gränser i psykiatri

introduktion

högdos baklofen har visat sig ge ett anmärkningsvärt tillstånd av likgiltighet mot alkohol (1). Frågan om den övre gränsen för baclofendosering som kan nås är emellertid en fråga om diskussion. Läkemedelssammanfattningar rekommenderar att du inte överskrider den dagliga dosen på 75-80 mg (75-80 mg/dag) (2, 3) även om långsiktiga studier har visat att doser som överstiger 250 eller 300 mg/dag ofta är nödvändiga för att producera ett tillstånd av fullständig likgiltighet mot alkohol (4, 5). Nyligen släppte den franska Hälsosäkerhetsbyrån en rekommendation som möjliggjorde recept på baclofen upp till 300 mg/dag, men inte längre, för behandling av alkoholberoende (franska ministerdekret av den 13 juni 2014).

denna rapport är en analys av författarens medicinska diagram över patienter som tar eller har tagit mycket höga doser baklofen, dvs mer än 300 mg/dag för behandling av deras alkoholberoende. Sedan 2008 har författaren ordinerat baclofen till cirka 600 alkoholberoende patienter. Diagrammen för de senaste 100 patienterna, följt i minst 6 månader, granskades. Vid tidpunkten för granskningen (juli 2014) var alla patienter utom en (se Patient-14 nedan) under författarens vård (senaste besök bakom maj 2014). Bland de 100 diagrammen visade det sig att 17 patienter har tagit doser av baclofen överlägsen 300 mg/dag vid 1 eller annan tid under behandlingen (7 andra patienter nådde dosen 300 mg/dag utan att överskrida den). Detta innebär att enligt denna kohort behöver 17% av alkoholberoende patienter mer än 300 mg/dag baklofen för sin behandling (och nästan en av fyra behöver minst 300 mg/dag).

behandlingen utfördes på samma sätt för alla patienter; doserna ökade gradvis (ytterligare en 10 mg-tablett var 3: e dag) tills ett tillstånd av likgiltighet mot alkohol (undertryckande av begär) uppnåddes. Efter att ha nått en dos på 120-150 mg/dag, om dessa doser var ineffektiva eller inte tillräckligt effektiva, ombads patienterna att aktivt delta i dosökningen. De fick höra att, om de inte har några outhärdliga biverkningar, måste de fortsätta att öka dosen av baclofen, utan någon given dosgräns, så länge de har episoder av sug efter alkohol. I händelse av outhärdliga eller svåra att bära biverkningar, fick de höra att bromsa ökningen eller minska dosen tills biverkningen antingen försvinner eller blir uthärdlig, och sedan återigen öka dosen, eventuellt mycket långsammare (en tablett eller en halv tablett, varje vecka eller 10 dagar, eller eventuellt ännu långsammare). Patienterna utbildades därmed för att själva hantera ökningen av doserna enligt en princip om självmedverkan i hanteringen av deras behandling, medan de alltid var under strikt medicinsk kontroll (månatliga besök, telefonsamtal till författaren när det behövs).

Bakgrund

i tidigare rapporter om kliniska fall av baklofen hos alkoholberoende patienter behandlades alltid med doser under 300 mg / dag (1, 6-8).kliniska fall

kliniska fall

kliniska fall presenteras nedan (Se även Tabell 1). Patienterna klassificeras enligt längden på uppföljningen, från den längsta till den kortaste. Biverkningar kommer att övervägas i ett separat stycke i avsnittet ”diskussion.”

Patient-1

Patient-1 (Pt1) är en 58-årig frisk bonde som dricker ungefär tre eller fyra flaskor vin per dag (han förnekade att dricka, gömde flaskor i busken). Han togs in i vår klinik av sin familj och verkade inte vara mycket motiverad att sluta dricka. Han var tvungen att ta baklofenbehandlingen, givet auktoritativt av sin fru, och drack snabbt mycket mindre (vid 120 mg/dag), men fortsatte ändå att dricka till överskott (i sly), vilket framgår av biologiska åtgärder. Han slutade dricka vid 210 mg / dag (normalisering av leverenzymer). Efter ett år eller två bestämde han sig för att han botades, slutade baclofen och återföll några månader senare. Baclofen återupptogs men dosen på 210 mg var otillräcklig. Doserna ökades sedan (till stor del drivna av sin dotter som var apotekare) och han tog 360 mg/dag vid sitt senaste besök (juni 2014). Enligt familjen har han inget begär alls, dricker inte ens när han erbjuds ett glas vin.

