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L’ischio-jambier proximal est un endroit courant des blessures athlétiques. Les athlètes qui pratiquent des sports qui nécessitent des sprints, des sauts, des accélérations et des décélérations courent un risque accru.
Le facteur prédictif le plus fort d’une blessure récurrente est une blessure antérieure aux ischio-jambiers. D’autres facteurs de risque incluent l’âge, l’augmentation de l’indice de masse corporelle et une diminution de la flexibilité des fléchisseurs de la hanche. Le rôle de la flexibilité des ischio-jambiers dans la prédiction et la prévention des blessures aux ischio-jambiers proximaux est controversé, mais souvent considéré comme un facteur de risque potentiel. Étant donné que la plupart des blessures aux ischio-jambiers proximaux surviennent tôt dans la saison de l’athlète, des possibilités de prévention peuvent exister, en particulier en mettant l’accent sur l’entraînement en force excentrique.
L’une des blessures les plus fréquemment rencontrées en médecine du sport est la tension de l’ischio-jambier proximal à la jonction myotendineuse. Ceux-ci peuvent être traités avec succès avec des moyens non opératoires, y compris la compression, la portance limitée, les modalités et la mobilisation progressive. Les avulsions complètes rétractées d’origine tendineuse, bien que moins fréquentes, augmentent en incidence et sont plus souvent traitées chirurgicalement. La réparation chirurgicale des avulsions aiguës complètes entraîne des résultats subjectifs significativement plus élevés, un taux de retour au niveau sportif avant la blessure et une force et une endurance que la gestion non chirurgicale. Bien que la réparation procure un soulagement fiable de la douleur, un bon résultat fonctionnel, une satisfaction élevée des patients et d’excellents taux de guérison (par IRM), la force des ischio-jambiers et le retour au niveau sportif avant la blessure ne sont pas toujours entièrement restaurés.
Figure 1. Avec le patient en position couchée, une ecchymose postérieure de la cuisse est observée dans ce cas de rupture proximale des ischio-jambiers.
Figure 2. L’apparition d’une rupture chronique des ischio-jambiers proximaux est observée. Semblable à la déformation de « popeye » avec rupture du biceps brachial dans le bras, la perte d’attachement d’origine ischio-jambière proximale permet une déformation importante de la cuisse postérieure avec raccourcissement et bombement.
Images: Harris JD
Le but de cet article est de décrire la technique chirurgicale utilisée par les auteurs pour traiter avec succès les avulsions aiguës et chroniques de l’ischio-jambier proximal.
Présentation clinique et diagnostic
Les patients souffrant de ruptures proximales des ischio-jambiers signalent généralement une blessure aiguë accompagnée de douleurs soudaines, de spasmes musculaires et de difficultés de déambulation. Le mécanisme décrit est généralement une contraction excentrique rapide des ischio-jambiers (par exemple, ski nautique, football, chutes et équitation) avec flexion de la hanche et extension du genou. Souvent, la marche nécessite une jambe raide pour éviter une flexion de la hanche ou du genou qui exacerberait la douleur. On note souvent la description de la sensation ou du son d’un « pop. »Les patients présentant des ruptures complètes peuvent présenter des quantités remarquables d’ecchymose dans la cuisse postérieure, le genou et le mollet (Figure 1). La cuisse postérieure proximale est tendre sur un défaut tendineux habituellement palpable distal de la tubérosité ischiatique. Mieux appréciée en position couchée, la force de flexion complète du genou et un « signe de corde d’arc” (tension palpable dans les tendons distaux des ischio-jambiers) sont souvent absents. Selon le degré de gonflement, des symptômes de neuropathie sciatique peuvent être présents en raison d’une compression locale.
Un diagnostic manqué et retardé chez les patients présentant une avulsion proximale des ischio-jambiers peut entraîner des symptômes chroniques nécessitant des soins en raison de douleurs, de faiblesse, de raideur, d’un manque d’endurance et même d’une déformation importante (Figure 2). Ces blessures présentent plus fréquemment des spasmes musculaires, une atrophie, une déformation et une sciatique douloureuse. Les patients atteints de ruptures complètes chroniques qui subissent un traitement chirurgical démontrent souvent une amélioration des résultats, de la force, de l’endurance et du retour au sport, mais pas aussi bien qu’une réparation aiguë. De plus, le taux de complications et de ré-rupture est plus élevé avec la chirurgie pour les avulsions chroniques (par rapport aux avulsions aiguës).
Figure 3. L’IRM coronale pondérée T2 de rupture complète des ischio-jambiers proximaux avec hématome important et rétraction du tendon est montrée.
Comme pour presque toutes les blessures musculo-squelettiques, le bon travail d’imagerie commence par des radiographies simples. Ceux-ci peuvent présenter des avulsions osseuses de tubérosité ischiatique ou un dépôt de calcium dans le tendon proximal. L’imagerie avancée comprend l’IRM, qui illustre l’emplacement de la lésion (nombre de tendons et rétraction), le degré de gonflement local (hématome) (figure 3) et la proximité du nerf sciatique.
