Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail figyelmeztetések kezeléséhez
Kattintson ide az e-mail figyelmeztetések kezeléséhez
vissza a Healio
vissza a Healio
a proximális combcsont a sportos sérülések gyakori helye. A sprintet, ugrást, gyorsulást és lassulást igénylő sportokban részt vevő sportolók fokozott kockázatnak vannak kitéve.
a visszatérő sérülés legerősebb előrejelzője a korábbi hamstring sérülés. Egyéb kockázati tényezők közé tartozik az életkor, a testtömeg-index növekedése és a csípő flexor rugalmasságának csökkenése. A hajlító rugalmasság szerepe a proximális combhajlító sérülés előrejelzésében és megelőzésében ellentmondásos, de gyakran potenciális kockázati tényezőnek tekintik. Mivel a legtöbb proximális combhajlító sérülés a sportoló szezonjának elején fordul elő, megelőzési lehetőségek létezhetnek, különösen az excentrikus erősítő edzésre összpontosítva.
a sportgyógyászat egyik leggyakrabban előforduló sérülése a myotendinus csomópont proximális combcsontjának törése. Ezeket sikeresen lehet kezelni nem operatív eszközökkel, beleértve a tömörítést, a korlátozott teherbírást, a módozatokat és a progresszív mobilizációt. A tendinos eredetű teljes, visszahúzott avulziók, bár kevésbé gyakoriak, incidenciájuk növekszik, gyakrabban sebészeti beavatkozással kezelik őket. Sebészeti javítás teljes akut avulsions eredményez lényegesen nagyobb szubjektív eredmények, arány a visszatérés a sérülés előtti szinten a sport, valamint az erő és a kitartás, mint a nem sebészeti kezelés. Míg a javítás nem nyújt megbízható fájdalomcsillapítás, jó funkcionális eredmény, magas beteg elégedettség és kiváló gyógyulási arány (MRI), combhajlító erőt, és visszatér a sérülés előtti szinten a sport nem mindig teljesen felújított.
1. ábra mutatja. Ha a beteg hajlamos helyzetben van, a hátsó comb ecchymosis látható ebben az esetben a proximális hamstring szakadás esetén.
2.ábra. A krónikus proximális hamstring szakadás megjelenése látható. Hasonló a” popeye ” deformitás bicepsz brachii törés a kar, elvesztése kapcsolódási proximális combhajlító eredetű lehetővé teszi a jelentős hátsó comb deformitás lerövidítése, domború.
képek: Harris JD
ennek a cikknek az a célja, hogy leírja a szerzők által a proximális hamstring akut és krónikus avulzióinak sikeres kezelésére alkalmazott sebészeti technikát.
Klinikai bemutatása diagnózis
a Betegek, akik fenn proximális megbénít megreped jellemzően jelentés akut sérülés, hirtelen fájdalom, izomgörcs, vagy nehezen a sétálás. A leírt mechanizmus általában az egyik gyors excentrikus combhajlító összehúzódás (pl. vízisí, foci, esések és Bikaviadal) csípőhajlítással és térdhosszabbítással. A gyaloglás gyakran merev lábat igényel, hogy elkerülje a csípő – vagy térdhajlítást, ami súlyosbítaná a fájdalmat. Gyakran megemlítik a “pop” érzésének vagy hangjának leírását.”A betegek a teljes megreped lehet jelen méltó mennyiségű véraláfutások a hátsó comb, térd, illetve borjú (1.Ábra). A proximális hátsó comb érzékeny egy általában tapintható tendinous defektus felett, amely az ischialis tuberositásig disztális. Legjobb értékelik a hason fekvő helyzetben, teljes térd hajlító ereje, valamint a “íj-húr jel” (tapintható feszültség disztális combhajlító inak) gyakran hiányzik. A duzzanat mértékétől függően az ülő neuropathia tünetei jelen lehetnek a helyi tömörítés miatt.
