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Il tendine del ginocchio prossimale è una posizione comune di lesioni atletiche. Gli atleti che partecipano a sport che richiedono sprint, salto, accelerazione e decelerazione sono a maggior rischio.
Il più forte predittore di lesioni ricorrenti è precedente infortunio al tendine del ginocchio. Altri fattori di rischio includono l’età, aumento dell’indice di massa corporea e diminuzione della flessibilità flessore dell’anca. Il ruolo della flessibilità del bicipite femorale nella previsione e nella prevenzione della lesione prossimale del bicipite femorale è controverso, ma spesso considerato un potenziale fattore di rischio. Poiché la maggior parte delle lesioni del bicipite femorale prossimale si verificano all’inizio della stagione dell’atleta, possono esistere opportunità di prevenzione, specialmente con un’enfasi sull’allenamento della forza eccentrico.
Una delle lesioni più frequenti nella medicina sportiva è il ceppo del tendine del ginocchio prossimale alla giunzione miotendinosa. Questi possono essere trattati con successo con mezzi non operativi tra cui compressione, cuscinetto di peso limitato, modalità e mobilitazione progressiva. Le avulsioni complete e retratte dell’origine tendinea, sebbene meno comuni, aumentano di incidenza e sono più spesso trattate chirurgicamente. La riparazione chirurgica di avulsioni acute complete si traduce in risultati soggettivi significativamente maggiori, tasso di ritorno al livello pre-infortunio dello sport e forza e resistenza rispetto alla gestione non chirurgica. Mentre la riparazione fornisce un sollievo dal dolore affidabile, un buon risultato funzionale, un’alta soddisfazione del paziente e ottimi tassi di guarigione (tramite risonanza magnetica), la forza del tendine del ginocchio e il ritorno al livello pre-infortunio dello sport non sono sempre completamente ripristinati.
Figura 1. Con il paziente in posizione prona, si osserva ecchimosi posteriore della coscia in questo caso di rottura prossimale del bicipite femorale.
Figura 2. Si vede la comparsa di rottura prossimale cronica del tendine del ginocchio. Simile alla deformità “braccio di ferro” con rottura bicipite brachiale nel braccio, perdita di attaccamento di origine prossimale del tendine del ginocchio consente una significativa deformità posteriore della coscia con accorciamento e rigonfiamento.
Immagini: Harris JD
Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere la tecnica chirurgica utilizzata dagli autori per trattare con successo sia avulsioni acute e croniche del bicipite femorale prossimale.
Presentazione clinica e diagnosi
I pazienti che subiscono rotture prossimali del bicipite femorale in genere riportano una lesione acuta con dolore improvviso, spasmo muscolare e difficoltà con la deambulazione. Il meccanismo descritto è solitamente uno di contrazione eccentrica rapida del bicipite femorale (ad esempio, sci nautico, calcio, cadute e bull-riding) con estensione della flessione dell’anca e del ginocchio. Spesso, camminare richiede una gamba rigida per evitare la flessione dell’anca o del ginocchio che esacerberebbe il dolore. Spesso notato è la descrizione della sensazione o del suono di un ” pop.”I pazienti con rotture complete possono presentare notevoli quantità di ecchimosi nella parte posteriore della coscia, del ginocchio e del polpaccio (Figura 1). La coscia posteriore prossimale è tenera su un difetto tendineo solitamente palpabile distale alla tuberosità ischhiatica. Meglio apprezzato in posizione prona, la forza di flessione completa del ginocchio e un” segno di arco ” (tensione palpabile nei tendini distali del tendine del ginocchio) sono spesso assenti. A seconda del grado di gonfiore, i sintomi della neuropatia sciatica possono essere presenti a causa della compressione locale.
La diagnosi mancata e ritardata in pazienti con avulsione prossimale del bicipite femorale può portare a sintomi cronici che richiedono cure a causa di dolore, debolezza, rigidità, mancanza di resistenza e persino deformità significative (Figura 2). Queste lesioni hanno più frequentemente spasmo muscolare, atrofia, deformità e sciatica dolorosa. I pazienti con rotture complete croniche che subiscono un trattamento chirurgico spesso dimostrano risultati migliorati, forza, resistenza e ritorno allo sport, ma non così come la riparazione acuta. Inoltre, il tasso di complicanze e ri-rottura è più alto con la chirurgia per avulsioni croniche (vs. acute).
Figura 3. Viene mostrata la risonanza magnetica coronale T2 ponderata della rottura prossimale completa del tendine del ginocchio con grande ematoma e retrazione del tendine.
