Frontiers in Psychiatry

TABELLA 1

Paziente-1

Paziente-1 (Pt1) è un agricoltore sano di 58 anni che beve circa tre o quattro bottiglie di vino al giorno (ha negato di bere, nascondendo bottiglie nella boscaglia). È stato portato nella nostra clinica dalla sua famiglia e non sembra essere molto motivato a smettere di bere. Fu costretto a prendere il trattamento con baclofen, dato autorevolmente da sua moglie, e bevve rapidamente molto meno (a 120 mg/die), ma continuò comunque a bere in eccesso (di nascosto), come evidenziato dalle misure biologiche. Ha smesso di bere a 210 mg / die (normalizzazione degli enzimi epatici). Dopo un anno o due, decise di essere guarito, fermò il baclofen e ricadde pochi mesi dopo. Il baclofen è stato ripreso ma la dose di 210 mg era insufficiente. Le dosi sono state poi aumentate (in gran parte guidato da sua figlia che era un farmacista) e stava prendendo 360 mg/die al momento della sua ultima visita (giugno 2014). Secondo la famiglia, non ha alcuna brama, non beve nemmeno quando gli viene offerto un bicchiere di vino.

Patient-2

Patient-2 (Pt2) è un venditore di 28 anni che beve da una a due bottiglie di whisky al giorno (4-8 fiaschi di whisky da 20 cc) e un numero variabile di birre. È emotivamente molto instabile, impulsivo, abusa della cannabis e ha una lunga storia di ansia e depressione per la quale è stato precedentemente trattato, ma non stava assumendo farmaci psicotropi (eccetto le benzodiazepine) quando è stato iniziato il baclofen. La strada per l’astinenza con baclofen si è rivelata molto lunga e caotica, con quasi 4 anni di alti e bassi. Baclofen era inizialmente molto efficace; ha smesso di bere completamente a 120 mg / die, ma ha iniziato a bere di nuovo dopo un mese o due, solo birra. In seguito si rivolse allo spumante per diversi mesi. Alternò periodi di sobrietà, periodi di bevute moderate (una bottiglia di spumante o qualche birra) e brevi episodi di bevute massicce negli anni successivi. Ha riconosciuto che il baclofen riduce notevolmente il suo desiderio, e lo ha progressivamente aumentato nel corso degli anni, raggiungendo la dose di 320 mg durante alcuni mesi nel 2013. Ma la sua conformità quotidiana al trattamento era irregolare (spesso fuori programma). Ora (giugno 2014) sta prendendo regolarmente 300 mg/die, dice, e beve in media due o tre birre al giorno. È ancora impulsivo e altrettanto emotivamente instabile ed è ancora dipendente dalla cannabis (anche se il suo consumo di cannabis è sostanzialmente diminuito).

Paziente-3

Paziente-3 (Pt3) è una donna di 59 anni di cui per un alcolismo intrattabile (4 bottiglie di vino bianco al giorno) associato a una demenza fronto-temporale. La demenza è stata etichettata idiopatica dal suo neurologo, indipendentemente dall’alcolismo. È trattata da clomipramina e donepezil. Baclofen è stato considerato dalla famiglia come un tentativo di ultima istanza. L’aumento delle dosi di baclofen si è rivelato estremamente difficile a causa dei massicci problemi di memoria del paziente e dell’insufficiente sorveglianza della somministrazione del trattamento da parte della famiglia (molto impegnata). Ci sono voluti 2 anni per raggiungere la dose di 400 mg/die (grazie a un lavoratore ausiliario che è stato assunto dalla famiglia per accompagnare il paziente e controllare la sua osservanza del trattamento). A quella dose, il paziente ha improvvisamente smesso di bere, mostrando una totale indifferenza verso l’alcol. Due anni dopo, è ancora sobria (riempiendo ritualmente all’ora di cena un bicchiere di vino, che non finisce) e ha recuperato capacità di memoria abbastanza buone (la diagnosi di demenza idiopatica è stata abbandonata).