a proximális hamstring avulsióban szenvedő betegek nem fogadott és késleltetett diagnózisa krónikus tünetekhez vezethet, amelyek fájdalom, gyengeség, merevség, állóképesség hiánya, sőt jelentős deformitás miatt szükségessé teszik az ellátást (2.ábra). Ezek a sérülések gyakrabban izomgörcs, sorvadás,deformitás és fájdalmas isiász. A krónikus teljes szakadások, akik sebészeti beavatkozáson esnek át, gyakran jobb eredményeket, erőt, kitartást mutatnak, visszatérnek a sporthoz, de nem olyan, mint az akut javítás. Továbbá a krónikus (vs.akut) avulziók esetén a szövődmények és az ismételt szakadás aránya magasabb.
3.ábra. A teljes proximális combhajlító szakadás koronás T2-súlyozott MRI-je nagy hematómával és ínvisszahúzódással látható.
mint szinte minden mozgásszervi sérülés esetén, a megfelelő képalkotó munka egyszerű röntgenfelvételekkel kezdődik. Ezek kimutathatják az ischialis tuberositást csontos avulziók vagy kalcium lerakódás a proximális ínben. A fejlett képalkotás magában foglalja az MRI-t, amely szemlélteti a sérülés helyét (az inak számát és a visszahúzódást), a helyi duzzanat mértékét (hematoma) (3.ábra) és az ülőideg közelségét.
javallatok
a sebészeti beavatkozást az érintett inak száma, az ínvisszahúzódás mennyisége és más, a beteggel kapcsolatos tényezők (pl., általános egészségügyi és aktivitási szint). Ha csak egy ín van, vagy több inak vesznek részt visszahúzás nélkül (<2 cm), a nem sebészeti kezelés sikeres lehet. Azoknál a betegeknél, akik teljes aktivitásra és több ínsérülésre vágynak, 2 cm-nél nagyobb visszahúzódással, érdemes megfontolni a sebészeti beavatkozást. Bár kevésbé sikeres és kevésbé kiszámítható, műtéti javítás a krónikus beállítás is indokolt lehet, de szükség lehet ülőideg neurolízis és a javítás augmentációja allograft.
a combcsont izomzatát a bicepsz femoris (hosszú és rövid fej), a semimembranosus és a semitendinosus alkotja. A proximális eredetű “lábnyom” nagy, körülbelül 3 cm széles és hosszú, az ischialis tuberositás inferolaterális aspektusán. A hosszú fejű bicepsz és a semitendinosus a laterális ischialis tuberositáson kötőszöveti ínt képez, míg a semimembranosus eredete csak mediális. Az ülőideg a proximális hamstring eredetű oldalirányban helyezkedik el, a piriformis alatti sebészeti mezőbe belépve a hátsó combba. A hátsó comb bőr, ideg is bejárja alatt a piriformis a hátsó comb alatt gluteus maximus, hogy mélyek a far fascia valamint a fascia lata hosszú vezetője bicepsz combizom.
sebészeti leírás
általános érzéstelenítés esetén a páciens az operatív asztalra hajlamos, a medencében hajlított asztal törésével, hogy lehetővé tegye az ischialis tuberositás forogását a sebészeti mezőbe. Bár hosszanti vagy keresztirányú bőrmetszés alkalmazható, a gluteális hajtás keresztirányú metszése elegendő expozíciót biztosít az akut forgatókönyvben kiváló kozmézissel (4.ábra). Még a kiterjedt ínvisszahúzással is, a megfelelő bőrmobilitás lehetővé teszi az ín kirándulását és a tuberositás újbóli közelítését. Az ínhiba általában tapintható, lehetővé teszi a pontos bemetszést. Ügyelni kell arra, hogy elkerüljék a hátsó femorális bőr ideg és annak ágai. A gluteális fascia bemetszésre kerül, a gluteus maximus alsó szabad határát pedig proximálisan visszahúzják egy tompa övvisszahúzóval, feltárva a mély combcsontot a proximális combcsont felett. A Gluteus maximus a rostjaival összhangban osztható, ha az alsó szabad él disztálisan elég nagy ahhoz, hogy kizárja a tuberositás kielégítő megjelenítését. Kerülje azonban a túlzott boncolást a felső gluteális ideg megőrzése érdekében.
