L’obiettivo ottimale di A1C per gli adulti con diabete di tipo 2 è stato affrontato a END 2019 il 23 marzo a New Orleans.
Una misurazione A1C mostra il livello medio di zucchero nel sangue del paziente negli ultimi due o tre mesi. Il test può essere utilizzato per monitorare lo zucchero nel sangue di un paziente per garantire che rimanga all’interno di un intervallo target, ma c’è disaccordo su quale dovrebbe essere esattamente il range target.
Per circa gli ultimi 20 anni, l’American Diabetes Association (ADA) ha sostenuto che un obiettivo ragionevole A1C per la maggior parte degli adulti è inferiore al 7 per cento. Tuttavia, l’anno scorso, l’American College of Physicians (ACP) ha pubblicato una nuova dichiarazione di orientamento a sostegno di un obiettivo target A1C compreso tra 7-8 per cento. Solo quattro giorni dopo, l’ADA, l’Endocrine Society, l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e l’American Association of Diabetes Educators (AADE) hanno rilasciato una dichiarazione congiunta in forte disaccordo con l’ACP.
A END 2019, due esperti hanno offerto prospettive su entrambi i lati di questa controversa questione. John B. Buse, M. D., Ph. D., della scuola dell’Università della Carolina del Nord a Chapel Hill, ha sostenuto che l’obiettivo A1C inferiore dell’ADA inferiore al 7% è necessario per un controllo glicemico ottimale. Timothy J. Wilt, MD, MPH, del sistema di assistenza sanitaria di Minneapolis VA a Minneapolis, ha sostenuto che l’obiettivo percentuale 7-8 degli ACP è ragionevole per la maggior parte dei pazienti adulti. Il dibattito è stato moderato da Marie E. McDonnell, MD, del Brigham and Women’s Hospital di Boston.
A sostegno dell’obiettivo inferiore dell’ADA, il Dott. Buse ha fornito prove da uno studio che dimostra che un A1C superiore al 7 per cento era il più forte predittore di ictus e infarto in pazienti con diabete di tipo 2. Ha citato studi clinici che mostrano tassi più bassi di complicanze microvascolari di oltre 5-10 anni con un A1C medio del 7 per cento, rispetto al 8-9 per cento. Quando i soggetti dello studio sono stati seguiti a lungo termine, i dati hanno suggerito risultati cardiovascolari migliorati e benefici sostenuti di oltre 20 anni per A1C inferiore al 7 percento.
Dott. Buse ha sottolineato che un obiettivo è solo un obiettivo e che il modo in cui questi livelli vengono raggiunti e affrontati è ciò che è cruciale. Ad esempio, in alcuni singoli pazienti, ha sostenuto che i medici potrebbero ragionevolmente suggerire un obiettivo A1C ancora più rigoroso, come meno del 6,5%, a condizione che possa essere raggiunto senza ipoglicemia significativa o altri effetti avversi. Buse ha sottolineato che gli obiettivi dovrebbero essere visti come una strategia o tattica per ridurre al minimo i rischi di complicanze pur mantenendo la qualità della vita per i pazienti.
Sul lato opposto del dibattito, il Dr. Wilt ha sostenuto che l’obiettivo di trattamento dell’ACP del 7-8% è preferito per la maggior parte degli adulti con diabete di tipo 2. ” Le prove dimostrano in modo convincente che il targeting di un A1C con misure farmacologiche per scendere al di sotto del 7 per cento non fornisce alcun beneficio clinico e invece può effettivamente aumentare i danni e i costi”, ha detto il dottor Wilt. Ha citato prove da diversi studi randomizzati di grandi dimensioni, a lungo termine, che non hanno mostrato alcun beneficio clinico per l’obiettivo inferiore. Ha anche menzionato uno studio che mira al trattamento a un livello aggressivo di A1C inferiore a 6.5 per cento che doveva essere fermato a causa di un aumento della mortalità.
Oltre alla mancanza di benefici clinici e potenziali danni, Dr. Wilt mantenuto l’obiettivo più basso potrebbe aumentare notevolmente il carico di trattamento e costi per molti pazienti. L’aumento degli oneri di trattamento può includere la necessità per i pazienti di assumere più farmaci a dosi più elevate, un monitoraggio del glucosio più frequente e la probabilità di ulteriori visite cliniche o ricoveri. Inoltre, i costi elevati possono diventare un problema significativo per i pazienti, in particolare con l’uso di nuovi farmaci e diversi tipi di insulina. Dr. Wilt ha concluso con la sua forte convinzione che i pazienti riceveranno una migliore assistenza seguendo le linee guida ACP.
Poiché questo dibattito è stato organizzato dalla Endocrine Society, uno dei contributori alla dichiarazione congiunta contro l’obiettivo ACP, non sorprende che il sondaggio pre-dibattito abbia mostrato un pubblico scettico, con solo il 18 per cento d’accordo con le linee guida ACP. Il sondaggio di fine dibattito, tuttavia, ha mostrato più di un raddoppio del sostegno, con il 43 per cento a favore delle linee guida ACP. Tuttavia, con i numeri di chiusura così vicini a 50-50, è chiaro che questo è ancora un problema controverso.