Diagnostic, prise en charge et considérations dentaires pour le patient diabétique

Le corps humain possède une incroyable capacité à maintenir un environnement interne stable et constant. Grâce à son système endocrinien complexe et bien régulé, le corps dépend des hormones et des voies de signalisation chimiques pour répondre aux stress externes, tels que les changements de température, de pH et de glycémie. En médecine moderne, cet état d’équilibre est appelé « homéostasie. »

Le diabète sucré (DM) désigne un groupe de troubles métaboliques dans lesquels la capacité de l’organisme à produire ou à répondre à l’insuline est altérée.1 Il en résulte un métabolisme anormal des glucides qui conduit éventuellement à une glycémie élevée. Par conséquent, le DM représente une situation dans laquelle l’homéostasie du corps est perturbée.

Au Canada, la prévalence du SM augmente. En 2015, on estime que 3,4 millions de Canadiens (9,3 % de la population) vivaient avec le SM.2 La prévalence du SM est la plus élevée dans la population âgée. Avec les progrès récents de la médecine et de la technologie et la croissance de la population gériatrique du Canada (c.-à-d. parce que ce groupe d’âge a maintenant une durée de vie plus longue), la prévalence du SM devrait encore augmenter. D’ici 2022, 2 millions de cas supplémentaires de SM sont attendus.3

Classification et étiologie du diabète sucré

La plupart des cas de SM peuvent être classés comme type 1 (T1DM) ou type 2 (T2DM). Le prédiabète fait référence à une affection dans laquelle la glycémie est élevée, mais pas suffisamment élevée pour justifier un diagnostic de T2DM. Les personnes atteintes de prédiabète ont un risque accru de développer un DM à l’avenir.4 Pour prendre en charge adéquatement les patients atteints de SM, un clinicien doit être en mesure de comprendre et de différencier les DT1 et les DT2.

Diabète sucré de type 1

Environ 5 à 10% de tous les cas de DM sont des DM T1, anciennement appelés DM insulino-dépendants.5 La condition est caractérisée par une hyperglycémie secondaire à une destruction auto-immune à médiation cellulaire des cellules bêta productrices d’insuline du pancréas.5 L’étiologie de la destruction des cellules bêta pancréatiques est inconnue, mais on pense qu’elle résulte d’une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux mal définis. Le processus auto-immun peut commencer dès l’enfance et, bien que la plupart des cas soient présents chez les enfants ou les jeunes adultes, la maladie peut se manifester à tout âge.6 Cliniquement, les patients peuvent présenter une polyurie, une polydipsie ou une polyphagie et, dans de nombreux cas, la DT1 entraîne une carence absolue en insuline et une acidocétose subséquente.5 Malgré une faim accrue, une perte de poids est attendue chez un patient T1DM.6 Cela peut être attribué à un mécanisme cellulaire d’absorption du glucose compromis, caractéristique des personnes dont la fonction insulinique est altérée.

Diabète sucré de type 2

Cette classe de DM, qui représente 90 à 95% de tous les cas, est caractérisée par une hyperglycémie chronique résultant d’un défaut variable de sécrétion d’insuline, d’action ou des deux.7 Le risque de développer le T2DM est augmenté par l’obésité, l’âge croissant et le manque d’activité physique.7 De nouvelles recherches ont suggéré que la susceptibilité génétique joue un rôle dans le risque, bien que les mécanismes de l’héritabilité ne soient que partiellement compris.8 Patients atteints de T2DM ont une diminution globale de l’espérance de vie qui est secondaire à un risque accru de maladie cardiovasculaire, d’accident vasculaire cérébral, de neuropathie périphérique et d’insuffisance rénale.7,9

Physiopathologie et complications

L’insuline est une hormone peptidique qui joue un rôle important dans la régulation de la glycémie. Il est sécrété rapidement dans le sang en réponse aux changements de la glycémie.10 Lorsque la glycémie augmente (p. ex., après un repas), l’hormone favorise l’absorption cellulaire du glucose et le stockage du glucose dans le foie sous forme de glycogène. Chez les patients diabétiques, les cellules insulino-dépendantes sont incapables d’utiliser la glycémie disponible comme source d’énergie. Pour compenser, le corps se tourne vers ses triglycérides stockés comme source de carburant alternative et une acidocétose peut en résulter.11 Ceci explique l’odeur fruitée de certains patients diabétiques qui est notée dans le cabinet dentaire.