Patient-2

Patient-2 (Pt2) är en 28-årig säljare som dricker en till två flaskor whisky per dag (4-8 20 cc whiskyflaskor) och ett varierande antal öl. Han är känslomässigt väldigt instabil, impulsiv, missbrukar cannabis och har en lång historia av ångest och depression som han tidigare har behandlats för men han tog inga psykotropa läkemedel (utom bensodiazepiner) när baclofen startades. Vägen till avhållsamhet med baclofen visade sig vara mycket lång och kaotisk, med nästan 4 års upp-och nedgångar. Baclofen var ursprungligen mycket effektiv; han slutade dricka helt vid 120 mg / dag men började dricka igen efter en månad eller två, bara öl. Han vände sig senare till mousserande vin i flera månader. Han växlade perioder av nykterhet, perioder med måttligt drickande (en flaska mousserande vin eller lite öl) och korta episoder av massivt drickande under de följande åren. Han erkände att baclofen kraftigt minskar sitt begär, och han har gradvis ökat det genom åren och nått dosen 320 mg under några månader 2013. Men hans dagliga behandlingsöverensstämmelse var oregelbunden (ofta utanför schemat). Han tar nu (juni 2014) 300 mg/dag regelbundet, säger han och dricker i genomsnitt två eller tre öl per dag. Han är fortfarande impulsiv och lika känslomässigt instabil och är fortfarande cannabisberoende (även om hans konsumtion av cannabis har minskat avsevärt).

Patient-3

Patient-3 (Pt3) är 59-årig kvinna som hänvisas till en otänkbar alkoholism (4 flaskor vitt vin per dag) i samband med en fronto-temporal demens. Demensen märktes idiopatisk av hennes neurolog, oberoende av alkoholismen. Hon behandlas av klomipramin och donepezil. Baclofen ansågs av familjen som ett sista utväg försök. Ökande baclofendoser visade sig vara extremt svåra på grund av patientens massiva minnesproblem och otillräcklig övervakning av behandlingsadministration av den (mycket upptagna) familjen. Det tog 2 år att nå dosen 400 mg/dag (tack vare en hjälparbetare som anställdes av familjen för att följa med patienten och kontrollera hennes behandlingsöverensstämmelse). Vid den dosen slutade patienten plötsligt att dricka, vilket visade en total likgiltighet mot alkohol. Två år senare är hon fortfarande nykter (rituellt fyller vid middagstid ett glas vin, som hon inte avslutar) och har återhämtat sig ganska bra minneskapacitet (diagnosen idiopatisk demens har övergivits).

Patient-4

Patient-4 (Pt4) är 32-årig tekniker som dricker en flaska rom varje dag. Han lider av en allvarlig ångestsyndrom, med agorafobi och känslomässig instabilitet (behandlad med ett antidepressivt medel och en atypisk antipsykotisk). Han blev nästan helt abstinent vid 200 mg / dag (men inte helt likgiltig mot alkohol), men hade episoder av återfall på grund av stress och instabilitet (främst i samband med konflikter på arbetsplatsen, skilsmässa och samtidig smärtsam somatisk sjukdom). Han skiftade från Rom till öl och ökade baclofendoser vid varje återfall och nådde dosen 520 mg/dag. Han stabiliseras för närvarande vid 320 mg / dag, dricker inte och säger att han inte har något begär, även om han fortfarande har korta episoder av massiv alkoholisering (i genomsnitt en var 2: e månad) när han dricker en hel flaska rom och/eller andra drycker över 1 eller 2 dagar.