4.ábra. A keresztirányú bőrmetszés helye a gluteális hajtásban látható.
a mély fascia hosszirányban metsződik, gyakran egy nagy hematoma kifejeződésével, felfedve az avulsed íncsonkot és az ischialis tuberositást. A hematómával rendelkező pszeudokapszula akut módon fordulhat elő, míg krónikus helyzetben kiterjedt hegszövet fordulhat elő. Mindkét esetben az ülőideget mélyen és oldalirányban azonosítják a proximális ínig, és mindig védeni kell. Az ínt azonosítják,mozgósítják és felkészítik a varrásra (5. ábra). A fennmaradó íncsonkokat az inferolaterális ischiumról le kell húzni, csontos vérző felületet hozva létre a gyógyuláshoz. Több varró horgonyt (általában két vagy három) helyeznek az oldalsó ischiumba. Helyezzen minden egyes varratnak csak egy végtagját (Krackow technikán keresztül) az ínbe, hogy lehetővé tegye a “szíjtárcsa technikát”, csökkentve az ínt az anatómiai lábnyomra (6.ábra).
5.ábra. A proximális combhajlító ín végét azonosítják, mobilizálják és felkészítik a varrásra.
krónikus ínszakadás esetén hosszanti bőrmetszés szükséges az ín expozíciójának és mobilizációjának, adhéziolízisének és az ülőideg neurolízisének elősegítéséhez. Bár a tendinous rostos heg eltávolítása indokolt, ügyeljen arra, hogy elkerülje a túlzott iatrogén rövidítést. Az ín – és csontkészítmény, valamint az ismételt kötődés az akut sérülésekhez hasonlóan történik, feltéve, hogy az ín mobilizálható az ischialis tuberositáshoz. Attól függően, hogy a krónikus sérülés, a combhajlító izom lehet sebhelyes, hogy az ülőideg igényel gondos boncolás, neurolízis és mozgósítása a combhajlító, hogy az ín vissza annak anatómiai behelyezés. Bizonyos esetekben az ín nem mobilizálható az ischiumra, vagy feszültség alatt állhat, és a szerzők inkább az Achilles allograftot használják a proximális combcsont javításának fokozására (7.ábra). Egy ép proximális ínben szenvedő, fájdalommal és gyengeséggel rendelkező, konzervatív kezelésben nem részesülő beteg esetében a műtéti megközelítés hasonló, a hegszövet lebontásával és a mellékelt normál ín megtartásával.
6.ábra. Ez a diagram a “szíjtárcsa technikát” szemlélteti.”Az egyes varratok egyik végtagja az ínbe kerül, a másik végtag szabadon marad. Ez lehetővé teszi, hogy az ín anatómiailag csökkenjen az oldalsó ischium proximális hamstring lábnyomára.
7.ábra. Ez a krónikus proximális combhajlító szakadás Achilles-ín allograft rekonstrukciót igényelt.
az ín csonthoz való biztonságos rögzítését követően a sebészeti seb rétegekben zárva van. Aprólékos hemosztázist kell elérni a posztoperatív hematoma és az ülőideg kompressziójának elkerülése érdekében. Steril kötést alkalmaznak. Csípő-vagy térd ortézis is alkalmazható a javítás indokolatlan stresszének megelőzésére.
