Gestione della nevralgia del Trigemino nella sclerosi multipla

Farmaci e approcci chirurgici per il trattamento del tipo più comune di dolore neuropatico nei pazienti con SM. Plus, selezione del paziente per decompressione microvascolare, radiochirurgia gamma knife.

La nevralgia del trigemino (TN) è il tipo più frequente di dolore facciale, con un’incidenza mondiale che varia da 12,6 per 100.000 all’anno a 27 per 100.000 all’anno.1 TN è solitamente diviso in due sottotipi:

• Classico: correlato a una compressione neurovascolare nella cisterna prepontina nella zona di ingresso della radice nervosa a causa della presenza di un’arteria o di una vena anomala.
• Sintomatico: correlato ad altre cause come sclerosi multipla (SM), malformazione artero-venosa, tumori ad angolo cerebellopontinico e, raramente, aneurismi, aracnoidite, diabete mellito, malattia infiammatoria odontogena e caratteristiche patologiche otorinolaringoiatriche.1

La sclerosi multipla è una malattia cronica demielinizzante del sistema nervoso centrale (SNC) che si verifica in genere tra i 20 ei 40 anni di età. I sintomi comuni della SM includono compromissione sensoriale, debolezza delle estremità, disfunzione urinaria, compromissione visiva, spasticità e dolore (vedere anche, se i cannabinoidi possono aiutare con la SM). Il dolore tende ad essere il sintomo più comunemente trattato tra i pazienti con diagnosi di MS2 e, in questa patologia, sono stati riportati vari tipi di dolore (ad esempio, dolore alle estremità, dolore di deafferentazione talamico o corticale, fenomeno di Lhermitte e TN).3

Infatti, la nevralgia del trigemino è il dolore neuropatico più frequente nei pazienti con SM con una prevalenza che va dall ‘ 1,9% al 6,3%. Oltre al dolore episodico che i pazienti affetti da SM sperimentano, viene spesso riportata una componente dolorosa costante. È stato evidenziato che nel tempo il dolore diventa più atipico, sono coinvolte più divisioni trigeminali e il coinvolgimento bilaterale può verificarsi fino al 31% dei pazienti.4 Si ritiene generalmente che la SM preceda l’insorgenza della TN, ma in diversi rapporti, il TN è descritto come il primo sintomo della SM che si verifica da 5 a 10 anni prima dell’inizio di un altro sintomo neurologico.5

Molti fattori, come demielinizzazione nella regione di compressione del nervo, ectopica generazione spontanea di impulsi nervosi e la loro ephaptic conduzione adiacenti di fibre, l’attivazione di recettori periferici, la trasmissione e la proiezione di nocicettivo informazioni, e la convergenza di nocicettivo afferenze sul comune neuroni centrali sono stati proposti per svolgere un ruolo nella patogenesi di TN.1 Nel TN correlato alla SM è stato suggerito che un aumento dell’attività delle cellule T porta ad un aumento dell’attività infiammatoria nelle placche, che le rende più suscettibili alla conduzione del nervo efaptico.5

Tuttavia è stato riportato che in molti individui con SM, una placca demielinizzante pontina – che porterebbe al danno degli afferenti primari con conseguente TN – e compressione neurovascolare coesistono.6 Tuttavia, altri rapporti hanno suggerito alcuna relazione tra lesioni trigeminali e sintomi clinici, nonostante l’ampio coinvolgimento dell’intero complesso trigeminale, e ci sono molti pazienti senza evidenza di placche nel mesencefalo sulla risonanza magnetica.4

Gestione dei farmaci

I neurologi e i terapeuti del dolore spesso condividono che la TN correlata alla SM è molto difficile da trattare. Questa sfida può essere dovuta alla mancanza di comprensione della comunità medica e scientifica della patogenesi della TN correlata alla SM. Inoltre, non ci sono studi clinici randomizzati correttamente progettati su questi pazienti.

I farmaci antiepilettici sono considerati di prima linea per tutti i tipi di dolore nella sclerosi multipla.7 Nondimeno, gli studi basati sull’uso di questi farmaci – come carbamazepina, oxcarbazepina, eslicarbazepina, lamotrigina, gabapentin, pregabalin, topiramato e misoprostolo – tendono ad includere solo piccoli campioni di pazienti con SM.Una recente revisione sistematica ha mostrato che, anche se vengono riportati alcuni effetti collaterali, la classe di farmaci antiepilettici è efficace per trattare il dolore correlato alla SM.7 È stato riportato che più del 50% delle persone con TNs sperimenta un declino nell’efficacia di carbamazepina e oxcarbazepina nel controllo del loro dolore. Inoltre, la carbamazepina può provocare effetti avversi, causando in particolare un peggioramento reversibile dei sintomi della SM.