Patient-5

Patient-5 (Pt5) är 32-årig arbetslös konstnärsmålare som dricker i genomsnitt tre flaskor vin och 1 liter öl per dag. Han har en lång historia av obehandlad ångest och depression. Han tar inga mediciner utom enstaka bensodiazepiner. Alkohol har en uppenbar ångestdämpande och antidepressiv funktion för honom, och hans verkliga önskan att sluta dricka var tveksamt när han började baclofen. Hans begär för alkohol och alkoholkonsumtion minskade signifikant (en flaska vin, inte mer öl) vid en relativt låg dos baklofen (150 mg/dag). Men delvis på grund av stressiga livshändelser återföll han gradvis och återupptog långsamt sina tidigare dricksvanor och tog mindre och mindre baklofen tills ett fullständigt stopp som varade i flera månader. Han startade sedan om baclofen och erkände att även om baclofen kraftigt minskar sitt begär, är det emellertid ineffektivt att helt undertrycka sina tvångsritualer i att dricka. Han ökade långsamt och oregelbundet baklofen upp till 400 mg/dag, kvar i den dosen i ungefär 2 månader, dricker fortfarande till överskott (en till två flaskor vin per dag), efter vad han minskade dosen baklofen ner till 250 mg/dag, som han fortfarande tar, inte särskilt regelbundet, dricker fortfarande i genomsnitt 1,5 flaska per dag.

Patient-6

Patient-6 (Pt6) är en 38-årig personalassistent som dricker en halv flaska gin och en flaska vin varje dag. Hon är frisk och tar inga mediciner. Hon slutade dricka i dosen 240 mg/dag baklofen. Men 2-3 månader senare började hon dricka måttliga doser alkohol igen och ökade baclofendosen till 270 mg/dag. Hon förblev 2.5 år tar denna dos mycket regelbundet och var nästan alltid nykter, men hon hade allt oftare stunder av begär när hon kom hem från jobbet på kvällen och fick vana att lägga till ytterligare tre tabletter till kvällsdosen och efter ett tag lade hon till ytterligare tre tabletter. Hon tar nu baclofen 330 mg / dag, mycket regelbundet. Hon är nykter och har inget begär.

Patient-7

Patient-7 (Pt7) är en 30-årig kommersiell anställd som dricker en eller flera flaskor Rom varje dag. Han lider av panikattacker (ingen behandling, förutom bensodiazepiner). Han uppskattade omedelbart baclofen och fann att det gav honom en känsla av eufori med en markant minskning av ångest. Han slutade snabbt dricka under veckan men fortsatte att dricka med vänner under helgen. Efter några månader, medan han regelbundet tog 200 mg/dag, började han dricka igen, som tidigare, under veckan. Han ökade sedan gradvis baclofen upp till 400 mg / dag och slutade dricka under veckan men fortsatte att dricka under helgen (mer som en rutin än på grund av ett begär). Han är nu stabiliserad på 300 mg / dag, dricker inte under veckodagar (inget begär), men dricker fortfarande under helgen (en flaska rom eller whisky under 2-dagarna) och minskar ofta dosen av baclofen under helgen ”för att underlätta dricka” säger han. (Minskningen av baklofen åtföljs ofta av ett baklofenavdragssyndrom, märkt av svettningar, ångest, skakningar och klåda – ett ovanligt syndrom under baklofen partiell uttag).

Patient-8

Patient-8 (Pt8) är en 44-årig stadshusanställd som dricker i genomsnitt 5 liter öl varje dag och en variabel mängd vin. Han har en lång historia av depression och självmordsförsök, detoxkurer och psykotropa behandlingar. I början av baclofenbehandling tog han ett antidepressivt medel och flera anxiolytika. Ökningen av baclofendosen bromsades av förekomsten av många svåra att bära biverkningar. Han började minska alkoholkonsumtionen vid 200 mg / dag. Vid 250 mg / dag hade han nästan inget mer begär, men fortsatte tvångsmässigt att dricka under det han kallade sina” kvällsritualer”: en öl och två till fyra glas vin. Denna” ritual ” konsumtion varade i 18 månader, under vilken patienten regelbundet tog 250 mg/dag baklofen, varefter han efter vissa livshändelser bestämde sig för att sluta dricka helt och på eget initiativ ökade baklofen för detta ändamål. Han nådde dosen 420 mg / dag, där han slutade dricka helt. Han minskade sedan dosen till 400 mg/dag och är fortfarande vid den dosen i juli 2014, fortfarande nykter.

