癌の発生率に大きな差をもたらす。
自己免疫性胃炎によって引き起こされるCAGは、主に胃の上皮を含む壁細胞、すなわち前庭部の近位に関与する。
自己免疫性胃炎 対照的に、h.pyloriは前庭部に優先的に感染し、前庭部胃炎を引き起こす。 疾患の重症度が増加するにつれて、それは近位胃の中に拡張し、その結果、腹膜炎を生じることがある（図１ ０Ａ）。 4.45).P>
図4.45。 慢性胃炎の異なるパターンの図式表現。 （A）萎縮または腸上皮化生のない慢性前庭性胃炎（緑色）;体は正常である（黄色）。 （B）腸上皮化生（紫色の点）を伴う慢性萎縮性前庭性胃炎;体は正常である。 （C）萎縮および前庭部のみを含む腸上皮化生を伴う慢性pangastritis。 （D）胃全体を含む腸上皮化生を伴う慢性萎縮性pangastritis。 （E）前庭部を倹約する萎縮および腸上皮化生を伴う慢性pangastritis。 ここに示されているすべての症例において、食道は関与していない（化生柱状上皮のない灰色の扁平上皮）。
柱状化生上皮が遠位食道に存在する場合、h.pyloriはそれに伸びることがあり、慢性炎症の重症度および活性炎症の存在を増加させる。27時間 ピロリ菌は食道扁平上皮に感染せず、食道の柱状化生の原因ではありません。CAGでは、慢性炎症に関連する腺内の壁細胞の進行性の喪失がある。
腺は短くなり、粘膜は薄くなる。 中心窩領域の過形成が頻繁にある。 萎縮性腺は、壁細胞を粘液細胞に置換して消失するか、または化生を受ける（偽甲状腺化生;Fig. 4.46)または杯細胞(IM;Fig. 4.47). 腺の部分的な萎縮を有する場合、粘液細胞は、個々の中心窩-腺複合体中の残存頭頂細胞とほとんど共存しないことがある。P>
図4.46。 萎縮（頭頂細胞の喪失）および偽甲状腺化生を伴う慢性胃炎を示す胃体からの生検。 腸上皮化生はない。 これは心臓上皮に似ています。P>
図4.47。 萎縮（壁細胞の喪失）および腸上皮化生を伴う慢性胃炎を示す胃体からの生検。 これは、腸上皮化生を伴う心臓上皮に似ている。
これにより、GOEは粘液細胞のみ（心臓上皮に似ている）、粘液細胞と頭頂細胞の混合物（心酸上皮に似ている）、または粘液細胞と杯細胞の混合物（IMと心上皮に似ている）からなる柱状上皮に変換される。
これらの上皮は互いに似ているかもしれないが、それらは完全に異なっていることを明確に理解すべきである。 ＣＡＧに起因する上皮は、ＧＥＥの病理学的変化であり、ＧＥＲＤとは無関係である。 ＩＭの有無にかかわらず心臓上皮および心酸上皮は，食道へん平上皮のＧＥＲＤ誘発柱状化生の結果である。
これらの上皮が内視鏡的に見えるCLEから採取された生検で見つかった場合、困難はない（表4.4）。 観察される上皮型は、ＣＬＥ（ＩＭを有する心臓上皮およびＩＭを有さない心臓上皮および心酸上皮）を含むことが知られている３つの型である。
テーブル4.4。 胃食道接合部の領域から採取した生検における腸上皮化生の存在の鑑別診断。 鑑別診断における近位および遠位の腸上皮化生の使用
| 診断 | 目に見えるCLEにおけるIM | Im遠位の胃 | IM遠位の胃 |
|---|
| 診断 | 目に見えるCLEにおけるIM | Im遠位の胃 | IM遠位の胃 |
|---|
| ± | − | ||
| CAG | − | ± | + |
| IM in DDE | − | + | − |
| BE + CAG | + | ± | + |
| IM in DDE + CAG | − | + | + |