Alcuni studi hanno riportato la potenziale efficacia della lamotrigina in monoterapia o in associazione con gabapentin o carbamazepina, topiramato, gabapentin e misoprostolo.8 Tuttavia, secondo le linee guida europee, non vi sono prove sufficienti per sostenere o confutare l’efficacia di qualsiasi farmaco nel trattamento del dolore nel TN correlato alla SM,9 e nessuno dei farmaci è stato segnalato come curativo. Pertanto, è stato suggerito che, nei pazienti con SM, questi farmaci vengano utilizzati solo durante i periodi di recidiva e interrotti se l’intervento chirurgico provoca sollievo dal dolore.5

Gestione chirurgica

La gestione chirurgica della nevralgia del trigemino può essere consigliata per i pazienti che hanno fallito il trattamento medico, che soffrono di effetti collaterali intollerabili da farmaci o hanno subito una ricaduta dei sintomi.Sono stati proposti 9 Diversi approcci chirurgici per il trattamento del TN resistente ai farmaci. Le opzioni chirurgiche consistono in modalità non distruttive e distruttive.

La decompressione microvascolare (MVD), una modalità non distruttiva, può essere eseguita con l’obiettivo di risolvere il conflitto neurovascolare tra un vaso anormale e il nervo trigemino. D’altra parte, le procedure distruttive percutanee, che coinvolgono un approccio trans forame ovale alla porzione retrogasseriana del nervo trigemino e la radiochirurgia del coltello gamma (GKRS), mirano a danneggiare la radice del nervo trigemino. MVD è l’opzione chirurgica più invasiva e nei pazienti TN senza SM ha le migliori possibilità di un trattamento permanente del dolore.13

La procedura ha un basso rischio di perdita sensoriale ma può essere associata ad un alto rischio di sviluppare deficit del nervo cranico, ictus e infezione. Una recente revisione sistematica della letteratura degli autori di questo articolo, sulla MVD nei pazienti con TN correlati alla SM, ha mostrato un sollievo acuto dal dolore nel 71,42% dei casi e una recidiva del dolore nel 26% di essi, con un follow-up medio di 53,44 mesi ± 36,52 mesi.4

La rizotomia percutanea è un’altra tecnica chirurgica che comporta la distruzione selettiva delle fibre nervose del dolore A-delta e C con l’intento di preservare le fibre nervose sensoriali A-alfa e beta. I tre tipi di rizotomia includono:

• compressione meccanica – palloncino del ganglio gasseriano
• iniezione chimica – glicerolo della cisterna trigeminale
• radiofrequenza termica – applicazione del calore per danneggiare il ganglio del nervo trigemino.

L’accesso al ganglio trigeminale per queste tecniche si ottiene infilando una cannula attraverso il forame ovale.10,11 Balloon compression offre un sollievo immediato dal dolore nell ‘ 80% al 90% dei pazienti con TN correlati alla SM e un tempo libero da farmaci che vanno da 2 a 3 anni.10,11 Risultati simili sono stati riportati per la rhizotomia glicerolo e la rhizotomia termocoagulazione.5,12 Sebbene meno invasivo di MVD, queste tecniche percutanee comportano un rischio più elevato di perdita sensoriale del trigemino con disestesie del trigemino e intorpidimento corneale che portano alla cheratite riportata in alcuni casi.13 Tuttavia i principali vantaggi di queste tecniche sono l’immediato sollievo dal dolore post-operatorio e che possono essere ripetuti in caso di recidiva di TN.

GKRS offre un’altra alternativa procedurale per i candidati chirurgici poveri o quelli che rifiutano la terapia più invasiva. Questa procedura ambulatoriale stereotassica utilizza alte dosi (da 70 Gy a 80 Gy) di fasci di radiazioni submillimetrici focalizzati nella zona di ingresso della radice trigeminale, che causa necrosi nel tempo e quindi diminuisce i segnali di dolore. Una revisione sistematica del suo uso in pazienti con SM ha dimostrato risultati inferiori rispetto alle altre procedure.12 Sebbene meno invasivo rispetto alle altre procedure note, una lacuna di GKRS è che il sollievo dal dolore non viene raggiunto immediatamente dopo la procedura e può essere ritardato nel tempo.

Strategie cliniche

Come con qualsiasi tecnica chirurgica, quelle finalizzate al trattamento della nevralgia del trigemino hanno alcuni vantaggi ma portano anche alcune carenze. Inoltre, ci sono altre considerazioni che complicano la scelta dell’approccio corretto:

• farmaci Antiepilettici possono essere meno efficaci e sono stati associati con una maggiore effetti collaterali in MS-correlati TN rispetto ai pazienti senza MS.
• procedure Chirurgiche possono portare a risultati meno soddisfacenti in MS-correlati di TN a TN senza MS.
• Quando una procedura chirurgica è necessario, se è meglio eseguire MVD, percutanea procedure, o GKRS come prima procedura chirurgica rimane una questione aperta.