Patient-9

Patient-9 (Pt9) är en 43-årig ogiltig man som dricker en flaska whisky per dag, alltid på kvällen. Han har en historia av bipolär sjukdom (behandlad av Depakin + olanzapin + escitalopram + flera bensodiazepiner) och är en före detta kokain-och cannabismissbrukare. Baklofen ökade gradvis upp till 300 mg/dag utan någon effekt. Ovanför denna dos började Pt9 gradvis minska drickandet och ändra sina dricksvanor och skiftade från whisky till rosaxi-vin, som han började vid middagstid. Vid 350 mg / dag drack han i genomsnitt 1.5 flaska vin, vid 440 mg / dag en halv flaska och vid 480 mg/dag (elfte behandlingsmånaden), bara två glas. Sju månader senare tog han fortfarande 480 mg/dag, var nykter, men sa att han fortfarande har frekventa episoder av begär. Han började ändå minska dosen av baclofen och vid 200 mg/dag hade en lång period av återfall som han behövde läggas in på sjukhus. Därefter ökade han igen baclofen gradvis, upp till 400 mg/dag. Han tar nu 390 mg / dag (juni 2014) och dricker i genomsnitt två glas vin per dag. Han mår väldigt bra och planerar att ta upp volontärarbete.

Patient-10

Patient-10 (Pt10) är en 57-årig apotekstekniker som dricker tre flaskor vin per dag. Han är vid god hälsa och tar inga mediciner. Dosen av baclofen ökades gradvis upp till 320 mg/dag under 7 månader, utan incident, och konsumtionen av alkohol minskade med mer än två tredjedelar (daglig mängd mellan ml och 1 flaska per dag), med ett begär som var särskilt minskat men fortfarande närvarande. Behandlingslängden, 7 månader, är förmodligen otillräcklig, och det förväntas att en ytterligare dosökning gör det möjligt att uppnå en fullständig undertryckning av begäret.

Patient-11

Patient-11 (Pt11) är en 52-årig murare (på sjukskrivning under de senaste 2 åren) som dricker 4-5 liter öl (7,5 kg) per dag. Han är också cannabismissbrukare och lider av depression (tar paroxetin under de senaste 5 åren). Hans begär var nästan helt undertryckt vid 200 mg/dag men det förblev starka dricksritualer som fick honom att fortsätta dricka trots en uppenbar brist på intresse för alkohol. Han ökade spontant gradvis doserna upp till 420 mg och slutade dricka helt vid den dosen, men hans personliga behandlande läkare berättade för honom att dosen var för hög och potentiellt farlig (trots en nästan fullständig frånvaro av biverkningar) och så minskade han dosen. Han tar nu 300 mg / dag och dricker i genomsnitt 1 liter öl per dag. Han återvände till jobbet och tar inte mer paroxetin.

Patient-12

Patient-12 (Pt12) är en 50-årig försäkringsanställd som dricker en flaska pastis (en 45 ml dryck nära släkting till absint) varje dag. Han är vid god hälsa och tar inga mediciner. Baclofen ökning visade sig vara mycket svårt på grund av förekomsten av ett antal outhärdliga biverkningar vid relativt låga doser av behandling. Han överträffade ändå mycket modigt dessa effekter och ökade långsamt doserna. Arten av biverkningar förändrades vid högre doser (från delirium och allvarliga beteendestörningar till långsamhet, bisarra somatiska känslor, svettning och sömnlöshet). Det första tecknet på en minskning av drickandet (280 mg/dag) var att han började dricka mer och långsammare och höll drycken flera minuter i munnen innan han svalde (detta är en sällsynt men inte exceptionell effekt av baclofen hos alkoholister). Han minskade gradvis alkoholkonsumtionen men stoppade inte den, var starkt och tvångsmässigt knuten till sina kvällsvanor. Alkoholkonsumtionen minskade ändå med ökningen av baclofen. Vid det senaste besöket var dosen 320 mg / dag. Han drack fortfarande ungefär den tredje av en flaska pastis varje dag, och han planerade att fortsätta öka baclofen. Bromazepam tillsattes till sin behandling i augusti 2013 för sömnlöshet, som han fortfarande tar (och som är en stor hjälp).