Come per quasi tutte le lesioni muscoloscheletriche, il corretto lavoro di imaging inizia con le radiografie semplici. Questi possono dimostrare tuberosità bhiatica avulsioni ossee o deposizione di calcio nel tendine prossimale. L’imaging avanzato include la risonanza magnetica, che illustra la posizione della lesione (numero di tendini e retrazione), il grado di gonfiore locale (ematoma) (Figura 3) e la vicinanza del nervo sciatico.
Indicazioni
La gestione chirurgica è indicata in base al numero di tendini coinvolti, alla quantità di retrazione del tendine e ad altri fattori correlati al paziente (es., salute medica generale e livelli di attività). Se è coinvolto un solo tendine o sono coinvolti più tendini senza retrazione (<2 cm), il trattamento non chirurgico può avere successo. I pazienti con desideri di tornare alla piena attività e lesioni multi-tendinee con più di 2 cm di retrazione meritano considerazione per la riparazione chirurgica. Anche se meno successo e meno prevedibile, la riparazione chirurgica in ambiente cronico può anche essere giustificata, ma può richiedere neurolisi sciatica e aumento della riparazione con allotrapianto.
La muscolatura del bicipite femorale è composta da bicipiti femorali (teste lunghe e corte), semimembranoso e semitendinoso. L ‘” impronta ” per l’origine prossimale è grande, larga circa 3 cm e lunga, sull’aspetto inferolaterale della tuberosità ischhiatica. I lunghi bicipiti della testa e il semitendinoso formano un tendine congiunto sulla tuberosità ischhiatica laterale, mentre l’origine semimembranosa è solo mediale. Il nervo sciatico si trova lateralmente all’origine prossimale del tendine del ginocchio, entrando nel campo chirurgico sotto il piriforme nella coscia posteriore. Il nervo cutaneo femorale posteriore attraversa anche sotto il piriforme nella coscia posteriore, sotto il gluteo massimo per correre in profondità alla fascia glutea e fascia lata sopra la testa lunga del bicipite femorale.
Descrizione chirurgica
In anestesia generale, il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio prono, con la rottura del tavolo flessa al bacino, per consentire alla tuberosità ischhiatica di ruotare nel campo chirurgico. Sebbene si possa utilizzare un’incisione cutanea longitudinale o trasversale, un’incisione trasversale nella piega glutea fornisce un’esposizione sufficiente con un’eccellente cosmesi nello scenario acuto (Figura 4). Anche con un’ampia retrazione del tendine in modo acuto, una sufficiente mobilità della pelle consente un’escursione del tendine e una ri-approssimazione alla tuberosità. Il difetto del tendine è solitamente palpabile e consente un posizionamento accurato dell’incisione. Bisogna fare attenzione ad evitare il nervo cutaneo femorale posteriore e i suoi rami. La fascia glutea è incisa e il bordo libero inferiore del gluteo massimo è retratto prossimalmente usando un divaricatore smussato, esponendo la fascia profonda della coscia sopra il bicipite femorale prossimale. Il gluteo massimo può essere diviso in linea con le sue fibre se il bordo libero inferiore proietta abbastanza distalmente da precludere una visualizzazione soddisfacente della tuberosità. Tuttavia, evitare un’eccessiva dissezione per preservare il nervo gluteo superiore.
Figura 4. Si può vedere la posizione dell’incisione cutanea trasversale nella piega glutea.
La fascia profonda è incisa longitudinalmente, spesso con espressione di un grande ematoma, esponendo il moncone tendineo avulso e la tuberosità ischhiatica. Una pseudocapsula con ematoma può essere riscontrata in modo acuto, mentre un ampio tessuto cicatriziale può essere riscontrato nella situazione cronica. In entrambe le situazioni, il nervo sciatico è identificato in profondità e laterale al tendine prossimale e deve essere protetto in ogni momento. Il tendine viene identificato, mobilizzato e preparato per la sutura (Figura 5). Qualsiasi moncone tendineo rimanente viene curato dall’ischio inferolaterale, creando una superficie ossea sanguinante per la guarigione. Più ancoraggi di sutura (di solito due o tre) sono posizionati nell’ischio laterale. Posizionare un solo arto di ogni sutura (tramite la tecnica Krackow) nel tendine per consentire una “tecnica della puleggia”, riducendo il tendine all’impronta anatomica (Figura 6).
Figura 5. L’estremità prossimale del tendine del bicipite femorale viene identificata, mobilizzata e preparata per la sutura.