Au fur et à mesure de l’hyperglycémie, le corps tentera de se débarrasser de l’excès de glycémie en l’excrétant dans les urines. Cela explique pourquoi la polyurie est un signe classique de DM. Une perte de liquide accrue due à une miction excessive entraîne une déshydratation; par conséquent, la polydipsie est un autre signe classique.12 Parce que les cellules insulino-dépendantes affamées de glucose des patients diabétiques sont privées de carburant adéquat, la polyphagie est également ressentie.

Le DM est également associé à une incidence accrue de complications microvasculaires et macrovasculaires. Certaines séquelles possibles à long terme comprennent la neuropathie, la néphropathie et les maladies rénales chroniques et la rétinopathie avec perte possible de la vision.13 Il existe également un lien étroit entre les maladies cardiovasculaires et le SM. L’obésité, l’hypertension, la dyslipidémie et l’athérosclérose sont fréquentes chez les patients diabétiques et augmentent leur risque d’événements cardiaques.14 Personnes atteintes de SM présentent également une sensibilité accrue à l’infection et des processus de cicatrisation retardés.15

Diagnostic

Plusieurs outils de diagnostic sont à la disposition des cliniciens pour évaluer le contrôle de la glycémie de leur patient (tableau 1). Le test de glycémie à jeun (FPG) mesure le taux de glycémie après une période d’apport calorique nul pendant au moins 8 h. Un taux de FPG d’environ 5,6 mmol/L ou moins est considéré comme normal.16 Le test d’hémoglobine A1C (HbA1c) fournit des informations sur la glycémie moyenne des 3 derniers mois. Ce test, qui est rapporté en pourcentage, est utilisé par les cliniciens pour évaluer le contrôle et la gestion du SM. Chez un patient sain et non diabétique, un taux d’HbA1c de 5,7% ou moins est considéré comme normal.17

La prise en charge du diabète

Au cœur de chaque plan de prise en charge ou de traitement de la SM est une tentative de rétablir la glycémie aussi proche que possible de la normale. Notamment, si la glycémie peut être gérée et contrôlée de manière adéquate, la progression vers les complications peut être retardée, voire évitée.18 Dans de nombreux cas, la prise en charge du SM devient assez complexe avec des plans de traitement intensifs; par conséquent, l’observance du patient est un facteur important pour prédire le succès. Une éducation approfondie du patient, le respect des médicaments, l’adhésion aux changements de style de vie (c.-à-d., alimentation, exercice) et la surveillance de la glycémie à domicile sont tous essentiels pour obtenir un contrôle glycémique adéquat. Le dentiste devrait être au courant des plans de traitement de ses patients et devrait renforcer l’importance de la conformité.

De nombreux essais contrôlés randomisés ont démontré des effets métaboliques bénéfiques des recommandations nutritionnelles pour les patients diabétiques.18 études ont également montré que l’exercice physique a entraîné des avantages, tels qu’une diminution de la résistance à l’insuline et une augmentation de l’absorption du glucose.18 De plus, l’administration d’insuline exogène semble être le traitement le plus évident du DT1. Pour tenter de remplacer la résistance à l’insuline, les médecins peuvent également incorporer de l’insuline exogène dans les plans de traitement de certains patients atteints de DT2.19 Préparations d’insuline couramment utilisées et leurs propriétés sont résumées dans le tableau 2.20

Les principales classes de médicaments hypoglycémiques oraux comprennent les biguanides, les sulfonylurées, les méglitinides, la thiazolidinedione, inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4, inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose et inhibiteurs de l’α-glucosidase.21 Ces agents pharmacologiques sont les plus couramment utilisés pour traiter le T2DM et, par divers mécanismes d’action, visent à abaisser la glycémie.11 Les classes courantes de ces médicaments sont résumées dans le tableau 3.21

Complications et manifestations orales

Les effets de la DM sur la cavité buccale ont été largement étudiés. Des complications, telles que la maladie parodontale, le dysfonctionnement des glandes salivaires, l’halitose, la sensation de brûlure de la bouche et le dysfonctionnement du goût, ont été associées au DM dans la littérature scientifique.22 Les personnes atteintes de SM sont également plus sujettes aux infections fongiques et bactériennes, aux lésions des tissus mous buccaux, aux processus de cicatrisation des plaies buccales compromis, aux caries dentaires et à la perte de dents.22 Notamment, le degré de contrôle glycémique d’un patient semble être un facteur important pour prédire la gravité et la probabilité de complications orales.23 Par conséquent, il est important que les dentistes jouent un rôle actif dans l’éducation des patients au sujet du contrôle du SM et de l’impact potentiel d’un manque de contrôle sur leur bien-être buccal. Le tableau 423 met en évidence l’influence du contrôle glycémique sur les manifestations orales du T2DM.