posztoperatív rehabilitáció
a kezdeti posztoperatív utasítások közé tartozik a mankóval ellátott lábujj-érintéses súlyviselés, valamint az olyan pozíciók elkerülése, amelyek rendkívüli megterhelést jelenthetnek a javításra. Ezek a pozíciók a csípőhajlítás és a térdhosszabbítás. A mozgáskorlátozó csípőfogantyúk, amelyek megakadályozzák a hajlítást, a műtét után legfeljebb 6 hétig használhatók. Ha a javítás helyén feszültség van, a térdhosszabbítás 30-45° – ra is korlátozható csuklós térdmerevítővel. Az aktív hamstring tevékenység tilos. Progresszió a teherviselő, majd fokozatosan újra létrehozása csípő-térd mozgás előtt 6 héttel a műtét után lehet előre át, az ezt követő 6 hét. A könnyű koncentrikus hamstring gyakorlatok 6 héten belül kezdődnek, a mag és a csípő stabilizálásával együtt. Az aktív koncentrikus és excentrikus erősítés 3 hónap múlva kezdődhet, könnyű kocogással, rövid fénysugarakkal és zárt láncú plyometriákkal. A sportspecifikus gyakorlatokra való visszatérés és a versenysportok 6 hónaptól 12 hónapig tarthatnak.
következtetések
a proximális combhajlító szakadás műtéti javítása megbízhatóan javítja a fájdalmat és a funkciót, kiváló betegelégedettséggel. Egy nemrégiben végzett tanulmány intézményünkben 15 egymást követő beteget vizsgáltak meg (átlagos életkor 45 év), akik átlagosan 3 éves nyomon követés során javítottak. Mind a 11, a sport előtti sérülésben részt vevő beteg visszatérhetett, azonban 45% – uk a jelenlegi aktivitási szint csökkenéséről számolt be. Az izokinetikus erő 78% volt az ellenoldali oldalhoz képest. Számos eredményességi intézkedés jelentős javulást mutatott. Ez a cikk egy biztonságos, reprodukálható sebészeti technikát írt le, amelyet a sérülés sikeres kezelésére használnak.
- Arnason A, Sigurdsson S, Gudmundsson A, et al. A labdarúgás sérüléseinek kockázati tényezői. Am J Sports Med. 2004;32:5S – 16S.
- Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow a, et al. Klinikai és mágneses rezonancia képalkotó eredmények a teljes proximális combcsonttörések műtéti javítása után: gyógyul-e az ín? Am J Sports Med. 2012.
- Cohen S, Bradley J. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15: 350-355.
- Engebretsen A, Myklebust G, Holme I, BahrR. A férfi focisták sérüléseinek belső kockázati tényezői. Am J Sports Med. 2010;38(6):1147-1153.
- Harris JD, Griesser MJ, Best TM, Ellis TJ. Proximális combhajlító szakadások kezelése-szisztematikus áttekintés. Int J Sport Med. 2011;32(7):490-495.
- Orava s, Kujala UM. A combizmok ischialis eredetének törése. Am J Sports Med. 1995;23(6):702-705.
- Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. Complete proximalis hamstring avulsions: 41 operatív kezelésben részesülő betegből álló sorozat. Am J Sports Med. 2008;36(6):1110-1115.
- Witvrouw e, Danneels L, Asselman P, D ‘ have T, et al. Izom rugalmasság, mint kockázati tényező a fejlődő izom sérülések férfi profi focisták: a leendő tanulmány. Am J Sports Med. 2003;31:41-46.
- Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J. Avulsion of the proximalis hamstring origin. J Csont Közös Surg Am. 2008;90(11):2365-2374.
További információ:
- Charles A. Bush-Joseph, MD; Joshua D. Harris, MD; and Shane J. Nho, MD, MS, érhető el Midwest Ortopédia Rush, Rush University Medical Center, 1611 West Harrison Street, Chicago, IL 60612. e-mail: [email protected].
- közzétételek: Bush-Joseph az öntöde fizetetlen tanácsadója. Harrisnek nincs releváns pénzügyi közzététele. A Nho a Stryker, a Pivot Medical és az Ossur tanácsadója, kutatási támogatást kap a Stryker, a Pivot Medical és az Allosource cégtől. A tanulmány intézményi kutatási támogatását Smith &
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail figyelmeztetések kezeléséhez
Kattintson ide az e-mail figyelmeztetések kezeléséhez
vissza a Healio
vissza a Healio