Discussione

Secondo gli autori, i pazienti con SM affetti da TN devono essere considerati candidati chirurgici in caso di mancanza di controllo del dolore o quando si verificano effetti collaterali durante la terapia medica. Il trattamento chirurgico deve essere adattato al paziente. Alcune prove recenti suggeriscono che nei casi di una placca demielinizzante correlata al TN rilevabile sulla risonanza magnetica, le tecniche percutanee sembrano essere associate a risultati migliori.11

Un rapporto separato ha dimostrato che i pazienti che non hanno evidenza di MRI di formazione di placca vicino al nucleo trigemino possono sperimentare benefici clinici dalla decompressione.14 Questi dati sembrano essere confermati da un’analisi combinata della letteratura che ha dimostrato che la MVD sarebbe più efficiente nei pazienti senza lesioni del tronco cerebrale.4

Tenendo conto di questi dati, nei giovani pazienti affetti da SM affetti da TN resistente ai farmaci con una buona funzione neurologica e buone condizioni cliniche senza evidenza di una placca di demielinizzazione nel tronco cerebrale, gli autori pongono che sia ragionevole offrire MVD. Negli anziani e in quelli con evidenza di una placca del tronco cerebrale, si consiglia una tecnica percutanea. Nei casi di alto rischio chirurgico, o con TN refrattario dopo interventi chirurgici multipli, o in pazienti che hanno rifiutato approcci più invasivi, la GKRS deve essere considerata un’opzione valida.

Conclusione

Il trattamento del TN correlato alla SM rimane una sfida a causa della mancanza di una piena comprensione della complessa patogenesi alla base dell’insorgenza del TN. Di solito i pazienti con TN correlati alla SM diventano precocemente resistenti ai farmaci o sviluppano effetti collaterali con la terapia medica. Ogni tecnica chirurgica ha i suoi vantaggi e limiti, quindi l’approccio scelto dovrebbe essere adattato al paziente. Una migliore selezione dei pazienti può migliorare i benefici clinici di ogni procedura chirurgica.

*Questo riassunto si basa su una revisione della letteratura pubblicata di recente dei dati raggruppati dagli autori (Riferimento 4). Questo articolo è stato pubblicato online in tandem con il numero di maggio / giugno 2020 di PPM.

1. Montano N, Conforti G, Di Bonaventura R, et al. Progressi nella diagnosi e nel trattamento della nevralgia del trigemino. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:289–299.
2. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. Dolore e sclerosi multipla: fisiopatologia e trattamento. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13:320.
3. Di Stefano G, Maarbjerg S, Truini A. Nevralgia del trigemino secondaria alla sclerosi multipla: dal quadro clinico alle opzioni terapeutiche. J Mal di testa. 2019;20:20.
4. Montano N, Rapisarda A, Ioannoni E, Olivi A. Decompressione microvascolare in pazienti con nevralgia del trigemino e sclerosi multipla: risultati e analisi di possibili fattori prognostici. Acta Neurol Belg. ePub: 2019; 10. 2020 Apr;120(2):329-334
5. Zakrzewska JM, Wu J, Brathwaite TS. Una revisione sistematica della gestione della nevralgia del trigemino in pazienti con sclerosi multipla. Neurochirurgia mondiale. 2018;111:291–306.
6. Truini A, Prosperini L, Calistri V, et al. Un doppio meccanismo simultaneo spiega la nevralgia del trigemino nei pazienti con sclerosi multipla. Neurologia. 2016;86: 2094-2099.
7. Jawahar R, Oh U, Yang S, Lapane KL. Una revisione sistematica della gestione farmacologica del dolore nella sclerosi multipla. Droga. 2013;73: 1711-1722.
8. Di Stefano G, Truini A, Cruccu G. Opzioni farmacologiche attuali e innovative per il trattamento della nevralgia del trigemino tipica e atipica. Droga. 2018; 78:1433–1442.
9. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott Jet al. European Academy of Neurology linea guida sulla nevralgia del trigemino. Eur J Neurol. 2019; 26:831–849.
10. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Compressione percutanea del palloncino per il trattamento della nevralgia del trigemino in pazienti con sclerosi multipla. Acta Neurochir (Vienna). 2012;154:779–783.
11. Montano N, Gaudino S, Giordano C, et al. Possibile ruolo prognostico dei risultati della risonanza magnetica in pazienti con nevralgia del trigemino e sclerosi multipla sottoposti a compressione percutanea del palloncino: relazione della nostra serie e revisione della letteratura. Neurochirurgia mondiale. 2019;125:e575–e581.
12. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Qual è il miglior trattamento della nevralgia del trigemino resistente ai farmaci nei pazienti affetti da sclerosi multipla? Clin Neurol Neurochirurgia. 2013; 115: 567-572.
13. Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. Varie modalità chirurgiche per la nevralgia del trigemino: studio della letteratura dei rispettivi risultati a lungo termine. Acta Neurochir (Vienna). 2008;150(3):243–255.
14. Paulo DL, Lopez AM, Jermakowicz WJ, et al. Decompressione microvascolare per nevralgia del trigemino in pazienti con sclerosi multipla: predittori del successo del trattamento. Neurochirurgia mondiale. 2020;136: e165-e170.