Patient-4

Patient-4 (Pt4) è un tecnico di 32 anni che beve una bottiglia di rum ogni giorno. Soffre di un grave disturbo d’ansia, con agorafobia e instabilità emotiva (trattato con un antidepressivo e un antipsicotico atipico). Divenne quasi completamente astinente a 200 mg / die (anche se non completamente indifferente all’alcol), ma ebbe episodi di ricaduta a causa di stress e instabilità (principalmente in relazione a conflitti sul posto di lavoro, un divorzio e concomitante malattia somatica dolorosa). Si spostò dal rum alla birra e aumentò le dosi di baclofen ad ogni ricaduta, raggiungendo la dose di 520 mg/die. Attualmente è stabilizzato a 320 mg / die, non beve e dice di non avere voglia, anche se ha ancora brevi episodi di alcolizzazione massiccia (una media di uno ogni 2 mesi), quando beve un’intera bottiglia di rum e/o altre bevande in 1 o 2 giorni.

Patient-5

Patient-5 (Pt5) è un artista-pittore disoccupato di 32 anni che beve in media tre bottiglie di vino e 1 l di birra al giorno. Ha una lunga storia di ansia e depressione non trattate. Non prende nessun farmaco tranne le benzodiazepine occasionali. L’alcol ha un’evidente funzione ansiolitica e antidepressiva per lui, e il suo vero desiderio di smettere di bere era discutibile quando ha iniziato il baclofen. La sua brama di alcol e consumo di alcol è diminuita significativamente (una bottiglia di vino, non più birra) a una dose relativamente bassa di baclofen (150 mg/die). Tuttavia, in parte a causa di eventi di vita stressanti, ha progressivamente ricaduto e lentamente ripreso le sue precedenti abitudini di bere, prendendo sempre meno baclofen fino a un arresto completo che è durato diversi mesi. Ha poi riavviato baclofen, riconoscendo che anche se baclofen diminuisce notevolmente la sua brama, è, tuttavia, inefficace nel sopprimere completamente i suoi rituali compulsivi nel bere. Ha lentamente e irregolarmente aumentato baclofen fino a 400 mg/die, rimanendo a quella dose per circa 2 mesi, ancora bere in eccesso (una o due bottiglie di vino al giorno), dopo quello che ha diminuito la dose di baclofen fino a 250 mg/die, che sta ancora prendendo, non molto regolarmente, ancora bere una media di 1,5 bottiglia al giorno.

Patient-6

Patient-6 (Pt6) è un assistente delle risorse umane di 38 anni che beve mezza bottiglia di gin e una bottiglia di vino ogni giorno. Lei è sana e non prende farmaci. Ha smesso di bere alla dose di 240 mg/die di baclofen. Ma 2-3 mesi dopo, ha iniziato a bere di nuovo dosi moderate di alcol e ha aumentato la dose di baclofen a 270 mg/die. È rimasta 2.5 anni prendendo questa dose molto regolarmente ed era quasi sempre sobria, ma ha avuto sempre più spesso momenti di brama quando tornava a casa dal lavoro la sera e ha preso l’abitudine di aggiungere altre tre compresse alla dose serale, e dopo un po ‘ ha aggiunto altre tre compresse. Ora sta prendendo baclofen 330 mg / die, molto regolarmente. Lei è sobria e non ha voglia.

Patient-7

Patient-7 (Pt7) è un impiegato commerciale di 30 anni che beve una o più bottiglie di rum ogni giorno. Soffre di attacchi di panico (nessun trattamento, tranne le benzodiazepine). Apprezzò immediatamente il baclofen, scoprendo che gli dava una sensazione di euforia con una marcata diminuzione dell’ansia. Ha rapidamente smesso di bere durante la settimana, ma ha continuato a bere con gli amici durante il fine settimana. Dopo alcuni mesi, mentre assumeva regolarmente 200 mg / die, ha ricominciato a bere, come prima, durante la settimana. Ha poi progressivamente aumentato baclofen fino a 400 mg / die e smesso di bere durante la settimana anche se continuando a bere durante il fine settimana (più come una routine che a causa di un desiderio). Ora è stabilizzato a 300 mg / die, non beve durante i giorni feriali (nessuna brama), ma beve ancora durante il fine settimana (una bottiglia di rum o whisky per i giorni 2), e spesso diminuisce la dose di baclofen durante il fine settimana “per facilitare il bere” dice. (La diminuzione di baclofen è spesso accompagnata da una sindrome da astinenza da baclofen, caratterizzata da sudorazione, ansia, agitazione e prurito – una sindrome insolita durante il ritiro parziale di baclofen).

