La cible A1C optimale pour les adultes atteints de diabète de type 2 a été abordée à ENDO 2019 le 23 mars à la Nouvelle-Orléans.
Une mesure A1C montre le taux moyen de sucre dans le sang du patient au cours des deux à trois derniers mois. Le test peut être utilisé pour surveiller la glycémie d’un patient pour s’assurer qu’il reste dans une plage cible, mais il y a un désaccord sur ce que devrait être exactement la plage cible.
Au cours des 20 dernières années environ, l’American Diabetes Association (ADA) a maintenu qu’une cible A1C raisonnable pour la plupart des adultes est inférieure à 7%. Cependant, l’année dernière, l’American College of Physicians (ACP) a publié une nouvelle déclaration d’orientation soutenant un objectif cible A1C compris entre 7 et 8%. Quatre jours plus tard, l’ADA, l’Endocrine Society, l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) et l’American Association of Diabetes Educators (AADE) ont publié une déclaration commune en profond désaccord avec l’ACP.
À ENDO 2019, deux experts ont proposé des points de vue de part et d’autre de cette question controversée. John B. Buse, MD, Ph.D., de l’École de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, a soutenu que l’objectif A1C inférieur de l’ADA de moins de 7% est nécessaire pour un contrôle glycémique optimal. Timothy J. Wilt, MD, MPH, du système de soins de santé de Minneapolis VA à Minneapolis, a fait valoir que l’objectif de 7 à 8% du PVA est raisonnable pour la plupart des patients adultes. Le débat a été modéré par Marie E. McDonnell, MD, de l’hôpital Brigham and Women’s de Boston.
À l’appui de la cible inférieure de l’ADA, le Dr. Buse a fourni des preuves d’une étude démontrant qu’un A1C supérieur à 7% était le plus fort prédicteur d’AVC et de crise cardiaque chez les patients atteints de diabète de type 2. Il a cité des essais cliniques montrant des taux plus faibles de complications microvasculaires de plus de 5 à 10 ans avec un A1C moyen de 7%, contre 8 à 9%. Lorsque les sujets de l’étude ont été suivis à long terme, les données suggéraient une amélioration des résultats cardiovasculaires et des bénéfices soutenus de plus de 20 ans pour un A1C inférieur à 7%.
Dr. Buse a souligné qu’une cible n’est qu’une cible, et que la façon dont ces niveaux sont atteints et approchés est ce qui est crucial. Par exemple, chez certains patients individuels, il a soutenu que les médecins pourraient raisonnablement suggérer un objectif A1C encore plus strict, tel que moins de 6,5%, à condition qu’il puisse être atteint sans hypoglycémie significative ou autres effets indésirables. Plutôt que de considérer la cible comme un objectif précis, le Dr Buse a souligné que les cibles devraient être considérées comme une stratégie ou une tactique visant à minimiser les risques de complications tout en maintenant la qualité de vie des patients.
À l’opposé du débat, le Dr Wilt a soutenu que l’objectif de traitement de l’ACP de 7 à 8% est préféré pour la plupart des adultes atteints de diabète de type 2. « Les preuves démontrent de manière convaincante que cibler un A1C avec des mesures pharmacologiques inférieures à 7% ne procure aucun avantage clinique et peut en fait augmenter les inconvénients et les coûts”, a déclaré le Dr Wilt. Il a cité les preuves de plusieurs essais randomisés de grande envergure à long terme qui n’ont montré aucun bénéfice clinique pour la cible inférieure. Il a également mentionné une étude ciblant le traitement à un niveau agressif d’A1C inférieur à 6.5% qui ont dû être arrêtés en raison d’une mortalité accrue.
En plus de l’absence d’avantages cliniques et de dommages potentiels, le Dr Wilt a maintenu que la cible inférieure pourrait augmenter considérablement le fardeau et les coûts du traitement pour de nombreux patients. Les charges de traitement accrues peuvent inclure la nécessité pour les patients de prendre plus de médicaments à des doses plus élevées, une surveillance plus fréquente de la glycémie et la probabilité de visites ou d’hospitalisations supplémentaires à la clinique. De plus, les coûts élevés peuvent devenir un problème important pour les patients, en particulier avec l’utilisation de nouveaux médicaments et de différents types d’insuline. Le Dr Wilt a conclu avec sa ferme conviction que les patients recevront de meilleurs soins en suivant les lignes directrices du PVA.
Comme ce débat a été organisé par l’Endocrine Society, l’un des contributeurs à la déclaration commune contre l’objectif ACP, il n’est pas surprenant que le sondage préalable au débat ait montré un public sceptique, avec seulement 18% d’accord avec les directives ACP. Le sondage de fin de débat, cependant, a montré plus d’un doublement du soutien, avec 43% en faveur des lignes directrices ACP. Pourtant, avec les chiffres de clôture si proches de 50-50, il est clair que c’est toujours une question controversée.