Numerous studies have identified a link between DM and maladie parodontale. Bien que les mécanismes ne soient pas entièrement compris, on pense que la destruction accrue des tissus parodontaux chez les patients diabétiques résulte d’une fonction leucocytaire polymorphonucléaire réduite qui est secondaire à la formation de produits finaux de glycation avancés et à des modifications du métabolisme du collagène.22 La recherche a montré une relation bidirectionnelle entre le DM et la parodontite. Bien qu’une prise en charge efficace du DM puisse réduire la sensibilité à la parodontite, les preuves suggèrent que la thérapie parodontale peut également améliorer le contrôle glycémique.22

La dysfonction des glandes salivaires est une autre manifestation orale largement rapportée du SM.24 Bien que le mécanisme de l’hyposalivation soit inconnu, certains ont émis l’hypothèse qu’il est lié à la polydipsie et à la polyurie.11 La xérostomie chez un patient diabétique peut entraîner une halitose, des troubles du goût, des troubles parodontaux exacerbés, des caries dentaires et une perte de dents.24 Par conséquent, il est important que les dentistes anticipent et prennent en charge la xérostomie chez un patient diabétique.

Plusieurs auteurs ont rapporté que les patients diabétiques sont sensibles aux infections fongiques et bactériennes.22 De plus, les personnes atteintes de diabète sont sujettes à des infections bactériennes plus graves et à leur récurrence. Cela peut être attribué à des mécanismes de défense de l’hôte altérés associés à un mauvais contrôle glycémique. De plus, la régénération orale des tissus mous et les processus de guérison osseuse sont compromis chez un patient diabétique. On pense que cela résulte d’une vascularisation retardée, d’une diminution du flux sanguin, d’une diminution de la production de facteurs de croissance, d’une immunité innée affaiblie et d’un stress psychologique.22 Par conséquent, les dentistes doivent anticiper, prévenir et traiter rapidement les infections chez leurs patients diabétiques. En particulier lors d’interventions invasives, les dentistes doivent prendre des précautions supplémentaires pour éviter la nécessité de processus de cicatrisation profonds.

Considérations relatives à la prise en charge dentaire

Avant de commencer le traitement d’un patient diabétique, les dentistes doivent tenir compte des considérations importantes relatives à la prise en charge dentaire (voir Encadré 1). Ce faisant, les dentistes peuvent aider à minimiser le risque d’urgence diabétique peropératoire et à réduire la probabilité d’une complication orale de la maladie.

La prise en charge efficace d’un patient diabétique commence par la prise en charge complète des antécédents médicaux par le dentiste et la révision des systèmes. Les dentistes doivent recueillir des informations sur la glycémie récente du patient, les pratiques de surveillance à domicile, la fréquence des tests d’HbA1c et leurs lectures et la fréquence des épisodes hypo ou hyperglycémiques. En outre, le dentiste doit examiner le plan de gestion du SM actuel, y compris les doses et les heures d’administration de tous les médicaments, ainsi que toute modification du mode de vie, comme l’exercice ou les changements nutritionnels. Il est à noter qu’une variété de médicaments pris pour des raisons autres que le DM peuvent interagir avec les agents hypoglycémiants oraux et en potentialiser l’effet.11 Par conséquent, les dentistes doivent être attentifs à la liste complète des médicaments de leurs patients.

Le cortisol est une hormone endogène qui augmente la glycémie. Étant donné que les niveaux de cortisol sont généralement plus élevés le matin et pendant les périodes de stress (par exemple, une intervention dentaire), il est conseillé aux patients diabétiques de prendre des rendez-vous le matin.11 En prenant cette précaution, le dentiste réduit le risque d’épisode hypoglycémique. Pour les patients recevant une insulinothérapie exogène, la prise de rendez-vous doit éviter le moment du pic d’activité insulinique lorsque le risque d’hypoglycémie est le plus élevé. Si ces patients nécessitent une intervention chirurgicale ou des interventions invasives, le dentiste doit consulter son médecin concernant un éventuel ajustement des doses d’insuline.