Paziente-8

Paziente-8 (Pt8) è un dipendente del municipio di 44 anni, che beve una media di 5 litri di birra ogni giorno e una quantità variabile di vino. Ha una lunga storia di depressione e tentativi di suicidio, cure detox e trattamenti psicotropi. All’inizio del trattamento con baclofen, stava assumendo un antidepressivo e diversi ansiolitici. L’aumento della dose di Baclofen è stato rallentato dal verificarsi di molti effetti collaterali difficili da sopportare. Ha iniziato a diminuire il consumo di alcol a 200 mg / die. A 250 mg / die, non aveva quasi più voglia, ma continuava compulsivamente a bere durante quelli che chiamava i suoi “rituali serali”: una birra e due o quattro bicchieri di vino. Questo consumo “rituale” è durato 18 mesi, durante i quali il paziente assumeva regolarmente 250 mg/die di baclofen dopo di che, a seguito di alcuni eventi della vita, ha deciso di smettere completamente di bere e di sua iniziativa ha aumentato il baclofen a tal fine. Ha raggiunto la dose di 420 mg / die, alla quale ha smesso di bere completamente. Ha poi ridotto la dose a 400 mg / die ed è ancora a quella dose nel luglio 2014, ancora sobrio.

Paziente-9

Paziente-9 (Pt9) è un uomo invalido di 43 anni, che beve una bottiglia di whisky al giorno, sempre la sera. Ha una storia di disturbo bipolare (trattato da depakine + olanzapina + escitalopram + diverse benzodiazepine), ed è un ex cocainomane e cannabis. Baclofen è stato progressivamente aumentato fino a 300 mg/die senza alcun effetto. Sopra questa dose, Pt9 ha iniziato a diminuire progressivamente il bere e a cambiare le sue abitudini di bere, passando dal whisky al vino rosato, che ha iniziato a mezzogiorno. A 350 mg/die ha bevuto una media di 1.5 bottiglia di vino, a 440 mg/die una mezza bottiglia, e a 480 mg / die (undicesimo mese di trattamento), solo due bicchieri. Sette mesi dopo, stava ancora prendendo 480 mg / die, era sobrio, ma ha detto che ha ancora frequenti episodi di brama. Tuttavia ha iniziato a diminuire la dose di baclofen e, a 200 mg/die, ha avuto un lungo periodo di recidiva per il quale ha bisogno di essere ricoverato in ospedale. Successivamente, ha nuovamente aumentato progressivamente il baclofen, fino a 400 mg/die. Ora prende 390 mg / die (giugno 2014) e beve in media due bicchieri di vino al giorno. Si sente molto bene, e prevede di intraprendere il lavoro di volontariato.

Patient-10

Patient-10 (Pt10) è un tecnico di farmacia di 57 anni che beve tre bottiglie di vino al giorno. È in buona salute e non prende farmaci. La dose di baclofen è stata progressivamente aumentata fino a 320 mg/die in 7 mesi, senza incidenti, e il consumo di alcol è diminuito di oltre due terzi (quantità giornaliera compresa tra ½ e 1 flacone al giorno), con un desiderio notevolmente ridotto ma ancora presente. La durata del trattamento, 7 mesi, è probabilmente insufficiente e si prevede che un ulteriore aumento della dose consentirà il raggiungimento di una completa soppressione del desiderio.