Patient-13

Patient-13 (Pt13) är en 37-årig stormarknadschef som dricker en halv flaska whisky per dag. Han är vid god hälsa. Baklofen progressiv ökning var mycket långsam på grund av förekomsten av många obekväma biverkningar. Baklofen ökades upp till 300 mg/dag utan någon effekt på alkoholkonsumtion eller begär. Undertryckande av begär och alkoholkonsumtion inträffade plötsligt vid 350 mg / dag. Pt13 tar alla baclofen tabletter på en gång på morgonen innan du går till jobbet (Ett mycket ovanligt sätt att gå vidare, men Pt13 tyckte att detta var bäst för honom). Han tog denna dos i en månad eller två, minskade sedan den till 300 mg, sedan till 200 mg/dag. I juli 2014 hade han inget begär, var helt abstinent men utvecklade gradvis en oroande depression under de senaste månaderna. Medan han inte tog någon medicin när baclofen startades, tar han nu escitalopram, alprazolam och zopiklon.

Patient-14

Patient-14 (Pt14) är en 38-årig säljare (arbetslös) som dricker i genomsnitt 5 liter öl per dag. Han dricker lite under dagen men dricker massivt på kvällen och natten, hemifrån, med vänner, tvångsmässigt tills han är helt full. Hans fru hotar honom med skilsmässa. Han är väldigt impulsiv, lider av en stor ångestsyndrom och tar ingen medicin. Han ökade gradvis baclofen och började minska drickningen vid 250 mg / dag. Vid 360 mg / dag (fjärde behandlingsmånaden) drack han inte mer än två eller tre burkar öl. Han bestämde sig plötsligt (utan medicinsk rådgivning) för att öka baclofen snabbt tills han når total avhållsamhet. Total avhållsamhet inträffade vid en dos av 630 mg / dag. Han stannade kvar vid denna dos i 1,5 månader, trots medicinska förelägganden för att minska dosen. Han hittade ett jobb och verkade mycket nöjd: ”min fru är glad”, ” mitt liv har helt förändrats.”I slutet av maj 2014 visade han tecken på ett akut delirium, med agitation på gatan och ett ansiktshematom, och transporterades till en intensivvårdsavdelning av en polis akutgrupp. Han återfick medvetandet några timmar senare och lämnade enheten mot medicinsk rådgivning < 24 timmar efter inträde. Han har inte gett några nyheter sedan trots många försök att nå honom. Han stoppade troligen baclofen.

Patient-15

Patient-15 (Pt15) är en 29-årig framgångsrik affärschef som dricker en flaska whisky per dag och ofta några andra drycker. Han är frisk och tar inga mediciner. Detoxkurer och vanliga mediciner var ineffektiva. Han eskalerade doserna snabbare än planerat, blev likgiltig mot alkohol vid 250 mg / dag, men medvetet ökade dosen upp till 400 mg/dag (”att vara på den säkra sidan” sa han) och minskade sedan dosen, behöll den oftast runt 320 mg, ibland högre (vid stress), ibland mycket lägre (när han bestämmer sig för att ”leva upp det” med vänner). Han är nästan alltid nykter och har inget begär. Detta fall är ett typiskt fall av framgångsrik självhantering av behandlingen.

Patient-16

Patient-16 (Pt16) är en 41-årig säljare i en modebutik som dricker mestadels öl (i genomsnitt 3 l / dag), men också någon form av alkohol när den är tillgänglig. Han är också cannabisberoende och tar ibland kokain. Han är impulsiv, väldigt instabil känslomässigt och har ofta svåra anfall av ilska och aggressivitet. Han verkade inte kunna öka gradvis och regelbundet doserna av baclofen som föreskrivet. Han ökade baclofen mycket snabbt till 270 mg/dag (”som Olivier Ameisen gjorde” sa han), minskade sedan snabbt, ökade igen doserna och nådde 310 mg/dag under en kort stund. Han säger att baclofen har en stimulerande effekt på honom och får honom att känna sig mer lugn och mindre aggressiv. Han verkar ibland ta baclofen som om det var ett missbruksläkemedel, men han säger också att alprazolam eller hypnotika får honom att ”känna sig hög.”Efter 6 månader av mer eller mindre kaotisk, men konstant, baklofenbehandling, verkar han nästan inte ha något begär för alkohol, dricker sällan (endast när de drivs av vänner), har väsentligt minskat cannabis och har startat en behandling för sitt tobaksberoende.

