El objetivo óptimo de A1C para adultos con diabetes tipo 2 se abordó en ENDO 2019 el 23 de marzo en Nueva Orleans.
Una medición de A1C muestra el nivel promedio de azúcar en sangre del paciente en los últimos dos o tres meses. La prueba se puede usar para monitorear el nivel de azúcar en sangre de un paciente para asegurarse de que se mantiene dentro de un rango objetivo, pero hay desacuerdo sobre exactamente cuál debe ser el rango objetivo.
Durante aproximadamente los últimos 20 años, la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) ha mantenido que un objetivo razonable de A1C para la mayoría de los adultos es inferior al 7 por ciento. Sin embargo, el año pasado, el Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians, ACP) publicó una nueva declaración de orientación que apoya un objetivo A1C de entre el 7 y el 8 por ciento. Solo cuatro días después, la ADA, la Sociedad Endocrina, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y la Asociación Americana de Educadores en Diabetes (AADE) emitieron una declaración conjunta en la que discrepaban fuertemente con la ACP.
En ENDO 2019, dos expertos ofrecieron perspectivas a ambos lados de este controvertido tema. John B. Buse, M. D., Ph.D., de la Escuela de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, argumentó que el objetivo de A1C más bajo de la ADA de menos del 7 por ciento es necesario para un control glucémico óptimo. Timothy J. Wilt, M. D., MPH, del Sistema de Atención Médica de Minneapolis VA en Minneapolis, argumentó que el objetivo del 7-8 por ciento de la ACP es razonable para la mayoría de los pacientes adultos. El debate fue moderado por la Dra. Marie E. McDonnell, del Brigham and Women’s Hospital de Boston.
En apoyo del objetivo inferior de la ADA, el Dr. Buse proporcionó evidencia de un estudio que demostró que un A1C superior al 7 por ciento era el predictor más fuerte de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco en pacientes con diabetes tipo 2. Citó ensayos clínicos que muestran tasas más bajas de complicaciones microvasculares de más de 5 a 10 años con un promedio de A1C del 7 por ciento, en comparación con el 8-9 por ciento. Cuando se siguió a los sujetos del estudio a largo plazo, los datos sugirieron mejores resultados cardiovasculares y beneficios sostenidos de más de 20 años para A1C de menos del 7 por ciento.
Dr. Buse enfatizó que un objetivo es solo un objetivo, y que lo crucial es cómo se alcanzan y se abordan estos niveles. Por ejemplo, en ciertos pacientes individuales, argumentó que los médicos podrían sugerir razonablemente un objetivo de A1C aún más estricto, como menos del 6,5 por ciento, siempre que se pueda alcanzar sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos. En lugar de ver el objetivo como un objetivo preciso, el Dr. Buse enfatizó que los objetivos deben verse como una estrategia o táctica para minimizar los riesgos de complicaciones mientras se mantiene la calidad de vida de los pacientes.
En el lado opuesto del debate, el Dr. Wilt sostuvo que el objetivo de tratamiento de la ACP del 7-8 por ciento es el preferido para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2. «La evidencia demuestra de manera convincente que apuntar a un A1C con medidas farmacológicas para llegar por debajo del 7 por ciento no proporciona ningún beneficio clínico y, en cambio, puede aumentar los daños y los costos», dijo el Dr. Wilt. Citó pruebas de varios ensayos aleatorizados grandes y a largo plazo que no mostraron ningún beneficio clínico para el objetivo inferior. También mencionó un estudio dirigido al tratamiento a un nivel agresivo de A1C por debajo de 6.5 por ciento que tuvo que ser detenido debido al aumento de la mortalidad.
Además de la falta de beneficios clínicos y daños potenciales, el Dr. Wilt mantuvo el objetivo más bajo, lo que podría aumentar en gran medida la carga y los costos del tratamiento para muchos pacientes. El aumento de la carga del tratamiento puede incluir la necesidad de que los pacientes tomen más medicamentos en dosis más altas, un control de glucosa más frecuente y la probabilidad de visitas adicionales a la clínica u hospitalizaciones. Además, los altos costos pueden convertirse en un problema importante para los pacientes, particularmente con el uso de medicamentos más nuevos y diferentes tipos de insulina. El Dr. Wilt concluyó con su firme convicción de que los pacientes recibirán una mejor atención al seguir las pautas de ACP.
Como este debate fue organizado por la Endocrine Society, uno de los contribuyentes a la declaración conjunta contra el objetivo de la ACP, no es sorprendente que la encuesta previa al debate mostrara una audiencia escéptica, con solo el 18 por ciento de acuerdo con las directrices de la ACP. La encuesta de final de debate, sin embargo, mostró más del doble de apoyo, con un 43 por ciento a favor de las directrices ACP. Aún así, con los números de cierre tan cerca de 50-50, está claro que este sigue siendo un tema controvertido.