Paziente-11

Paziente-11 (Pt11) è un muratore di 52 anni (in congedo per malattia negli ultimi 2 anni) che beve 4-5 l di birra (7,5°) al giorno. È anche un tossicodipendente di cannabis e soffre di depressione (prendendo paroxetina negli ultimi 5 anni). Il suo desiderio era quasi completamente soppresso a 200 mg / die, ma rimanevano forti rituali di bere che lo facevano continuare a bere nonostante un’evidente mancanza di interesse per l’alcol. Ha aumentato spontaneamente progressivamente le dosi fino a 420 mg e ha smesso di bere completamente a quella dose, ma il suo medico curante personale gli ha detto che la dose era troppo alta e potenzialmente pericolosa (nonostante una quasi completa assenza di effetti collaterali) e quindi ha diminuito la dose. Ora sta prendendo 300 mg / die e beve una media di 1 l di birra al giorno. È tornato al lavoro e non prende più paroxetina.

Paziente-12

Paziente-12 (Pt12) è un dipendente assicurativo di 50 anni che beve una bottiglia di pastis (una bevanda a 45° parente stretto dell’assenzio) ogni giorno. È in buona salute e non prende farmaci. L’aumento di baclofen si è rivelato molto difficile a causa del verificarsi di una serie di effetti collaterali insopportabili a dosi relativamente basse di trattamento. Tuttavia superò molto coraggiosamente questi effetti e aumentò lentamente le dosi. La natura degli effetti collaterali è cambiata a dosi più elevate (dal delirio e gravi disturbi comportamentali alla lentezza, bizzarre sensazioni somatiche, sudorazione e insonnia). Il primo segno di una diminuzione del bere (280 mg / die) è stato che ha iniziato a bere sempre più lentamente, mantenendo la bevanda diversi minuti in bocca prima di deglutire (questo è un effetto raro, ma non eccezionale, del baclofen negli alcolisti). Diminuì progressivamente il consumo di alcol ma non lo fermò, essendo fortemente e compulsivamente attaccato alle sue abitudini di bere la sera. Il consumo di alcol è tuttavia diminuito con l’aumento di baclofen. All’ultima visita, la dose era di 320 mg/die. Stava ancora bevendo circa il terzo di una bottiglia di pastis ogni giorno, e aveva intenzione di continuare ad aumentare il baclofen. Bromazepam è stato aggiunto al suo trattamento nell’agosto 2013, per l’insonnia, che sta ancora assumendo (e che è di grande aiuto).

Patient-13

Patient-13 (Pt13) è un gestore di supermercati di 37 anni che beve mezza bottiglia di whisky al giorno. È in buona salute. L’aumento progressivo di Baclofen è stato molto lento a causa del verificarsi di molti effetti collaterali scomodi. Baclofen è stato aumentato fino a 300 mg / die senza alcun effetto sul consumo di alcol o desiderio. La soppressione del desiderio e del consumo di alcol si è verificata bruscamente a 350 mg / die. Pt13 prende tutte le compresse di baclofen contemporaneamente al mattino prima di andare al lavoro (un modo molto insolito di procedere, ma Pt13 ha scoperto che questo era il migliore per lui). Ha preso questa dose per un mese o due, quindi l’ha ridotta a 300 mg, quindi a 200 mg/die. Nel mese di luglio 2014, non aveva voglia, era totalmente astinente, ma progressivamente sviluppato una depressione preoccupante nel corso degli ultimi mesi. Mentre stava prendendo nessun farmaco quando baclofen è stato avviato, ora sta prendendo escitalopram, alprazolam, e zopiclone.