BE, Barrett esophagus; CAG, chronic atrophic gastritis; CLE, columnar-lined esophagus; DDE, dilated distal esophagus; endo GEJ, endoscopic gastroesophageal junction; IM, intestinal metaplasia; LSBE, long-segment Barrett esophagus; SSBE、ショートセグメントバレット食道。目に見えるCLEとCAGが共存する場合、GEJ領域での生検の正確な分類は、2つの実体がより近位および遠位の生検に存在するため、通常は無関係である（表4.4）。
問題があり重要な唯一の状況は、cleの内視鏡的証拠がない患者のSCJで単一の生検が行われる場合です。 このような場合，ＤＤＥに限定されたＩＭを有する化生性食道柱状上皮と，ＧＥＪに拡張するＧＯＥにおけるｉｍを有する萎縮性パンガスト炎との鑑別は困難である。
この問題は、DDEに加えて身体および前庭からの生検を日常的に行うことによって最も容易に解決される（表4.4）。 遠位胃生検が正常である場合、心臓上皮（頭頂細胞および/または杯細胞の有無にかかわらず）の所見は、GERD誘発性化生性食道柱状上皮を示す。 CAGは、胃の近位数センチメートルに限定される孤立した現象としては発生しない。
遠位胃生検でCAGを有する内視鏡的に正常な患者におけるGEJから採取された生検で心臓上皮（頭頂および/または杯細胞の有無）が見出される場合、診断は問題である。 ＣＡＧと化生性食道柱状上皮との間には特徴の重複がある。
化生性食道柱状上皮における以下の差動的特徴は、CAGと区別するのに有用である: (1)表面上皮は、化生性食道柱状上皮では絨毛状であり、CAGでは平坦であることが多い。 (2)多層上皮および腺管の存在は、化生性食道柱状上皮を示す。 これらは胃酸粘膜には見られない。 (3)膵化生は、CAGよりも化生性食道柱状上皮でより頻繁に見られる。 （４）Ｐａｎｅｔｈ細胞はＣＡＧでより一般的である。 (5)神経内分泌細胞過形成は、CAGを支持する。 シナプトフィシンの染色が有用である可能性がある。 （6）表面的な上皮へのmuscularisのmucosaeの筋繊維の不規則な延長を用いる反応foveolar過形成は化生の食道の円柱状の上皮で共通です。 （7）好中球は活動的なh.の幽門の伝染か腐食なしでCLEでまれです。 これらの機能のどれも決定的ではありません。
免疫ペルオキシダーゼ染色は、IMで心臓上皮とCAGを区別するために試みられている。 DAS-1モノクローナル抗体は、心臓上皮に発生するIMで陽性であり、CAGの胃IMでは陽性であることが報告されている。36Ck7と20との染色パターンは異なることが報告されています。ＩＭを有する心臓上皮は、表在腺および深部腺の両方において、表面に限定されたＣＫ２ ０染色およびｃｋ７染色を示す。 これは、ＣＫ２ ０による完全な厚さ染色およびｃｋ７による斑状染色があるＩＭによるＣＡＧとは対照的である。 これらはすべて信頼できず、一般的に放棄されています。
CAGからIMで心臓上皮を分化させる方法として、高鉄ジアミン染色による染色パターンに基づくIMの完全および不完全への分化も放棄されている。 目に見えるCLEにIMを有する心臓上皮は、ほとんど常に不完全なタイプである。 ＣＡＧ中の胃腸管上皮は、完全または不完全であり得る。
まれに食道の位置の特定の基準が存在する場合を除いて（下記参照）、慢性萎縮性pangastritis患者の接合部からの生検で顕微鏡的CLEを診断しようとしません。 これは、我々は胃炎と共存顕微鏡CLEのまれなケースを欠場する可能性があります。 この状況では、診断の感度よりも特異性を好む。