Patient-17

Patient-17 (Pt17) är en 31-årig ingenjör som dricker i genomsnitt 60 cc whisky eller vodka per dag. Han lider av depression (behandlad med paroxetin). Drickandet minskade gradvis med ökningen av baclofen. Han nådde en fullständig undertryckning av begäret vid 310 mg/dag. Han hade ett kort återfall för 2 månader sedan (plötsligt tvångsdrickande av en kolv vodka, utan någon speciell anledning) och är helt nykter sedan.

diskussion

denna retrospektiva analys av medicinska diagram visar att ett betydande antal alkoholberoende patienter som behandlas med baklofen behöver behandlingsdoser överlägsen 300 mg/dag (17% av de 100 Fallen). Det är uppenbart att om doserna av baklofen hade begränsats till 300 mg/dag som nyligen rekommenderats av den franska Hälsosäkerhetsbyrån, skulle dessa patienter inte ha haft full nytta av de begärdämpande effekterna av baklofen.

de kliniska vinjetterna visar att användningen av högdosbaklofen ägde rum i många olika sammanhang och situationer, ibland potentiellt olämpliga , men i de flesta fall var högdosbehandlingen motiverad, vilket resulterade i mycket positiva effekter.

biverkningar inträffade hos alla patienter utom Pt4, som alltid nekade några biverkningar (vilket man kan tvivla på). Biverkningar var generellt mindre och godartade. Nästan alla patienter rapporterade trötthet och / eller sömnlöshet. Sömnlöshet var ibland svår. De flesta av patienterna hade sömnlöshet före baklofen, men baklofen själv inducerade eller förvärrade sömnlöshet hos många av dem (baklofeninducerad sömnlöshet förbättrades ofta av hypnotika men inte alltid). Andra godartade biverkningar var illamående, yrsel, huvudvärk, smärta i muskler och leder, motorisk instabilitet, känsla av huvudkrossning, känslor av elektriska urladdningar, nedsatt syn, minskad libido, aggressivitet, övergående hypomani, parestesier, tinnitus, svettningar, kramper, spasmer, torr hals. Det fanns fyra fall av allvarliga biverkningar: Pt8 led av somnambulism (och faller under sömnpromenader) långt före behandlingen, men baklofen förvärrade sin somnambulism, som blev associerad med nattlig delirium, och 1 dag PT8 föll under en episod av sömnpromenader och bröt fotleden (vid den tiden var baklofendosen 370 mg/dag och han drack cirka 50 g alkohol per dag). Pt12 hade en period av nattlig delirium i samband med Bisarrt stereotypt beteende under dagen, och 1 dag vaknade han med förlamade ben. Akutläkaren misstänkte en stroke och han var på sjukhus, men stod upp normalt några timmar senare. Alla undersökningar (kardiovaskulär, hjärnavbildning) var normala (vid den tiden var baclofendosen 210 mg/dag och han drack mer än 300 g alkohol per dag). Pt13 utvecklade gradvis ett depressivt tillstånd, som, även om Pt13 inte har några självmordstankar, kan betraktas som en allvarlig bieffekt (det direkta förhållandet till baclofen är emellertid omtvistat). Pt14, som beskrivs i den kliniska vinjetten, tog en orimlig mängd baklofen och 1 dag presenterade ett tillstånd av förvirring och ett ansiktshematom och var sjukhus på en intensivvårdsavdelning för det, men de exakta omständigheterna för denna allvarliga biverkning har inte klargjorts.

avslutande kommentarer

Baklofenbehandling är för många alkoholiserade patienter en lång historia och en lång kamp. Kampen involverar både patienten och läkaren, och begreppet terapeutisk allians finner här all sin mening, eftersom det är viktigt att patienten deltar i hanteringen av behandlingen under läkarens kontroll. För att vara effektiv kan baclofen behöva ges vid höga eller mycket höga doser. En pålagd gräns för dosen av baclofen är en förlust av möjligheten att botas för många patienter. Baclofen är inte farligare vid höga doser än vid låga doser när behandlingen är väl övervakad av läkaren. Biverkningar, även allvarliga biverkningar, kan uppstå vid vilken dos som helst. För det mesta kommer svåra att bära biverkningar som finns vid låga doser att försvinna eller förändras i naturen när baclofendosen ökas. Därför, under förutsättning av en god terapeutisk allians mellan patienten och läkaren, bör baclofen förskrivas utan pålagd övre dosgräns.

intressekonflikt uttalande

författaren förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.