Paziente-14

Paziente-14 (Pt14) è un venditore di 38 anni (disoccupato) che beve in media 5 litri di birra al giorno. Beve un po ‘ durante il giorno ma beve massicciamente la sera e la notte, lontano da casa, con gli amici, compulsivamente fino a quando non è completamente ubriaco. Sua moglie lo sta minacciando di divorzio. È molto impulsivo, soffre di un grave disturbo d’ansia e non prende farmaci. Ha aumentato progressivamente baclofen, e ha cominciato a diminuire bere a 250 mg / die. A 360 mg / die (quarto mese di trattamento), non beveva più di due o tre lattine di birra. Improvvisamente decise (senza consiglio medico) di aumentare rapidamente il baclofen fino a raggiungere l’astinenza totale. L’astinenza totale si è verificata alla dose di 630 mg / die. Rimase a questa dose per 1,5 mesi, nonostante le ingiunzioni mediche per ridurre la dose. Ha trovato un lavoro e sembrava estremamente soddisfatto: “mia moglie è felice”, ” la mia vita è completamente cambiata.”Alla fine di maggio 2014, ha mostrato segni di un delirio acuto, con agitazione in strada e un ematoma facciale, ed è stato trasportato in un’unità di terapia intensiva da una squadra di emergenza della polizia. Ha ripreso conoscenza poche ore dopo e ha lasciato l’unità contro consiglio medico <24 h dopo il ricovero. Egli non ha dato notizie dal nonostante i molti tentativi di raggiungerlo. Molto probabilmente ha fermato baclofen.

Paziente-15

Paziente-15 (Pt15) è un 29-year-old business manager di successo bere una bottiglia di whisky al giorno, e spesso alcune altre bevande. È sano e non prende farmaci. Le cure detox e i soliti farmaci erano inefficaci. Ha aumentato le dosi più rapidamente del previsto, è diventato indifferente all’alcol a 250 mg / die, ma ha deliberatamente aumentato la dose fino a 400 mg/die (“per essere al sicuro” ha detto), e poi ha diminuito la dose, mantenendola più spesso intorno a 320 mg, a volte più alta (in caso di stress), a volte molto più bassa (quando decide di “viverla” con gli amici). È quasi sempre sobrio e non ha voglia. Questo caso è un tipico caso di autogestione riuscita del trattamento.

Patient-16

Patient-16 (Pt16) è un venditore di 41 anni in una boutique di moda, che beve principalmente birra (una media di 3 l / giorno), ma anche qualsiasi tipo di alcol quando accessibile. Egli è anche cannabis dipendente, e di tanto in tanto prende la cocaina. È impulsivo, molto instabile emotivamente e spesso ha gravi attacchi di rabbia e aggressività. Sembrava non essere in grado di aumentare progressivamente e regolarmente le dosi di baclofen come prescritto. Ha aumentato il baclofen molto rapidamente a 270 mg / die (”come ha fatto Olivier Ameisen”, ha detto), poi lo ha diminuito rapidamente, ha aumentato ancora una volta le dosi, raggiungendo 310 mg/die per un breve periodo. Dice che il baclofen ha un effetto stimolante su di lui e lo fa sentire più placido e meno aggressivo. A volte sembra prendere baclofen come se fosse una droga di abuso, ma dice anche che alprazolam o ipnotici lo fanno “sentire alto.”Dopo 6 mesi di trattamento con baclofen più o meno caotico, ma costante, sembra non avere quasi nessuna brama di alcol, beve raramente (solo quando guidato da amici), ha sostanzialmente diminuito la cannabis e ha iniziato un trattamento per la sua dipendenza da tabacco.

Paziente-17

Paziente-17 (Pt17) è un ingegnere di 31 anni che beve una media di 60 cc di whisky o vodka al giorno. Soffre di depressione (trattato con paroxetina). Bere progressivamente diminuito con l’aumento di baclofen. Ha raggiunto una completa soppressione del desiderio a 310 mg / die. Ha avuto una breve ricaduta 2 mesi fa (improvvisa bevuta compulsiva di una fiaschetta di vodka, senza una ragione particolare), ed è totalmente sobrio da allora.

Discussione

Questa analisi retrospettiva delle cartelle cliniche mostra che un numero sostanziale di pazienti alcol-dipendenti trattati con baclofen necessitano di dosi di trattamento superiori a 300 mg / die (17% dei 100 casi). È chiaro che se le dosi di baclofen fossero state limitate a 300 mg / die come recentemente raccomandato dall’Agenzia francese per la sicurezza sanitaria, questi pazienti non avrebbero pienamente beneficiato degli effetti soppressivi del baclofen.