Au début de chaque rendez-vous, le dentiste doit s’assurer que le patient diabétique a mangé et pris ses médicaments comme d’habitude. Sinon, le patient peut être à risque d’un épisode hypoglycémique. Dans certains cas, le dentiste peut avoir besoin de mesurer et d’enregistrer le taux de glucose sanguin avant de commencer le traitement. La nécessité d’une surveillance de la glycémie en cabinet dépend du risque du patient, des antécédents médicaux, des médicaments et de la procédure à suivre. Si la glycémie est faible, le patient doit consommer une source de glucides par voie orale avant le début du traitement. Si la glycémie est élevée, le traitement doit être reporté et le dentiste doit référer le patient à son médecin pour réévaluer le contrôle glycémique. Les lecteurs de glycémie électroniques sont relativement peu coûteux et assez précis.11 Les valeurs cibles de glycémie chez les patients diabétiques sont résumées dans le tableau 5.25

La complication peropératoire la plus courante de la SM est un épisode hypoglycémique.11 Le risque est le plus élevé pendant le pic d’activité insulinique, lorsque le patient ne mange pas avant un rendez-vous ou lorsque les médicaments hypoglycémiants oraux et / ou les niveaux d’insuline dépassent les besoins de l’organisme. Les premiers signes et symptômes de l’hypoglycémie comprennent la faim, la fatigue, la transpiration, les nausées, les tremblements, l’irritabilité et la tachycardie.26 Si un épisode hypoglycémique est suspecté, le dentiste doit arrêter immédiatement le traitement dentaire et administrer 15 g de glucides par voie orale via un bonbon, un jus ou un comprimé de glucose.27 études ont montré que 15 g de glucose provoqueraient une augmentation de la glycémie d’environ 2,1 mmol / L en 20 min.28 Après un traitement d’urgence, le dentiste doit surveiller la glycémie du patient afin de déterminer si des doses répétées de glucides sont nécessaires. Si le patient est inconscient ou ne peut pas avaler, le dentiste doit consulter un médecin. Dans ces cas, le patient doit recevoir 20 à 50 mL de solution de dextrose à 50% par voie intraveineuse ou 1 mg de glucagon par injection intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée.27 La prise en charge d’urgence d’un épisode hypoglycémique est résumée dans le tableau 6.27

En raison de l’apparition prolongée des symptômes, il est peu probable que l’acidocétose diabétique et l’état hyperglycémique hyperosmolaire se présentent comme des urgences aiguës au cabinet dentaire.11,30 Comme les patients hyperglycémiques peuvent présenter une faim, des nausées, des vomissements, une faiblesse ou des douleurs abdominales, les dentistes peuvent avoir du mal à faire la différence entre un épisode hypo et un épisode hyperglycémique.30 Étant donné qu’une petite quantité de sucre ajouté ne causera aucun dommage significatif chez un patient déjà hyperglycémique, le dentiste doit supposer une urgence hypoglycémique et administrer immédiatement une source orale de glucides.11 Une véritable urgence hyperglycémique nécessite une intervention médicale et l’administration d’insuline.

Après le traitement, le dentiste doit se rappeler que les patients diabétiques sont sujets aux infections et à une cicatrisation retardée. Cela est particulièrement vrai pour un patient diabétique dont l’état n’est pas contrôlé. Par conséquent, en fonction de la procédure dentaire, une certaine considération devrait être accordée à la couverture antibiotique. Si le traitement entraîne une interruption du régime alimentaire normal, le dentiste doit consulter le médecin du patient au sujet d’un ajustement potentiel des doses d’insuline et de médicaments antidiabétiques. Notamment, les salicylates sont connus pour potentialiser l’effet des hypoglycémiants oraux en augmentant la sécrétion et la sensibilité à l’insuline.30 Pour éviter une hypoglycémie involontaire, les composés contenant de l’aspirine ne doivent pas être utilisés par les patients atteints de DM.

Conclusion

Selon des estimations récentes, 318 millions de personnes vivent avec le SM dans le monde.2 Au Canada, la population estimée est de 3 à 4 millions d’habitants.2 Il ne fait aucun doute que tout dentiste travaillant au Canada rencontrera de nombreux patients atteints de SM tout au long de sa carrière. Compte tenu des nombreuses manifestations buccales possibles du DM et du risque d’urgence diabétique peropératoire, il est important que les dentistes reconnaissent et apprécient l’impact du trouble sur les soins dentaires. Avec une compréhension approfondie de la SM et de ses considérations de gestion dentaire, l’équipe de soins dentaires peut travailler ensemble efficacement pour fournir d’excellents soins de santé bucco-dentaire aux patients diabétiques.

LES AUTEURS