Indications
La prise en charge chirurgicale est indiquée en fonction du nombre de tendons impliqués, de la quantité de rétraction du tendon et d’autres facteurs liés au patient (p. ex., santé médicale générale et niveaux d’activité). Si un seul tendon est impliqué ou si plusieurs tendons sont impliqués sans rétraction (< 2 cm), un traitement non chirurgical peut réussir. Les patients ayant le désir de reprendre une activité complète et une lésion multi-tendineuse avec une rétraction supérieure à 2 cm méritent d’être pris en compte pour une réparation chirurgicale. Bien que moins réussie et moins prévisible, la réparation chirurgicale dans le cadre chronique peut également être justifiée, mais peut nécessiter une neurolyse sciatique et une augmentation de la réparation par allogreffe.
La musculature des ischio-jambiers est composée des biceps fémoraux (têtes longues et courtes), semi-membraneux et semi-tendineux. L' »empreinte » de l’origine proximale est grande, d’environ 3 cm de large et de long, sur l’aspect inférolatéral de la tubérosité ischiatique. Le biceps à tête longue et le semi-tendineux forment un tendon conjoint sur la tubérosité ischiatique latérale, tandis que l’origine semi-membraneuse est juste médiale. Le nerf sciatique est situé latéralement à l’origine proximale des ischio-jambiers, entrant dans le champ chirurgical sous le piriforme dans la cuisse postérieure. Le nerf cutané fémoral postérieur traverse également sous le piriforme dans la cuisse postérieure, sous le fessier maximum pour aller profondément jusqu’au fascia fessier et au fascia lata sur la longue tête du biceps fémoral.
Description chirurgicale
Sous anesthésie générale, le patient est positionné sur la table opératoire, avec la rupture de la table fléchie au niveau du bassin, pour permettre à la tubérosité ischiatique de tourner dans le champ chirurgical. Bien qu’une incision cutanée longitudinale ou transversale puisse être utilisée, une incision transversale dans le pli fessier permet une exposition suffisante avec une excellente cosmèse dans le scénario aigu (figure 4). Même avec une rétraction tendineuse intense, une mobilité cutanée suffisante permet une excursion tendineuse et une ré-approximation de la tubérosité. Le défaut du tendon est généralement palpable et permet un placement précis de l’incision. Il faut veiller à éviter le nerf cutané fémoral postérieur et ses branches. Le fascia fessier est incisé et la bordure libre inférieure du fessier maximal est rétractée proximalement à l’aide d’un rétracteur émoussé, exposant le fascia profond de la cuisse au-dessus de l’ischio-jambier proximal. Le fessier maximum peut être fendu en ligne avec ses fibres si le bord libre inférieur fait suffisamment saillie distalement pour empêcher une visualisation satisfaisante de la tubérosité. Cependant, évitez la dissection excessive pour préserver le nerf fessier supérieur.
Figure 4. L’emplacement de l’incision cutanée transversale dans le pli fessier peut être vu.
Le fascia profond est incisé longitudinalement, souvent avec l’expression d’un gros hématome, exposant le moignon tendineux avulsé et la tubérosité ischiatique. Une pseudocapsule avec hématome peut être rencontrée de manière aiguë, tandis qu’un tissu cicatriciel étendu peut être rencontré dans la situation chronique. Dans les deux cas, le nerf sciatique est identifié profondément et latéralement au tendon proximal et doit être protégé en tout temps. Le tendon est identifié, mobilisé et préparé pour la suture (Figure 5). Toute souche tendineuse restante est curetée de l’ischium inférolatéral, créant une surface de saignement osseux pour la guérison. Plusieurs ancres de suture (généralement deux ou trois) sont placées dans l’ischion latéral. Placez un seul membre de chaque suture (via la technique de Krackow) dans le tendon pour permettre une « technique de poulie”, réduisant le tendon à l’empreinte anatomique (Figure 6).
Figure 5. L’extrémité proximale du tendon des ischio-jambiers est identifiée, mobilisée et préparée pour la suture.
En cas de rupture chronique du tendon, une incision cutanée longitudinale est nécessaire pour faciliter l’exposition et la mobilisation du tendon, l’adhesiolyse et la neurolyse sciatique. Bien que l’élimination de la cicatrice fibreuse tendineuse soit justifiée, veillez à éviter un raccourcissement iatrogène excessif. La préparation et la réattribution des tendons et des os sont effectuées de la même manière que les blessures aiguës, à condition que le tendon puisse être mobilisé vers la tubérosité ischiatique. Selon la chronicité de la blessure, le muscle ischio-jambier peut être marqué au nerf sciatique et nécessite une dissection soigneuse, une neurolyse et une mobilisation de l’ischio-jambier pour ramener le tendon à son insertion anatomique. Dans certains cas, le tendon peut ne pas être mobilisé sur l’ischion ou être sous tension, et les auteurs préfèrent utiliser une allogreffe d’Achille pour augmenter la réparation proximale des ischio-jambiers (Figure 7). Chez un patient avec un tendon proximal intact avec douleur et faiblesse qui a échoué au traitement conservateur, l’approche chirurgicale est similaire, avec débridement du tissu cicatriciel et rétention du tendon normal attaché.