Le vignette cliniche mostrano che l’uso di baclofen ad alte dosi è avvenuto in molti contesti e situazioni diverse, a volte potenzialmente inappropriate , ma nella maggior parte dei casi il trattamento ad alte dosi è stato giustificato, con conseguenti effetti molto positivi.

Gli effetti collaterali si sono verificati in tutti i pazienti tranne Pt4, che ha sempre negato qualsiasi effetto collaterale (che si può dubitare). Gli effetti collaterali erano in generale minori e benigni. Quasi tutti i pazienti hanno riportato affaticamento e / o insonnia. L’insonnia era a volte grave. La maggior parte dei pazienti aveva insonnia prima del baclofen, ma il baclofen stesso induceva o peggiorava l’insonnia in molti di loro (l’insonnia indotta dal baclofen era spesso migliorata dagli ipnotici ma non sempre, tuttavia). Altri effetti collaterali benigni erano nausea, vertigini, mal di testa, dolore ai muscoli e alle articolazioni, instabilità motoria, sensazione di schiacciamento della testa, sensazione di scariche elettriche, diminuzione della vista, diminuzione della libido, aggressività, ipomania transitoria, parestesie, tinnito, sudorazione, crampi, spasmi, gola secca. Ci sono stati quattro casi di gravi effetti collaterali: Pt8 soffriva di sonnambulismo (e cade durante il sonnambulismo) molto prima del trattamento, ma baclofen peggiorò il suo sonnambulismo, che divenne associato al delirio notturno, e 1 giorno Pt8 cadde durante un episodio di sonnambulismo e si ruppe la caviglia (a quel tempo, la dose di baclofen era di 370 mg/die e beveva circa 50 g di alcol al giorno). Pt12 ha avuto un periodo di delirio notturno associato a bizzarri comportamenti stereotipati durante il giorno, e 1 giorno si è svegliato con le gambe paralizzate. Il medico di emergenza sospettava un ictus e fu ricoverato in ospedale, ma si alzò normalmente poche ore dopo. Tutte le indagini (cardiovascolare, imaging cerebrale) erano normali (a quel tempo, la dose di baclofen era di 210 mg/die, e stava bevendo più di 300 g di alcol al giorno). Pt13 ha progressivamente sviluppato uno stato depressivo, che, sebbene Pt13 non abbia pensieri suicidi, potrebbe essere considerato un grave effetto collaterale (la relazione diretta con baclofen è, tuttavia, discutibile). Pt14, come descritto nella vignetta clinica, ha preso una quantità irragionevole di baclofen, e 1 giorno ha presentato uno stato di confusione e un ematoma facciale ed è stato ricoverato in un reparto di terapia intensiva per questo, ma le circostanze precise di questo grave effetto collaterale non sono state chiarite.

Osservazioni conclusive

Il trattamento con baclofen è per molti pazienti alcolici una lunga storia e una lunga lotta. La lotta coinvolge sia il paziente che il medico, e la nozione di alleanza terapeutica trova qui tutto il suo significato, poiché è essenziale che il paziente partecipi alla gestione del trattamento sotto il controllo del medico. Per essere efficace, può essere necessario somministrare baclofen a dosi elevate o molto elevate. Un limite imposto alla dose di baclofen è una perdita dell’opportunità di essere curato per molti pazienti. Baclofen non è più pericoloso a dosi elevate che a basse dosi quando il trattamento è ben supervisionato dal medico. Gli effetti collaterali, anche gravi effetti collaterali, possono verificarsi a qualsiasi dose. La maggior parte del tempo, difficile da sopportare gli effetti collaterali presenti a basse dosi svanirà o cambiare in natura quando la dose di baclofen è aumentata. Pertanto, a condizione di una buona alleanza terapeutica tra il paziente e il medico, il baclofen deve essere prescritto senza alcun limite superiore di dosaggio imposto.

Dichiarazione sul conflitto di interessi

L’autore dichiara che la ricerca è stata condotta in assenza di rapporti commerciali o finanziari che potrebbero essere interpretati come un potenziale conflitto di interessi.