52-year-old donna con una storia di ipotiroidismo, a sinistra della tiroide

Problema: Maggio 2012

Una donna di 52 anni con una storia di ipotiroidismo e un nodulo tiroideo sinistro si presenta alla clinica endocrina per il follow-up. Lei è stato inizialmente di cui 7 anni prima per gozzo su esame fisico.

La sua ecografia tiroidea ha rivelato una ghiandola tiroidea eterogenea, ipoecogena e ipervascolare (Figura 1) con un nodulo del lobo medio sinistro iperecogeno di 8 mm (Figure 2A e 2B). La biopsia non è stata eseguita perché il nodulo era inferiore a 1 cm, come raccomandato dall’American Thyroid Association guideline per noduli e cancro. Ha preso levotiroxina 50 mcg per bocca al giorno per gli ultimi 2 anni con un normale livello di ormone stimolante la tiroide.

Oggi non ha lamentele e non ha problemi a deglutire, cambiare le dimensioni del collo o cambiare la voce. L’ecografia tiroidea nella clinica endocrina ha mostrato un parenchima della ghiandola diffusamente allargato con un’ecotessura eterogenea, linee iperecogene e aumento del flusso vascolare (Figure 1A, B). Inoltre, il nodulo sinistro era aumentato di dimensioni a 1,4 cm × 1,1 cm × 1,2 cm e un nuovo nodulo destro è stato identificato misurando 0,9 cm × 0,8 cm × 0,5 cm. Entrambi i noduli erano solidi, iperecogeni rispetto al resto del parenchima ipoecogeno, con margini ben definiti con scarsa vascolarizzazione intranodulare e periferica. Una decisione è stata presa se fare una biopsia del nodulo tiroideo sinistro ingrandente.

Stephanie L. Lee

Matteo Spitzer

Ecografia tipico di tiroidite di Hashimoto include grossolano, eterogeneo, ipoecogena parenchima con un micronodulare modello e iperecogena linee o septations suggestivi di fibrosi (Figura 1A). La ridotta ecogenicità è il risultato dell’infiltrazione linfocitica, mentre le linee iperecogene sono bande di fibrosi che attraversano il parenchima, tipiche della patologia della tiroidite di Hashimoto. Inoltre, minuscoli micronoduli ipoecogeni che misurano da 1 mm a 7 mm sono caratteristici della tiroidite con un valore predittivo positivo per la tiroidite di Hashimoto del 95%. Si pensa che questi piccoli noduli siano anche ipoecogeni a causa di depositi di linfociti con un bordo ecogenico dovuto ai fili fibrosi in tutto il parenchima (Figura 1A).

Su color Doppler, la tiroide può variare da leggermente ipervascolare a marcatamente ipervascolare (Figura 1B). Oltre alla forma diffusa della tiroidite di Hashimoto, possono verificarsi noduli discreti all’interno del parenchima diffusamente anormale. Sebbene questa sia una tiroidite focale all’interno di una tiroide ecograficamente normale, è insolita e rappresenta circa il 5% dei noduli tiroidei. Questo paziente aveva solidi noduli iperecogeni sullo sfondo del parenchima ipoecogeno della tiroidite cronica. Questi noduli hanno l’aspetto di noduli “white knight” su uno sfondo nero. Questi noduli sono generalmente benigni con un rischio molto basso di malignità.

Figura 1. Ecografia tiroidea. Vista sagittale del lobo destro della tiroide con cambiamenti tipici della tiroidite. A) Immagini sagittali che mostrano ipoecogenicità (stesso colore dei muscoli della cinghia sovrapposti), eterogeneità e linee iperecogene. B) Flusso vascolare diffuso con analisi Doppler.

Figura 2. Noduli di cavaliere bianco nella tiroidite cronica. I noduli di cavaliere bianco (frecce) sono solidi, iperecogeni (bianchi rispetto al resto del parenchima tiroideo) sullo sfondo della tiroidite cronica (ipoecogena, eterogenea e ipervascolare). A) Sinistra trasversale. B) Trasversale sinistro + Doppler. C) Destra trasversale. D) Destra + Doppler.

Un ampio studio multicentrico ha dimostrato che solo l ‘ 11% dei noduli nelle ghiandole con alterazioni ipoecogene diffuse della tiroidite cronica erano solidi e iperecogeni. Bonavita e colleghi hanno caratterizzato i modelli ecografici di 500 noduli tiroidei benigni e maligni. Uno dei 10 modelli morfologici era il modello white knight descritto come un nodulo uniformemente iperecogeno in uno sfondo ipoecogeno tipico della tiroidite di Hashimoto. È fondamentale che il nodulo iperecogeno abbia confini ben definiti, nessuna vascolarizzazione o essere isovascolare con il resto del parenchima tiroideo e nessuna calcificazione. Citologia di 17 noduli white knight nella relazione erano noduli colloidi benigni o tiroidite di Hashimoto.

In uno studio retrospettivo del 2011 su 811 noduli, i ricercatori hanno riferito che i noduli white knight avevano una specificità del 100% per assenza di malignità. Nel 2010, un ampio studio multicentrico sui noduli nella tiroidite di Hashimoto ha anche scoperto che nessuno dei noduli solidi e iperecogeni nella tiroidite di Hashimoto conteneva cancro. Questi studi supportano il concetto che non è necessario biopsia noduli cavaliere bianco.

Le linee guida ATA rivedute del 2009 non affrontavano questo tipo specifico di nodulo white knight, ma questi dati sono stati pubblicati solo di recente. Con la nostra paziente, abbiamo discusso il rischio molto basso di malignità dei suoi noduli tiroidei annotati sugli ultrasuoni e raccomandati contro la biopsia a favore di un’attesa vigile. TSH era 1.8 mcIU / mL, e lei continua a prendere levotiroxina 50 mcg per via orale al giorno. Tornerà tra 12 mesi per un esame ecografico ripetuto della tiroide.

Stephanie L. Lee, MD, PhD, è professore associato di medicina; capo associato, sezione di endocrinologia, diabete e nutrizione; e professore associato di medicina presso il Boston Medical Center.

Matthew Spitzer, MD, è un fellow in endocrinologia, sezione di endocrinologia, diabete e nutrizione, presso il Boston Medical Center.

Per ulteriori informazioni:

• Anderson L. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:216-222.
• Bonavita JA. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:207-213.
• Cooper DS. Tiroide. 2009;19:1167-1214.
• Virmani contro AJR Am J Roentgenol. 2011;196:891-895.

Divulgazione: Drs. Spitzer e Lee non riportano informazioni finanziarie rilevanti.