Figure 6. Ce diagramme illustre la « technique de la poulie. »Un membre de chaque suture est placé dans le tendon et l’autre membre est laissé libre. Cela permet au tendon d’être réduit anatomiquement à l’empreinte proximale des ischio-jambiers sur l’ischion latéral.
Figure 7. Cette rupture proximale chronique des ischio-jambiers a nécessité une reconstruction par allogreffe du tendon d’Achille.
Une fois la fixation sûre du tendon sur l’os obtenue, la plaie chirurgicale est fermée en couches. Une hémostase méticuleuse doit être réalisée pour éviter l’hématome postopératoire et la compression du nerf sciatique. Un pansement stérile est appliqué. Une orthèse de hanche ou de genou peut également être appliquée pour éviter une contrainte excessive sur la réparation.
Rééducation postopératoire
Les instructions postopératoires initiales incluent la prise en charge des orteils avec des béquilles et l’évitement des positions qui pourraient exercer une contrainte extrême sur la réparation. Ces positions sont la flexion de la hanche et l’extension du genou. Des orthèses de hanche restrictives d’amplitude de mouvement qui empêchent la flexion peuvent être utilisées jusqu’à 6 semaines après la chirurgie. Si une tension est présente sur le site de réparation, l’extension du genou peut également être limitée à 30 ° à 45 ° avec une genouillère articulée. L’activité active des ischio-jambiers est interdite. La progression de la prise de poids et le rétablissement progressif du mouvement de la hanche et du genou commencent 6 semaines après l’opération et peuvent progresser au cours des 6 semaines suivantes. Les exercices légers concentriques des ischio-jambiers commencent à 6 semaines, en conjonction avec la stabilisation du noyau et de la hanche. Le renforcement concentrique et excentrique actif peut commencer à 3 mois, avec un jogging léger, des sprints légers courts et une pliométrie à chaîne fermée. Retour aux exercices spécifiques au sport et aux sports de compétition peuvent commencer entre 6 mois et 12 mois.
Conclusions
La réparation chirurgicale de la rupture proximale des ischio-jambiers améliore de manière fiable la douleur et la fonction avec une excellente satisfaction du patient. Une étude récente de notre établissement a examiné 15 patients consécutifs (âge moyen 45 ans) qui ont subi une réparation au suivi moyen de 3 ans. Les 11 patients qui ont participé à des activités sportives avant la blessure ont pu revenir, mais 45% ont signalé une diminution du niveau d’activité actuel. La force isocinétique était de 78% par rapport au côté controlatéral. Plusieurs mesures des résultats ont montré des améliorations significatives. Cet article décrit une technique chirurgicale sûre et reproductible utilisée pour traiter avec succès cette blessure.
- Arnason A, Sigurdsson S, Gudmundsson A, et al. Facteurs de risque de blessures au football. Je suis sportif Med. 2004; 32:5S-16S.
- Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, et al. Résultats cliniques et d’imagerie par résonance magnétique après la réparation chirurgicale de ruptures proximales complètes des ischio-jambiers: Le tendon guérit-il? Je suis sportif Med. 2012.
- Cohen S, Bradley J. Rupture proximale aiguë des ischio-jambiers. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15:350-355.
- Engebretsen A, Myklebust G, Holme I, BahrR. Facteurs de risque intrinsèques pour les blessures aux ischio-jambiers chez les joueurs de football masculins. Je suis sportif Med. 2010;38(6):1147-1153.
- Harris JD, Griesser MJ, Best TM, Ellis TJ. Traitement des ruptures proximales des ischio-jambiers – Une revue systématique. Int J Sports Med. 2011;32(7):490-495.
- Orava S, Kujala UM. Rupture de l’origine ischiatique des muscles ischio-jambiers. Je suis sportif Med. 1995;23(6):702-705.
- Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. Avulsions proximales complètes des ischio-jambiers: Une série de 41 patients traités en opération. Je suis sportif Med. 2008;36(6):1110-1115.
- Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D’Havé T, et al. La flexibilité musculaire comme facteur de risque de développer des blessures musculaires chez les joueurs de football professionnels masculins: Une étude prospective. Je suis sportif Med. 2003;31:41-46.
- Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J. Avulsion de l’origine proximale des ischio-jambiers. J Articulation Osseuse Surg Am. 2008;90(11):2365-2374.
Pour plus d’informations :
- Charles A. Bush-Joseph, MD; Joshua D. Harris, MD; et Shane J. Nho, MD, MS, peut être atteint à Midwest Orthopaedics à Rush, Rush University Medical Center, 1611 West Harrison Street, Chicago, IL 60612. courriel : [email protected] .
- Informations: Bush-Joseph est un consultant non rémunéré pour La Fonderie. Harris n’a aucune information financière pertinente. Nho est consultant pour Stryker, Pivot Medical et Ossur, et reçoit un soutien à la recherche de Stryker, Pivot Medical et Allosource. Le soutien à la recherche institutionnelle pour l’étude a été fourni par Smith &Neveu, Arthrex, Ossur et DePuy Mitek.
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