Nell’ambito della rottura cronica del tendine, è necessaria un’incisione cutanea longitudinale per facilitare l’esposizione e la mobilizzazione del tendine, l’adesiolisi e la neurolisi sciatica. Sebbene la rimozione della cicatrice fibrosa tendinosa sia giustificata, fare attenzione ad evitare un eccessivo accorciamento iatrogeno. La preparazione e il riattacco del tendine e dell’osso sono compiuti simili alle lesioni acute a condizione che il tendine possa essere mobilizzato alla tuberosità ischhiatica. A seconda della cronicità della lesione, il muscolo del bicipite femorale può essere sfregiato al nervo sciatico e richiede un’attenta dissezione, neurolisi e mobilitazione del bicipite femorale per riportare il tendine al suo inserimento anatomico. In alcuni casi, il tendine non può essere mobilizzato all’ischio o può essere sotto tensione, e gli autori preferiscono usare l’allotrapianto di Achille per aumentare la riparazione prossimale del bicipite femorale (Figura 7). In un paziente con un tendine prossimale intatto con dolore e debolezza che ha fallito il trattamento conservativo, l’approccio chirurgico è simile, con sbrigliamento del tessuto cicatriziale e ritenzione del tendine normale attaccato.
Figura 6. Questo diagramma illustra la ” tecnica della puleggia.”Un arto di ogni sutura viene inserito nel tendine e l’altro arto viene lasciato libero. Ciò permette che il tendine sia ridotto anatomicamente all’orma prossimale del bicipite femorale sull’ischio laterale.
Figura 7. Questa rottura cronica prossimale del tendine del ginocchio ha richiesto una ricostruzione allotrapianto del tendine di Achille.
Una volta raggiunta la fissazione sicura del tendine all’osso, la ferita chirurgica viene chiusa a strati. L’emostasi meticolosa deve essere raggiunta per evitare l’ematoma postoperatorio e la compressione del nervo sciatico. Viene applicata una medicazione sterile. Un’ortesi dell’anca o del ginocchio può anche essere applicata per prevenire lo stress eccessivo sulla riparazione.
Riabilitazione postoperatoria
Le istruzioni postoperatorie iniziali includono il cuscinetto del peso del dito del piede con le stampelle ed evitare le posizioni che potrebbero mettere lo sforzo estremo sulla riparazione. Queste posizioni sono la flessione dell’anca e l’estensione del ginocchio. Le bretelle restrittive dell’anca che impediscono la flessione possono essere utilizzate fino a 6 settimane dopo l’intervento chirurgico. Se la tensione è presente nel sito di riparazione, l’estensione del ginocchio può anche essere limitata a 30° a 45° con una ginocchiera a cerniera. L’attività attiva del tendine del ginocchio è vietata. La progressione del peso e il graduale ripristino del movimento dell’anca e del ginocchio sono iniziati a 6 settimane dopo l’intervento e possono avanzare nelle successive 6 settimane. Gli esercizi concentrici leggeri del bicipite femorale vengono avviati a 6 settimane, in combinazione con la stabilizzazione del nucleo e dell’anca. Il rafforzamento concentrico ed eccentrico attivo può iniziare a 3 mesi, con jogging leggero, brevi sprint leggeri e pliometria a catena chiusa. Il ritorno alle esercitazioni specifiche per lo sport e agli sport competitivi può iniziare da 6 mesi a 12 mesi.
Conclusioni
La riparazione chirurgica della rottura prossimale del tendine del ginocchio migliora in modo affidabile il dolore e la funzione con un’eccellente soddisfazione del paziente. Un recente studio presso la nostra istituzione ha esaminato 15 pazienti consecutivi (età media 45 anni) sottoposti a riparazione al follow-up medio di 3 anni. Tutti gli 11 pazienti che hanno partecipato al pre-infortunio sportivo sono stati in grado di tornare, tuttavia il 45% ha riportato una diminuzione del livello attuale di attività. La forza isocinetica era del 78% rispetto al lato controlaterale. Diverse misure di risultato hanno dimostrato miglioramenti significativi. Questo articolo ha descritto una tecnica chirurgica sicura e riproducibile utilizzata per trattare con successo questa lesione.
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Per ulteriori informazioni:
- Charles A. Bush-Joseph, MD; Joshua D. Harris, MD; e Shane J. Nho, MD, MS, può essere raggiunto a Midwest Orthopaedics a Rush, Rush University Medical Center, 1611 West Harrison Street, Chicago, IL 60612. e-mail: [email protected].
- Rivelazioni: Bush-Joseph è un consulente non retribuito per la Fonderia. Harris non ha informazioni finanziarie rilevanti. Nho è un consulente per Stryker, Pivot Medical e Ossur, e riceve il supporto di ricerca da Stryker, Pivot Medical e Allosource. Il supporto di ricerca istituzionale per lo studio è stato fornito da Smith & Nephew, Arthrex, Ossur e DePuy Mitek.
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